第一章胸痛课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,第一章胸痛课件,定义,胸痛,(chest pain),：原,发于胸部或由躯体其,他部位放射到胸部的疼痛。,特,点,原因多样,程度不一,不一定与疾病的部位和严重程度相一致,常表现为疼痛范围弥散,性质不确切,发生机制,非胸部内脏疾病也引起胸部放射痛(radiating,pain)或牵涉痛,病因,胸痛,腹部脏,器疾病,胸壁疾病,胸腔脏,器疾病,其他,1、胸壁病变,包括皮肤及皮下组织、周,围神经、肌肉、骨关节病变,。,如：皮下蜂窝织炎、带状疱疹、胸腹壁血栓性,浅静脉炎(Mondor病)、肋间神经炎、肋骨骨折、,急性白血病、多发性骨髓瘤、强直性脊柱炎等。,强直性脊柱炎累及胸肋关节、胸锁关节、脊肋关,节时，可导致胸痛；,2、胸腔脏器疾病,心脏、大血管、肺、,胸膜、 气管及支气管、食管、胸腺、纵隔,疾病。,（1）心血管疾病：心绞痛、,急性冠脉综合征(acute,coronary syndrome，ACS)、,心肌炎、急性心包炎、,主,动,脉夹层、肺栓塞、肥厚,梗阻性心肌病、心血管神,经症等。,（2）呼吸系统疾病：自发性气胸、血胸、,血气胸、肺炎、急性气管-支气管炎、肺癌、,肺炎衣原体肺炎、胸膜炎、胸膜肿瘤等。,（3）纵隔疾病：,纵隔炎、纵隔气,肿、纵隔肿瘤、,反流性食管炎、,食管破裂、食管,癌等。,3,、腹部脏器疾病,主,要为上腹部脏器疾病。,如：膈下脓肿、细菌性肝脓肿、肝脓肿、肝癌、,肝淤血、胆囊炎、胆石症等可有右下胸疼痛，,常向右肩放射。急性胰腺炎、脾梗死时可伴左,下胸痛，常向左肩放射。,4,、其他,肩,关节及其周围组织疾病、脊神经,根受压、心理性过度通气等。,临床表现,（一）,发病年龄,（二）,胸痛部位,（三）,胸痛性质,（四）,持续时间,（五）,影响疼痛因素及伴随症状,1,发病年龄,自发性气胸、结核性胸膜,炎、心肌炎、心肌病、风,湿性心瓣膜病，,心绞痛、ACS与肺癌,2,胸痛部位,1,）,.胸壁：,疼痛部位局限，局部有压痛，位于表皮,的疼痛定位明确；炎症性疾病可伴有局部红、肿、,热表现；,2,）,. 呼吸系,统引起的胸痛：呼吸咳嗽、常伴有呼,吸困难。,3,）,. 心血管,疾病引起的胸痛：定位不是很确切、,不能一个手指指出具体部位。,4,）,. 纵隔,及食管疾病引起的胸痛位置较深，多,位于胸骨后，进食或吞咽时加重，与体位有关,如：,带状疱疹：成簇水疱沿一侧肋间神经分,布伴剧痛，疱疹不越过体表中线；,肝胆疾病与膈下脓肿：疼痛多在右下胸,部；,心绞痛和心肌梗死：疼痛多在心前区与,胸骨后或剑突下，疼痛常放射至左肩、左,臂内侧，达环指与小指，也可放射至左颈、,咽与面颊部,(,有时误认为,牙痛,),；,急性心包炎：胸骨后或心前区，也可放,射至颈、左肩、左臂与左肩胛骨，有时可,达上腹部；,主动脉夹层：胸背部，向下放射至下腹、,腰部与两侧腹股沟和下肢；,自发性气胸、胸膜炎和肺栓塞的胸痛多,位于患侧腋前线与腋中线附近，后两者如,累及肺底与膈胸膜中心部，则疼痛也可放,射至同侧肩部；,肺尖部肺癌,(,肺上沟癌、,Pancoast,癌,),以肩,部、腋下痛为主，向上肢内侧放射。