系统性红斑狼疮治疗决策

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,系统性红斑狼疮治疗决策,治疗,前准备,首先必须明确下列问题，然后确定治疗方案：,1.,病人,是否满足系统性红斑狼疮,(SLE),诊断,标准,?,a .,如果不满足，病人活检标本满足盘状狼疮或亚急性皮肤狼疮吗,?,如果不满足，能否临床拟诊为,SLE?,b.,如果满足，是否排除了相关的疾病,(,如混合结缔组织病、硬皮病、皮肌炎,)?,2.,如果病人为,SLE,，则,重要器官是否有病变,?,如果无，则病人是否为,“轻型,SLE”?,3.,病人最符合何种亚型,?,是否有疾病的特殊表现,(,如抗磷脂综合征、,干燥综合征、癫痫、并发纤维肌瘤,)?,4.,判断疾病的,炎症活动程度,。,SLE,治疗三原则,SLE,目前还没有根治的办法，但恰当的治疗可以使大多数病人达到病情的完全缓解。,1.,强调,早期诊断,和,早期治疗,，因为组织脏器中,的活动性损害，经过治疗往往可以逆转，而慢,性病理损害则不可逆。,是一种高度异质性的疾病，临床医生应,根据病情的轻重程度，实行,个体化治疗,方案。,3.,掌握好,风险与效益之比,。既要明白药物给病,人带来的生机，又要清楚药物的毒副反应。,亚临床型,SLE,的治疗,仅有血清学检查异常，无,SLE,临床表现，尿常规无异常，或肾活检为,I,或,II,型改变者，不用激素等免疫抑制剂，应密切追踪病情发展。,轻型,SLE,的治疗,一些轻型的,SLE,，虽有狼疮活动，但症状轻微，仅表现光过敏、皮疹、关节炎或轻度胸膜炎，而无明显内脏损害者。可用：,1,非甾体类抗炎药控制关节炎；,2,羟氯喹,200mg,，每日,1-2,次控制皮疹和减轻光敏感；必要时可加用反应停（小剂量开始）,3,可加用小剂量激素；,4,必要时在权衡利弊后才考虑使用硫唑嘌呤、甲氨喋呤或环磷酰胺等免疫抑制剂。,轻型,SLE,可因过敏、感染、妊娠生育、环境变化等因素而加重，甚至进入狼疮危象。,重型,SLE,的治疗,已累及内脏的,SLE,需要积极治疗，分两个阶段,:,诱导缓解和巩固治疗。,诱导缓解,：目的在于迅速控制病情，阻止或逆转内脏损害，力求疾病完全缓解（包括血清学、症状和受损器官的功能恢复）,注意过分免疫抑制的并发症，尤其是感染、性腺抑制等。,多数病人的诱导缓解期需要超过半年至,1,年才能达到缓解，不可急于求成。,重型,SLE,的治疗,糖皮质激素,治疗,SLE,的基础药物，主要起抗炎作用，能缓解急性期症状，但不能阻止或逆转内脏（尤其肾脏）病变的慢性和持续性进展。由于病情和病人对激素的敏感性有差异，临床用药一定要根据实际情况而确定。,一般地，泼尼松剂量,1mg/kg,，每日,1,次，病情稳定后,2,周或疗程,8,周内，开始以每,1-2,周减,10%,的速度缓慢减量，减至每日泼尼松后，减药速度可按病情适当调慢，病情稳定后尽可能过度到隔日,1,次给药，如果病情允许，维持治疗的泼尼松剂量尽量每日小于,10 mg,。,重型,SLE,的治疗,环磷酰胺,是目前治疗重症,SLE,最有效的药物之一，它能有效地诱导疾病缓解，阻止和逆转病变的发展，改善远期预后。