第十章分娩期并发症妇女护理

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第十章分娩期并发症妇女护理,第一节 胎膜早破,Premature rupture of membranes,(PROM),定义,临产前胎膜破裂称胎膜早破,足月胎膜破裂,：妊娠满37周,足月前胎膜破裂,：妊娠不满37周,发生率占分娩总数的2.7%,17%,第一节 胎膜早破,一、原因,生殖道病原性微生物上行性感染,羊膜腔内压力升高,胎儿先露部高浮,营养因素：Vc、铜等缺乏导致胎膜发育不良,宫颈内口松弛,创伤、妊娠后期性交,第一节 胎膜早破,二、临床表现,症状,：,突发较多液体自阴道流出，无腹痛，继而少量间断流出,体,征,：,腹压增加羊水即流出,肛诊：上推胎儿先露可见液体自阴道流,第一节 胎膜早破,三、处理原则,1、期待疗法,：,妊娠2835周，无感染，羊水深度3cm;,2、终止妊娠,：,阴道分娩：35周，胎肺成熟，宫颈成熟，可引产；,剖宫产：胎头高浮，胎位异常，宫颈不成熟，胎肺成熟，明显羊膜腔感染，胎儿宫内窘迫。,第一节 胎膜早破,四、护理,病史,身心状况,诊断检查,阴道窥器检查：,见液体自宫颈流出,阴道液酸碱度检查：,阴道液涂片检查：,羊齿状结晶、胎儿上皮,羊膜镜检查：,可直视胎儿先露部，看不到前羊膜囊,第一节 胎膜早破,1、护理评估,四、护理,有感染的危险：与胎膜破裂后下生殖道内病原体上行感染有关。,2、可能的护理诊断,3、预期目标,孕妇无感染发生。,第一节 胎膜早破,四、护理,严密观察胎儿情况,积极预防感染,预防脐带脱垂,健康教育,4、护理措施,第一节 胎膜早破,5、护理评价,第二节 产后出血,一、概述,产后出血(Postpartum hemorrhage),指胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml。,发生率：2%,3%，占我国产妇死亡原因的,首位,。,预后与,失血量,、,产妇体质,、,失血速度,有关。,胎儿娩出-胎盘娩出,胎盘娩出-产后2小时：80%,产后2小时-产后24小时,第二节 产后出血,希恩综合征(Sheehan syndrome),：,产后出血过多、休克时间过长引起脑垂体缺血坏死，继发严重的腺垂体功能减退。,第二节 产后出血,（一）原因,1、子宫收缩乏力：最常见（70%,80%）。,2、胎盘因素：,3、软产道损伤：,4、凝血功能障碍：,少见难以控制,。,5、子宫内翻,子宫内翻,第二节 产后出血,子宫收缩乏力,1、全身因素：,产妇精神过渡紧张、产程长、难产、体力衰竭,临产后过多使用镇静剂、麻醉剂；,产妇合并急慢性的全身性疾病。,2、局部因素：子宫过度膨胀 、子宫肌水肿、纤维发育不良 及子宫肌胎盘卒中,第二节 产后出血,胎盘因素,胎盘剥离不全；,胎盘剥离后滞留；,胎盘嵌顿；,胎盘粘连；,胎盘植入；,胎盘和胎膜残留。,第二节 产后出血,软产道损伤,急产；,子宫收缩过强；,产程进展过快；,胎儿过大；,保护会阴不当；,助产手术操作不当；,未做会阴侧切、切口过小等。,第二节 产后出血,凝血功能障碍,1、妊娠合并凝血功能障碍：再生障碍性贫血、重症肝炎等。,2、妊娠并发凝血功能障碍：重度妊高征、重型胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留过久等。,第二节 产后出血,（二）临床表现,1 阴道流血过多（,主要,）。,2 贫血、休克的表现。,3 尿频、肛门坠张感及排尿困难。,4 子宫软、轮廓不清，按摩后子宫变硬。,5 子宫底升高。,6 软产道可有裂伤。,第二节 产后出血,（三）处理原则,三大原则,1、针对病因迅速止血；,2、补充血容量、纠正休克；,3、防治感染。,注意：,分秒必争进行抢救,第二节 产后出血,二、护理,（二）护理评估,1、病史,是否有出血性疾病、重症肝炎、子宫肌瘤等；,多次人工流产及产后出血史；,妊娠合并症；,精神过渡紧张；,镇静剂、麻醉剂等,第二节 产后出血,2、身体、心理状况,评估产后出血量；,贫血、休克；,感染；,尿频或脏门坠胀感、排尿疼痛；,精神紧张。