,3,胸痛性质,刀割样或灼痛：如带状疱疹,烧灼样：如食管病变、Pancoast癌,绞窄性伴窒息感：如心绞痛、心肌梗塞,阵发性剌痛：如肋间神经痛,胸背部撕裂痛：如夹层动脉瘤,闷痛：如肺癌,胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或,胸廓活动时加剧，局部麻醉后痛即缓,解；食管疾病的胸痛常于吞咽食物时,发作或加剧,脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身,时加剧,过度换气综合征则用纸袋回吸呼气后,胸痛可缓解。,4持续时间,阵发性：平滑肌痉挛或缺血；,持续性：炎症、肿瘤、栓塞或梗死,5.,影响疼痛因素,主要为疼痛发生的诱因、加重与缓解的因素。,如：,心绞痛发作可在劳累或精神紧张时诱发，休息后含服,硝酸甘油或硝酸异山梨醇后于12分钟内缓解，而对心肌,梗死所致疼痛则无效。,食管疾病多在进食时发作或加剧，服用,抗酸剂和促动力药物可减轻或消失。,胸膜炎及心包炎的胸痛可因咳嗽或用力,呼吸而加剧。,伴随症状,咳嗽、咳痰和,(,或,),发热,-,气管、支气管和肺部,疾病；,呼吸困难,-,病变累及范,围较大，如 大叶性肺炎、,自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞等；,咯血,-,肺栓塞,、支气管肺癌；,面色苍白、大汗、血压下降或休克,-,心肌梗死、,夹层动脉瘤、主动脉,窦瘤破裂和大块肺栓塞等；,吞咽困难,-,食管疾病，,如反流性食管炎等。,诊断思路,病史、体格检查、辅助检查（,ECG,、胸,片、酶学等）,区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心,源性,判断危险度,胸痛患者诊断程序,胸痛,12,导联心电图,正常,继续观察复查心电图,无缺血性心脏指标或,有其他阳性发现,有缺血变化,按缺血性心,脏病处理,主动脉夹层、心,包炎、肺栓塞,肌肉神,经疾病,胸腔内其他,疾患,急腹症,胸痛的鉴别诊断思路,疼痛的部位,疼痛的性质,疼痛的时间及影响因素、缓解因素,疼痛的伴随症状,即往史,常见引起胸痛疾病,1,胸,壁病变,(1),皮肤及皮下组织急性炎症：,除疼痛外,，局部有,红、肿，热及压痛。,(2),带状疱疹：,为病毒感,染性疾病，常骤然起病。,早期类似肋间神经痛，随之在皮肤上出现红斑,丘疹水疱。疼痛程度不一，呈刀割样或灼痛。,病程约,2,4,周。,(3),肋间神经炎：,由感染、,外伤引起，疼痛沿一根,或数根肋间神经支配区分布，呈刺痛或灼痛，转,动身体、深呼吸、咳嗽等可使疼痛加剧。,(4),肋间神经肿瘤：,常由于转,移性肿瘤侵犯、压迫,肋间神经所致。呈持续性剧痛，有恶性肿瘤的相,应表现。,(5),流行性胸痛,(Bornholm,病,),：,由柯萨奇,B,组病毒,引起，通过胃肠道及飞沫传染，多发生于夏秋季。,突然发生胸部和腹部肌肉疼痛为本病突出表现。,疼痛性质多样，程度不一，可伴有发热、咳嗽、,头痛、气促等。从咽拭子标本或粪便中分离出病,毒可确诊。,(6),肋软骨炎：,又称,Tietze 病，病因不明。病,理特征为肋软骨单个或多个增粗、隆起。,当咳嗽、深呼吸、病侧上肢活动时疼痛加,剧。局部压痛但皮肤无红肿。多见于青壮,年。常在,3,4周内逐渐消失。