,由于各人对环磷酰胺的敏感性存在个体差异，年龄、病情、病程和体质使其对药物的耐受性有所差别，所以治疗时应根据病人的具体情况，掌握好剂量和冲击间隔期。,重型,SLE,的治疗,标准的环磷酰胺冲击疗法是：,0.5 -1.0g /m2,体表面积，加入生理盐水中静脉滴注，每月,1,次。多数病人,6,12,个月可以缓解病情而进入巩固治疗阶段。,也有学者主张每,2,周冲击治疗,1,次，虽然可提高疗效，但治疗风险也相应增高，主要针对病情危重者，并在专科医生的密切监视下方可采用。,重型,SLE,的治疗,白细胞计数对指导治疗有重要意义，治疗中注意避免白细胞过低，一般要求白细胞计数低谷时不小于,3.010,9,/L,。,环磷酰胺冲击治疗对白细胞影响有一定规律，一次大剂量环磷酰胺进入体内，第,3,天左右白细胞开始下降，,7,14,天至低谷，,21,天左右恢复正常。,因此，对于间隔期少于,3,周者，应更密切注意血象监测。,重型,SLE,的治疗,除白细胞减少和诱发感染外，环磷酰胺冲击治疗的副作用主要包括：,性腺抑制（尤其是女性的卵巢功能衰竭）、胃肠道反应、脱发、肝功能损害。,少见远期致癌作用（主要是淋巴瘤等血液系统肿瘤）：,Baltus,等长期随访发现，当,CTX,总剂量超过,30g,时，,CTX,治疗病人恶性肿瘤的发生率对照组高,10%,，而总剂量,10g,以内者，则几乎是安全的，总剂量超过,100g,时，发生恶性肿瘤的机会更大。,出血性膀胱炎、膀胱纤维化和膀胱癌在长期口服环磷酰胺治疗者常见，而间歇环磷酰胺冲击治疗罕见。,重型,SLE,的治疗,硫唑嘌呤,疗效不及环磷酰胺冲击疗法，尤其在控制肾脏和神经系统病变效果较差，而对浆膜炎、血液系统损害、皮疹等较好。还可起到激素递减剂的作用。,每日口服,50,150mg,。,副作用包括：骨髓抑制、胃肠道反应、肝功能损害等。少数对硫唑嘌呤过敏者用药,4,周左右可出现严重脱发和造血危象，严重粒细胞和血小板缺乏症，血象多在,2-3,周内恢复正常。以后如果再用，即使减少剂量，也还会出现同样的反应，值得临床注意。,重型,SLE,的治疗,甲氨蝶呤,疗效不及环磷酰胺冲击疗法，但长期用药耐受性较佳。主要用于关节炎、肌炎、浆膜炎、皮肤损害为主的,SLE,。,剂量,10-15mg,，每周,1,次。,主要副作用有胃肠道反应、口腔粘膜糜烂、肝功能损害、骨髓抑制，偶见甲氨蝶呤肺炎。,重型,SLE,的治疗,其它免疫抑制剂,MMF,（骁悉）：没有性腺抑制,环孢素,A,：显著的降尿蛋白作用，单独应用,时容易复发,来氟米特：,重型,SLE,的治疗,巩固治疗,目的在于用最少的药物防止疾病复发，尽可能使病人维持在无病状态，此期间每三个月复查一次是必要的。,激素以尽量少的剂量隔日一次，部分病人泼尼松,5,10mg,，隔日一次维持一段时间后可试停药。还有些病人可能需要隔日口服泼尼松,15,20mg,和每日口服硫唑嘌呤,50,100mg,才能维持。重症和顽固的,SLE,在缓解后还常需要用环磷酰胺冲击治疗每,3,个月或,6,个月一次维持数年。,SLE,必须强调长期随访，这是治疗,SLE,成功的关键,狼疮危象的治疗,狼疮危象,是指,SLE,出现严重的系统损害，危及生命，如急进性狼疮性肾炎、严重中枢神经系统损害、溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、严重心脏损害、严重狼疮性肺炎、严重狼疮性肝炎、严重的血管炎等。