老年血脂异常特点与干预策略

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,老年人血脂异常的特点与干预策略,1,全球人口老龄化进展迅猛,0,5,10,15,20,1950,1970,1960,1980,1990,2000,2010,2020,2030,2040,2050,年份,60,岁以上人口数（亿）,World Population Prospects: The 2006 Revision,2,随年龄增长老年人,CVD,发病率增加,AHA.,Heart Disease and Stroke Statistics2005 Update,.,27,000,000,3,老年人 与,CHD,发病和预后,老年人,CHD,危险因素多，发病率高；,老年人,CHD,预后不佳，心血管事件和死亡率高；,针对老年人心血管危险因素的干预受益更大, RRR, ARR, NNT,4,调脂治疗,是心血管疾病一级,/,二级预防的主要措施,生活方式干预：包括戒烟、改变饮食、体育锻炼、体重控制、减少酒精摄入,1,、,Prevention of Cardiovascular Disease. Guidelines for assessment and management of cardiovascular risk. WHO 2007.,2,、,Smith SC Jr, et al. Circulation. 2006;113(19):2363-72.,生活方式,干预,抗高血压,治疗,调脂治疗,抗血小板,药物,调脂治疗,CVD,一级预防,1,CVD,二级预防,2,5,老年人脂代谢异常的特点,6,Plasma LDL-C ( mg/dl ),年龄阶段,0,50,100,150,200,250,新生儿,青春期,50Y,Men,Women,70Y,70Y,不同年龄阶段的血脂水平,7,生理特点使老年人易患血脂异常,内源性脂质转运过程随年龄变化 ：,LDL,受体活性降低、数量下降，,LDL-C,代谢率降低,；,脂解作用增强，游离脂肪酸增加，过多的,VLDL-C,导致,LDL-C,合成增加；,脂蛋白脂酶活性降低，外源性脂质水平随年龄增高，,TG,清除速率减慢，,TG,升高；,8,卵磷脂胆固醇酰基转移酶活性降低，胆固醇逆向转运发生变化，,HDL-C,下降,；,老年人经常存在的胰岛素抵抗,表现为高胰岛素血症,糖耐量降低,高甘油三酯血症,低,HDL-C,和小而密,LDL,增多,。,老年人容易出现,混合性血脂异常,生理特点使老年人易患血脂异常,9,老年人心血管系统生理性老化常与病理性老化并存，增加并发症的风险。增龄本身就是冠心病的独立危险因素，随着老龄人群的增加，冠心病对人类的威胁将持续增加,老年人血脂异常引起冠心病的危险度高于一般成人,权重更大,血脂异常是老年人冠心病进展和再发冠脉事件强独立预测因子。,老年人与冠心病发病和预后,-,血脂异常,10,老年人调脂治疗受益的循证证据,11,LDL-C,每降低,1mmol/L,，老年组与非老年组主要血管事件降幅相当,Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaborators* Lancet,2005; 366: 126778,主要血管事件降低幅度,(%),主要血管事件：主要冠脉事件、冠脉重建、卒中,12,PROSPER,：,第一个专门针对老年患者的他汀研究,他汀治疗使,老年人,主要终点事件显著降低,入选患者：,n=5804,，,70-82,岁,普伐他汀,40mg VS,安慰剂，随访年,主要终点：冠脉死亡、非致死性心梗、致死或非致死性卒中的复合终点,Shepherd J, et al. Lancet. 2002;360:1623-30,20,15,10,5,0,安慰剂,普伐他汀,40mg,0,1,2,3,4,随访时间（年）,主要终点事件发生率,(%),13,老年他汀类药物二级预防荟萃分析,9,个临床试验（,4S,，,CARE,，,LIPID,，,HPS,，,PLAC I,，,REGRESS,，,FLARE,，,LIPS,，,PROSPER,）,19,569,例冠心病患者，,65 - 82,岁,他汀治疗组全因死亡率,15.6%,，安慰剂组,18.7%,；使相对危险降低,22%,他汀使冠心病的死亡降低,30%,，非致命心肌梗死减少,26%,，血运重建减少,30%,，卒中减少,25%,每治疗,28,人挽救,1,人生命,(95% CI 15-56),，,NNT,J. Am. Coll. Cardiol.,2008;51;37-45,14,稳定性冠心病调脂治疗,二级预防临床试验，老年亚组荟瘁分析,他汀类药物,全因死亡率降低,13%-34%,冠心病死亡率降低,18%-45%,主要冠脉事件减少,24%-34%,脑血管事件减少,12%-30%,15,急性冠脉综合征：,80,岁以上,的高龄老年,ACS 745,例，,平均随访年,他,汀类治疗，证实疗效和安全性良好，明显降低病死率。