,2,胸,腔脏器病变,(1),心,绞痛,多发生于胸骨后和心前区，可向肩、背及上肢,放射，多呈压榨、紧缩、窒息感，一般持续不超,过,10 分,钟。经休息，去除诱因或含服硝酸酯类药,物后可迅速缓解。,常有乏力、饱餐、寒冷、吸烟等诱因，亦可在,睡眠休息时发作。,发作时心电田可出现,ST 段改,变，尤其是病理性Q 波，胸痛消失后恢复正常,。,(2)急,性心肌梗死,为冠心病的严重,类型，由于冠状,动脉闭塞导致心,肌持续性缺血和,坏死。,胸痛的部,位、性质和诱因,与心绞痛相似。,急性心肌梗死时胸痛,特点：,胸痛多呈持续性，可达数小时甚至更长；,含服硝酸酯类药常无效；,多伴有大汗、发热和心动过速，梗死面积大者,可有血压下降；严重心律失常、心力衰竭，甚至,心源性休克；,心电图表现为梗死相关动脉对应导联,ST,段抬高,及病理性,Q,波，也可无,ST,段抬高和,Q,波；,在相关时间内血清酶和蛋白明显升高 。,(3)主动,脉夹层：,发病与高血压和动脉,粥样硬化有关。,常起病急骤，,突感胸,骨后或心前区撕裂性剧,痛或烧灼痛，,可向头颈、,上肢、腰、背、腹部放,射。可伴急性失血、休,克征象。,影像学有相应提示和证据,。,心电图无急性心肌梗死的特征性演变过程。,(4),急,性心包炎,：多位于心前区、背部及剑,突下的锐痛或闷痛，可闻及心包摩擦音，,如产生积液则疼痛消失而出现心包填塞,征，须及时行心包减压。,(5),心脏神经功能紊乱,：多见于,青壮年，女,性略多。易与心绞痛混淆其胸痛时间短,暂，部位不定，与运动，休息均无关，多,伴心悸、失眠、易激动及其他神经功能紊,乱表现。辅助检查须排除器质性心脏病。,(6),急性胸膜炎：,各种病因,所致的胸膜炎症,均可致胸痛。干性胸膜炎呈刺痛或撕裂,痛，多位于腋前线和腋中线，深呼吸则疼,痛加剧，可出现胸膜摩擦感,(,音,),。渗出性胸,膜炎时胸痛可减轻，代之以胸腔积液征。,（,7,）自,发性气胸：,由于肺大泡破,裂，肺结核、肺脓肿或癌性空洞穿破所致。,多见于体型瘦长的青壮年运动时出现。,大量气胸时压迫肺组,织可出现,突发性胸痛，,呈尖锐刺痛、撕裂痛，,伴呼吸困难、端坐呼,吸，脉快、大汗等，患,侧呼吸音明显减弱或消,失，,气管向健侧移位，,x,线检查可确诊。,(8)肺栓,塞：,由于体循环静脉或右心血栓脱落,堵塞肺动脉或其分支。,主要表现为,突发胸痛、呼吸困难、发绀,。,如,堵塞动脉主支则可发生严重呼吸衰竭、休克,甚至猝死。,D,二聚体定,量、,CTPA 和核素扫,描可协助诊断。,(8)肺栓,塞：,经典病例,2,(9),纵隔肿瘤：,发生于纵隔的良性和恶性肿瘤均可引起胸痛，,如压迫胸椎和肋骨则可呈持续性胸痛。,常伴呼吸困难、声嘶、咳嗽及上腔静脉阻塞综,合征等压迫症状。,x,线检查及,CT,扫描可确诊。,(10),食管疾患：,包括急性食管炎、,自发性食道破裂、,食,管周围炎、,食管癌等。胸痛位于胸骨后，,呈持续性隐痛或钻痛，常放射到其他部位。,吞咽时疼痛加剧，可伴吞咽困难。,其中胸痛若由,自发性食道破裂,引起须立即手,术,治疗。,自发性食道破裂：,多于腹内压骤然升高、食管壁承受的压力,突然增加时发生，于暴食、饮酒后发生者较,多见。,一旦确诊应立即手术。,临床特点：,常剧烈呕吐后突然出现胸背部、腹部撕裂样,疼痛，可放射至做季肋部、下胸部或左肩部，止,痛剂难以缓解，吞咽或呼吸时疼痛加重。