,第二节 产后出血,准确测量出血量,鉴别出血原因,隐性出血,宫缩乏力、胎盘因素、软产道损伤同时存在的情况,出血量的估计,容积法：量杯测定出血量,称重法：,分娩后敷料(湿重) 分娩前敷料(干重) 失血量（g）（ml,g/1.05）,(血液比重为1.05g=1ml),第二节 产后出血,3、诊断性检查,测生命体征及中心静脉压,：改变体位收缩压下降10mmHg,脉搏20次/分，提示血容量丢失20,25%；中心静脉压2cmH,2,O提示血容量不足。体温、呼吸、脉搏可反应有无感染,软产道检查、胎盘检查,：,实验室检查,：血RT、 BT、 CT、纤维蛋白原测定等,第二节 产后出血,（二）可能的护理诊断及合作性问题,1、潜在并发症：出血性休克。,2、有感染的危险：与失血后抵抗力降低及手术操作有关。,3、恐惧：与大出血威胁生命有关。,第二节 产后出血,（三）预期目标,1、产妇血容量24小时内恢复，血压、脉搏、尿量正常。,2、产后不现感染，T、WBC、 DC正常，恶露伤口无异常。,3、产妇主诉生理及心理上舒适增加。,第二节 产后出血,（四）护理措施,1、预防产后出血,（1）妊娠期,加强孕期保健，定期产前检查及时治疗高危妊娠，或早孕时终止妊娠。,高危妊娠提前住院。,第二节 产后出血,（,2）分娩期,第一产程：,密切观察产程；,保证基本需要；,必要时用镇静剂。,第二节 产后出血,第二产程,严格无菌；指导使用腹压；,适时会阴切开；应用缩宫素,胎头、肩娩出要慢；,第三产程,严禁过早牵拉脐带、按摩子宫,仔细检查胎盘、胎膜是否完整,软产道有无损伤,第二节 产后出血,产后期,产后观察：产后出血80%出现在2h内。,排空膀胱,早哺乳,有出血危险的保持静脉通道、做好输血、急救的准备,保暖,第二节 产后出血,2、止血,（1）子宫收缩乏力性出血,按摩子宫；,应用缩宫剂：催产素、麦角新碱、地诺前列酮；,填塞纱布：按摩及缩宫剂治疗无效、情况危急时使用；,结扎盆腔血管及子宫切除。,第二节 产后出血,（2）软产道损伤所致的出血,：,及时准切地修复是止血的有效措施。,血肿先切开，消除血肿再缝合。,第二节 产后出血,（3）胎盘因素所致的出血,（4）凝血功能障碍 ：针对病因护理,（5）,子宫内翻,内翻子宫复位示意图,第二节 产后出血,3、失血性休克的护理,补充血容量：必要时,开放多条静脉通道,环境安静、平卧、吸氧,注意意识状态、皮肤颜色、呼吸、血压、脉搏、尿量、宫缩、恶露、会阴伤口,做好会阴护理,遵嘱用抗帮生素防治感染。,饮食护理：营养丰富易消化饮食,第二节 产后出血,4、预防感染,做好会阴护理；,遵嘱用抗生素防治感染；,观察子宫收缩、恶露；,观察会阴伤口、做好会阴护理。,第二节 产后出血,5、心理护理及健康教育,关心照顾病人，增加安全感。,鼓励诉说内心感受。,出院指导：加强营养、注意活动、子宫复旧和恶露、明确产后检查的时间和意义，按时产后检查、计划生育指导、禁盆浴、性生活、晚期产后出血等。,第二节 产后出血,（五）效果评价,1、产妇没有出现出血性休克，血压、血红蛋白正常、全身状况改善。,2、产妇没有感染、体温、白细胞正常、恶露正常、伤口愈合好。,3、产妇疲劳感减轻，子宫复旧好，无压痛，生活能自理。,第二节 产后出血,第三节 子宫破裂病人的护理,（rupture of uterus）,一、疾病概要,子宫破裂,：,指子宫体部或子宫下段于妊娠期或分娩期发生裂伤，是产科最严重的并发症,威胁母儿生命。,国内报道子宫破裂的发生率为0.14%,0.55%。发生率作为判断一个地区产科质量的标准之一,分 类,时间：妊娠期破裂和分娩期破裂,部位：子宫体破裂和子宫下段破裂,程度：完全破裂和不完全破裂,原因：自然破裂和创伤性破裂,（一）原因,1.胎先露部下降受阻,2.子宫瘢痕,3.宫缩剂使用不当,4.手术创伤,（二）临床表现,子宫破裂可分为,先兆子宫破裂,和,子宫破裂,两个阶段。,症状与破裂的时间、部位、范围、内出血的量、胎儿及胎盘排出的情况以及子宫肌肉收缩的程度有关。,1、先兆子宫破裂,（1）症状,产妇烦躁不安、疼痛难忍,下腹部拒按,表情极其痛苦,呼吸急促,脉搏加快,排尿困难、血尿,胎儿宫内窘迫,（2）体征,胎心：先加快后减慢或听不清,病理性缩复环(pathologic retraction ring),2、子宫破裂,（1）症状,突感下腹部一阵,撕裂样的剧痛,，之后腹部疼痛缓解,子宫收缩停止。