,Ye P, et al,.,J Pharm Pharm Sci. 2006; 9(3):365,Xiao TH, et al. Circulation. 2010; 122(Suppl):240,1997 1998 1999 2000 2001 2002 2005 2006 2007 2008 2009,LDL-C,达标率,病死率,高龄老年,ACS,的降脂治疗,16,老年人,CV,多重危险显著,，整体,CV,危险显著,成年人；,同等,CV,危险因素或,CVD,，老年人发病和死亡危险显著,；,同样干预条件下，获得同样的相对危险,（,RRR,），老年人由于发病和死亡率高，故临床收益更为显著，,ARR,，,NNT,下降；,老年人心血管病危险大，调脂受益更显著,10,20,30,40,50,死亡率,%,16 %,8 %,32 %,16 %,RRR 50 %,成年人,老年人,ARR 8%,，,NNT 12,；,ARR 16%,，,NNT 5,；,17,老年人如何合理使用降脂药,18,改善生活质量,预防心脑血管事件,降低死亡率，延长寿命,老年人降脂治疗目标,19,各类指南对老年血脂异常的建议,调脂治疗防治冠心病的临床益处不受年龄的影响，,对于老年心血管危险人群同样应积极调脂治疗,由于老年人罹患心血管病的绝对危险度高于一般人群，其调脂治疗的,收益可能更好,2007,中国血脂异常防治指南：,中华心血管病杂志,2007;35(5):390-433,20,在预防心血管疾病中推荐的作为治疗目标的血脂参数,推荐,推荐等级,证据级别,LDL-C,被推荐作为治疗的目标,I,A,TC,应考虑作为治疗目标，若不能进行其他分析,IIa,A,TG,在伴高,TG,的血脂异常治疗中应被分析,IIa,B,非,-HDL-C,在合并高脂血症、糖尿病、代谢综合征或,CKD,的治疗中应考虑作为次要目标,IIa,B,Apo B,应考虑作为次要治疗目标,IIa,B,HDL-C,不推荐作为治疗目标,III,C,apo B/apo AI,比值和非,-HDL-C/HDL-C,比值不推荐作为治疗目标,III,C,Zeljko Reiner, et al. European Heart Journal .2011;32:17691818,21,推荐的,LDL-C,治疗目标,推荐,推荐等级,证据级别,在心血管,极高危,（确诊的心血管疾病、,2,型糖尿病、,1,型糖尿病伴靶器官损害、中重度,CKD,或,SCORE,水平,10%,）患者中，,LDL-C,目标值,1.8mmol/L,（,70mg/dL,）和,/,或当目标水平不能达到时，,LDL-C,降幅,50%,I,A,在心血管,高危,（单个危险因素明显提高，,SCORE,水平,510%,）患者中，应考虑,LDL-C,目标值,2.5mmol/L,（,15%,）患者中，应考虑,LDL-C,目标值,3.0mmol/L,（,115mg/dL,）,IIa,C,Zeljko Reiner, et al. European Heart Journal .2011;32:17691818,22,推荐的治疗高胆固醇血症的药物,推荐,推荐等级,证据级别,处方,他汀,并增加剂量至最高推荐剂量或最高可耐受剂量，以达到目标水平,I,A,在不耐受他汀的情况下，可考虑使用,胆酸螯合剂或烟酸类,IIa,B,在不耐受他汀的情况下，可考虑使用,胆固醇吸收抑制剂单药或与胆酸螯合剂或烟酸类联合治疗,IIb,C,如果不能达到目标水平，可考虑使用他汀与胆固醇吸收抑制剂或胆酸螯合剂或烟酸类联合治疗,IIb,C,Zeljko Reiner, et al. European Heart Journal .2011;32:17691818,23,推荐的治疗高甘油三酯血症的药物,推荐,推荐等级,证据级别,在特殊的高危患者中，降低,HTG,采用下列药物：,推荐： 贝特类,I,B,应考虑：烟酸类,IIa,B,烟酸,+laropiprant,IIa,C,n-3,脂肪酸,IIa,B,他汀,+,烟酸类,d,IIa,A,他汀,+,贝特类,d,IIa,C,可考虑：与,n-3,脂肪酸联合,e,IIb,B,d,增加降脂治疗的证据是与单药治疗相比；,e,采用联合治疗预防心血管疾病的证据总体存在局限性,Zeljko Reiner, et