,疼痛位置与破口有关，上段破裂,-,胸痛，中段,破裂,-,腹痛,，下段破裂,-腹痛和背痛。,常伴有呕血、气促、脉率增快、血压降低，,病情进展迅速，可因剧烈疼痛、失血多很快发,生休克。,X,光胸片,90% 均有一侧,或双侧液气胸或胸腔,积液；口服造影剂，可见造影剂经食管破口逸,入周围组织或胸膜腔内。,胸水抽取物中可见食物残渣，口服亚甲蓝可,引出蓝色胸水。,3,、腹,部脏器疾病,膈下脓肿、细菌性肝脓肿、肝癌、肝淤,血、胆石症等可有右下胸疼痛，常向右肩,放射。急性胰腺炎、脾梗死时可伴左下胸,痛，常向左肩放射。,常见的急诊高危胸痛,高危心源性疼痛：,急性冠脉综合征,（不稳,定性心绞痛、急性,ST,抬高心肌梗死 、,急性,非,ST,抬高心肌梗死）,高危非心源性疼痛：,主动脉夹层,、,肺栓塞,、,自发,性气胸,、食道破裂,根据是否为危及生命的危重症、急症或非急症,进行临床判断，确定胸痛可由何种疾病所致，是,否需要紧急处理，要考虑到表现有疼痛的严重疾,病。,如果患者出现生命指征不稳定，需立即给予,急诊处理，稳定病情，同时查找可能致病的直接,原因。鉴别诊断对指导进一步的针对性治疗有明,显作用。,急性胸痛患者,病情危重,的指征,凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼,吸困难及生命指征异常，不论其为何种病,因，均属危及状态，需立即给氧、心电监,护、即开放静脉,器官系统,心脏血管,胸肺,危重症诊断,急性心肌梗死,急性冠脉综合征,主动脉夹层,心脏压塞,肺栓塞,张力性气胸,急症诊断,不稳定心绞痛,冠状动脉痉挛,变异性心绞痛,心肌炎,气胸,纵隔炎,非急症诊断,心脏瓣膜病,主动脉瓣狭窄,二尖瓣脱垂,肥厚型心肌病,肺炎,胸膜炎,肿瘤,消化道系统,食道损伤,食道撕裂,胆囊炎,胰腺炎,食道痉挛,食道反流,消化性溃疡,胆囊炎,骨骼、肌肉、关节,神经系统,其他,肌肉劳损,肋骨骨折,关节炎,肿瘤,肋软骨炎,非特异性胸壁痛,脊神经根受压,胸廓出口综合征,带状疱疹,心理性过度通气,快速评估及急诊处理,1.,胸痛患者,(,除外有明确良性,原因者,),都应,尽快送到医院。,快速评估及急诊处理,2.,医生接诊后,立即行,心电图,、呼吸、血压、氧,饱和度监测，给予吸氧，并建立静脉通道。心电,图检查，如未发现异常表现，可以,1,2,小时后重,复，或监测异常表现的变化。,快速评估及急诊处理,3.,如果患者出现明显呼吸困难，表现为,张力性气胸的症状和体征，即给予胸腔穿,刺排气。,快速评估及急诊处理,4.,出现生命体征不稳定，应给予纠正。确定生,命体征平稳，应简要地询问发病情况，既往病,史，针对胸痛相关部位进行体格检查。,快速评估及急诊处理,5.,多数患者应做,X,线胸片或,CT,扫描进行,鉴别诊断，特别是肺栓塞、主动脉夹层、,张力性气胸、心脏压塞等可迅速致命性疾,病。,快速评估及急诊处理,6.,如怀疑为心脏原因所致，生命体征平稳，则,可使用硝酸甘油来缓解疼痛，首次,0.4mg,，舌下含,服，,3,5 分钟可重复。如果患者无凝血功能障碍,且无明确过敏,史，可给予阿司匹林,150,300mg,，,对阿司匹林过敏者可应用氯呲格雷（负荷剂量为,300mg),谢谢,