,面色苍白,出冷汗,脉搏细数,呼吸急促,血压下降等,休克征象,。,（2）体征,完全子宫破裂,：在腹壁可清楚扪及胎体,其旁有缩小的子宫；胎心消失；全腹压痛、反跳痛明显；阴道有鲜血流出,量可多可少。,不完全破裂,：破裂处明显压痛；胎心不规则；可形成阔韧带血肿,项目,重型胎盘早剥,先兆子宫破裂,诱因,常有妊高征史,梗阻性分娩及剖宫产史,腹痛,发病急、剧烈,强烈宫缩、阵发性腹痛,出血,隐性或阵发性出血,贫血与外出血不成比例,少量阴道流血,可有血尿,子宫,硬压痛大于孕周宫底渐高,下段压痛病理缩复环,胎儿,窘迫或死亡,多有窘迫,胎盘,母体面凝血块及压迹,无特殊变化,胎盘早剥和子宫破裂的鉴别,(三)处理原则,抑制子宫收缩,如乙醚全麻或肌注哌替啶,尽快行剖宫产术,迅速结束分娩,2、子宫破裂,抢救休克,尽快做好剖宫产术前准备,二、可能的护理诊断,1、疼痛:与强直性子宫收缩,病理性缩复环或子宫破裂血液剌激腹膜有关,2、组织灌注量改变:与子宫破裂后大量出血有关,3、预感性悲哀:与子宫破裂及胎儿死亡有关,三、护理措施,（一）预防子宫破裂,1、加强计划生育宣传，减少多产。,2、加强产前检查，及时诊断处理胎位异常，胎儿异常、产道异常。,3、对有剖宫产史或有子宫手术史的病人,应在预产期前2周住院待产。,4、对于催产素、前列腺素等子宫收缩剂的使用指征和方法应严格掌握,避免滥用。,5,、严密观察产程。,6、子宫疤痕、子宫畸形的产妇试产时间不宜过长。,7、避免损伤性过大的阴道助产及操作,(二)先兆子宫破裂阶段,1.密切观察产程进展及胎儿心率的变化。,2.出现宫缩过强下腹部压痛,或腹部出现病理性缩复环,应立即报告医师或停止催产素引产。,3.测量产妇的生命体征、抑制宫缩、吸氧,做好剖宫产的术前准备,输液、输血准备。,4.协助医师向家属交待病情,并获得家属签字同意手术,(三)子宫破裂阶段,1.迅速给予输液、输血,短时间内补足血容量。,2.补充电解质及碱性药物,纠正酸中毒。,3.保暖、面罩给氧做好术前准备,并于术中、术后应用大剂量抗生素以防感染。,4.严密观察并记录生命体征、出入量。,5.急查血红蛋白,评估失血量。,(四)提供心理支持,1.解释子宫破裂的治疗计划和对再次妊娠的影响。,2.对胎儿已死亡的产妇,帮助其度过悲伤阶段,3.提供舒适的环境,给予生活上的护理,鼓励进食,以更好地恢复体力。,4.提供产褥期的休养计划,帮助产妇尽快调整情绪,接受现实,以适应现实生活。,第四节 羊水栓塞,（,Amniotic fluid embolism,）,羊水栓塞,：分娩过程中羊水进入母血循环引起突发肺栓塞、休克、DIC及多脏器功能衰竭等一系列严重症状的综合征。,发病急、病情凶险。,足月妊娠死亡率70%,80%，早中期流产病情较轻。,羊水栓塞的核心问题是“过敏反应”，建议“妊娠过敏反应综合征”,第四节 羊水栓赛,一、病因,羊水进入正常宫颈内静脉：,宫缩过强、经产妇、急产、缩宫素加强宫缩时,羊水进入损伤之血管：,前置胎盘、子宫破裂、剖宫产术、胎盘边缘血窦破裂、胎盘早剥、羊水穿刺,第四节 羊水栓赛,二、病理生理,第四节 羊水栓赛,三、临床表现,急性休克期,肺动脉高压 寒战、咳嗽、紫 疳、低氧血症 左心衰竭 BP P,出血期,凝血障碍 DIC,肾功能衰竭期,多脏器功能衰竭,肾、肝、脑、心、肺,第四节 羊水栓赛,四、处理原则,纠正缺氧,气管插管、正压给氧,抗休克,多巴胺,抗过敏,地塞米松20mg-40mg,氢化考的松200-400mg,解痉,阿托品、罂粟碱、氨茶碱,抗高凝,肝素,纠正心衰、酸中毒、抗感染,产科处理,尽快结束分娩,第四节 羊水栓赛,五、护理,病史：评估各种诱因,身心状况,诊断检查,检查,X线床边摄片,心电图,实验室检查,1、护理评估,第四节 羊水栓赛,产妇胸闷、呼吸困难症状有所改善,产妇能维持体液平衡,2、护理诊断,气体交换受损：与肺血管阻力增加有关,组织关注量改变：与弥散性血管内凝血有关,3、预期目标,第四节 羊水栓赛,羊水栓塞的预防,羊水栓塞的处理,产程和生命体征的监测,提供心理支持,4、护理措施,5、结果评价,第四节 羊水栓赛,The End,谢谢您的聆听！,期待您的指正！,