al. European Heart Journal .2011;32:17691818,24,老年血脂异常患者的治疗推荐,推荐,推荐等级,证据级别,他汀治疗推荐用以确诊,CVD,的老年患者，与年轻的患者相似,I,B,因为老年人常存在合并症且药代动力学有变化，因此推荐降脂药物从低剂量开始，然后谨慎提高剂量以达到与年轻人相同的血脂目标,I,C,他汀治疗可考虑用于无,CVD,的老年患者，尤其是在除了年龄外还存在至少,1,个其他心血管危险因素的患者,IIb,B,Zeljko Reiner, et al. European Heart Journal .2011;32:17691818,25,Ko DT, et al.,JAMA,. 2004;291:1864-1870.,心血管危险与年龄的关系及他汀的应用,年龄越大，,CVD,危险越高，他汀受益越大，但实际使用却越低,Probability of Statin Prescription,0,0.05,0.10,0.15,0.20,0.25,0.30,0.35,0.40,0.45,Baseline Risk,0.10,0.20,0.30,0.40,0.50,0.60,0.70,0.80,0.90,1.00,0,Age,Younger,Median,Older,0,0.05,0.10,0.15,0.20,0.25,0.30,0.35,0.40,0.45,Age, y,65,70,75,80,85,90,95,Baseline Risk,Low,Median,High,Retrospective cohort study；,396077,pts，,66 ys ；3 ys,FW；,终点：他汀使用,结果：,19.1%,接受他汀的二级预防,结论：他汀的处方随基础,CV,危险和未来死亡风险增加而显著下降（医生源性）,26,老年患者中，医生未处方他汀是导致实践和指南间差距的重要原因,两项横断面药物流行病学调查,法国,CHD,患者，其中,35-69,岁者,1148,名，,70,岁者,1489,名,Maxime Cournot et al. International Journal of Cardiology 111 (2006) 12 18,医生未处方他汀,49%,27,老年人群：心血管风险高,vs,治疗相对保守,治疗相对保守,面临更大风险,危险因素增多,各种血管事件风险增大,很多研究将老龄人群排除在外,常患多种疾病、服用多种药物,有不同程度的肝肾功能减退,易于发生药物相互作用和不良反应,28,患者数,药物治疗数,0,100,200,300,400,500,600,700,安慰剂,(n=2913),普伐他汀,(n=2891),1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,16,0,平均伴随药物治疗数,PROSPER Study Group. Lancet. 2002; 360:1623-30.,PROSPER,研究中合并药物数,多种药物合用临床常见且不可避免,29,正在应用药物数,发生相互作用比例,(%),0,25,50,75,100,2,4,8,18%,50%,90%,Williams et al.,Ir,J Med Sci,. 1999.,Weideman et al.,Hosp Pharm.,1998;33:835-840.,联合用药产生药物间相互作用的机率,30,高龄，体型瘦小、虚弱,多系统疾病，如慢性肾功能不全,合用多种药物,围手术期,剂量过大,容易发生降脂药物不良反应的情况,中国成人血脂异常防治指南,2007,31,老年人降脂治疗的原则,个体化,生理年龄比年代年龄更重要,生活质量更重要,伴随疾病状态,联合用药影响疗效,32,老年人血脂异常的治疗建议,根据心脑血管疾病的危险分层及个体特点选择调脂药物,鼓励具有多种心脑血管疾病危险因素的老年人使用他汀类药物,对急性冠脉综合征等极高危患者应尽快进行强化降脂治疗，尽快使血脂达标,33,高龄老年人降脂药物的应用,认真评估患者联合用药、伴随疾病情况,充分考虑降脂治疗的利弊，积极、稳妥、合理地选择药物,监测不良反应,年龄不应成为高龄老年降脂治疗的限制,34,老年人调脂治疗,原则：积极谨慎,注重：,风险获益（,efficacy,risk,）,获益费用（,benefit,cost,）,最大的效益,-,风险比,35,总结,血脂异常是老年人冠心病的主要致病因素;,他汀对老年心血管疾病一、二级预防疗效显著；,中年人群中控制心血管病危险性的策略应运用到老年患者。,老年血脂异常的治疗应强调个体化，关注安全和 获益的平衡,36,