,此时的治疗目的在于,挽救生命、保护受累脏器、防止后遗症,。,在病人度过狼疮危象后的治疗，可按照重型,SLE,的治疗，继续诱导缓解和继之的维持巩固治疗。,狼疮危象的治疗,甲基泼尼松龙冲击疗法,剂量,1g,，加入,5%,葡萄糖,250ml,，缓慢静脉滴注,1,2,小时，每日,1,次，连续,3,天为一个疗程。,疗程间隔期,5,天以上，间隔期和冲击后需每日口服泼尼松,1mg/kg,，或静脉注射等效剂量的甲基泼尼松龙。,甲基泼尼松龙冲击疗法对狼疮危象常具有立杆见影的效果，疗程多少和间隔期长短应视病情而定，避免过分用药。,狼疮危象的治疗,甲基泼尼松龙冲击疗法,常见副作用包括：脸红、,失眠、头痛、乏力、血压升高、短暂的血糖升高；,严重副作用包括：感染、上消化道大出血、水钠,潴留、诱发高血压危象、诱发癫痫大发作、精神症状、,心律失常，有因注射速度过快导致突然死亡的报道，,所以甲基泼尼松龙冲击治疗应强调缓慢静脉滴注,60,分,钟以上；用药前需注意水,-,电解质和酸碱平衡。,甲基泼尼松龙冲击疗法,只能解决急性期的症状,，,疗效不能持久，,必须与环磷酰胺冲击疗法配合使用,，,否则病情容易反复。,狼疮危象的治疗,静脉输注大剂量人体免疫球蛋白,(IVIG),可以明显提高狼疮危象治疗的成功率。,大剂量免疫球蛋白，一方面对,SLE,本身具有免疫,治疗作用，另一方面具有非特异性的抗感染作用。,标准的静脉输注大剂量免疫球蛋白疗法是：每,日剂量体重，静脉滴注，连续,3-5,天为,1,个,疗程。,特殊脏器受累的治疗,（,神经精神性狼疮,）,神经精神性狼疮,见于,10,80,的,SLE,病人，过上认为是中枢神经系统严重的不可逆的损害，一旦明确诊断，应立即给予大剂量激素冲击治疗，但目前认为此举并非必需。,神经系统最常见的表现癫痫、脑血管病变、头痛和周围神经病。,特殊脏器受累的治疗,（,神经精神性狼疮,）,神经精神性狼疮的治疗方案亦讲究个体化。,关键要鉴别出病变是,免疫性,还,是非免疫性,的,脑部血管病变,通常可分为两大类：,脑血管意外：包括栓塞和出血,弥漫性损伤者，首选激素和免疫抑制剂冲,击治疗,特殊脏器受累的治疗,（,神经精神性狼疮,）,癫痫,如无其他系统狼疮活动的表现，抗癫痫药可能是最合适的选择。大发作常用苯妥英钠和巴比妥酸盐治疗。,如果考虑与急性炎症反应有关的新发癫痫或者伴有狼疮活动者，应给激素和免疫抑制剂冲击治疗。,注意排除药物、外伤、感染等其他原因引起癫痫的可能性。,特殊脏器受累的治疗,（,神经精神性狼疮,）,头痛,偏头痛和紧张性头痛较常见， 一般对,NSAlDs,或对乙酰氨基酚有效，也可使三环类抗抑郁药，如阿米替林,5,100mg,d,。,除非有其他中枢神经系统狼疮的表现者，否则头痛通常不用特殊处理。,特殊脏器受累的治疗,（,神经精神性狼疮,）,横贯性脊髓炎,常在狼疮活动时发生，主要表现为突发的下肢无力和,(,或,),感觉缺失，直肠和膀胱括约肌障碍。其病理基础是脊髓血管炎。,必须尽快积极治疗，通常需联用甲基泼尼松龙和,CTX,冲击治疗，必要时血浆置换。存活病人完全康复的很少。,特殊脏器受累的治疗,（,神经精神性狼疮,）,狼疮性精神紊乱,主要包括精神病、认知缺陷和痴呆。对疑,为,SLE,性精神紊乱的病人要注意排除所有其他,可能的原因，如感染、电解质紊乱、肾衰竭、,药物、肿瘤、动脉栓塞和原发精神病。,治疗：除积极行免疫治疗外，还应与精神,科医生密切合作，共同治疗。,特殊脏器受累的治疗（,APS,）,继发性抗磷脂抗体综合征,SLE,病人常可继发抗磷脂抗体综合征,(APS),其特征是动静脉血栓、习惯性流产、血小板减少，以及血清中存在抗磷脂抗体,(aPL),。,高水平的,IgG,型抗心磷脂抗体更提示血栓发生的危险性。,特殊脏器受累的治疗（,APS,）,治疗原则：在治疗,SLE,的基础上，进行,对症处理，防止血栓和流产再发生。,抗凝治疗主要应用于,aPL,阳性伴有血栓形成的病人，或,aPL,阳性又有反复流产史的孕妇。对无症状的,aPL,阳性病人不宜进行抗凝治疗。如有狼疮的病情活动，则根据病情加用激素或免疫抑制剂。,特殊脏器受累的治疗（,APS,）,常用,的抗凝药物,：,1.,肝素和低分子量肝素；,2.,华法令：通过抑制维生素,K,依赖的凝血因子的合成。一般要服,12,24 h,后才起作用，从小剂量开始，初期给子，维持剂量因人而异，一般小于,10mg,d,，平均,46mg,d,。华法林因过量可致出血，因此需监测凝血酶原时间,(PT),。,3.,抗血小板药：阿司匹林（,50-300mg/d,），双嘧达膜、,培达等,4.,羟氯喹：减少,aPL,生成，抗血小板聚集。,特殊脏器受累的治疗（,APS,）,血栓形成,治疗,急性期,急性期血栓可行取栓术，静脉血栓在,72 h,内手术，动脉血栓在,8-12 h,内手术。尿激酶、链激酶等药物溶栓效果不好。,慢性期,以口服抗凝为主，以降低血栓的复发率，但要注意出血机会也增加。必要时加用羟氯喹。,特殊脏器受累的治疗（,APS,）,妊娠期治疗,1.,既往无流产史，或妊娠前,10,周发生的流产，通常以小剂量阿司匹林,(75mg,d),治疗。,2.,既往有妊娠,10,周后流产病史，在妊娠后，皮下注射低分子肝素，直至分娩前停用，必要时合用小剂量阿司匹林。,3.,如果肝素和阿司匹林治疗不能预防流产，下次妊娠期应该试用丙种球蛋白,(kgd),，每月用,5 d,。必要时使用泼尼松,(20-30mg/d),和小剂量阿司匹林。,4.,既往有血栓史，在妊娠前就开始用肝素或低分子肝素抗凝治疗,。,5.,产后治疗：由于产后的前,3,个月发生血栓的风险很大，故产后应该继续抗凝治疗,612,周。,特殊脏器受累的治疗（,APS,）,血小板减少的治疗,1.,对血小板数大于,50X10,9,L,的轻度血小板减少而不合并血栓者，可以观察；,2.,对有血栓形成而血小板数低于,100X10,9,L,者要慎用抗凝治疗，血小板数低于,50X10,9,L,者禁止抗凝，应用泼尼松,1,2mg,(kgd),和,(,或,),大剂量静脉注射丙种球蛋白，待血小板上升后再行抗凝治疗。,3.,小剂量环孢素（,50mg bid,）对顽固性血小板减少有效。,特殊脏器受累的治疗（,APS,）,恶性,APS,（,1,）抗凝,（,2,）使用大剂量激素和免疫抑制治疗，,（,3,）必要时联合使用血浆置换和静脉注,射大量免疫球蛋白。,Thank you,谢谢大家！,结 语,