心电图课件护理版

单击以编辑,母版标题样式,单击以编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,临床心电图教程,Clinical electrocardiographyteaching course,主讲人：王瑛,一、正常心电图,normal ECG,返回,正常心电图综合波、间期和段的图解,diagram of ECG complexes, intervals, and segments,正常心电图综合波、间期和段的图解,diagram of ECG complexes, intervals, and segments,1.,波：表示心房除极化，宽度不超过,0.11sec,；振幅在肢体导联不超过,0.25mV,，胸导联不超过,0.20mV,正常心电图综合波、间期和段的图解,diagram of ECG complexes, intervals, and segments,2. PR,段（,PR segment,）：反映心房的复极过程及房室结和房室束的电活动，该段长度,P,波时限。,正常心电图综合波、间期和段的图解,diagram of ECG complexes, intervals, and segments,3. P-R,间期（,P-R interval,）：,P,波与,P-R,段合计为,P-R,间期，正常为,0.12,0.20sec,P-R interval,正常心电图综合波、间期和段的图解,diagram of ECG complexes, intervals, and segments,4. QRS,波群（,QRS interval,）：表示心室的除极化，正常为,0.06,0.10sec,，最宽不超过,0.11sec,QRS,波群,正常人,V,1,、,V,2,导联多呈,rS,型，,RV,1,1.0mV,。,V,5,、,V,6,导联可呈,qR,、,qRs,、,Rs,或,R,型，,R,波不超过,2.5mV,。在,V,3,、,V,4,导联，,R,波和,S,波的振幅大体相似，,V,1,V,6,R,波逐渐增高，,S,波逐渐变小，,V,1,的,R/S1,。,aVR,导联的,QRS,主波向下，可呈,QS,、,rS,、,rSr,或,Qr,，,RaVR,0.5mV,。,aVL,与,aVF,的,QRS,波群可呈,qR,、,Rs,或,R,型，也可呈,rS,型。,RaVL,1.2mv,、,RaVF,2.0mV,。标准肢体导联的,QRS,波群在没有电轴偏移的情况下，其主波均为向上，,R1.5mV,。,正常心电图综合波、间期和段的图解,diagram of ECG complexes, intervals, and segments,5.,心室肌兴奋时间（,ventricular activation time, VAT,）心电活动从心内膜通过心室肌至心外膜所需时间，正常时在,V,1,V,2,0.03sec,，在,V,5,V,6,0.12sec;,2.,代偿间歇不完全；,3.,有早搏之,P,波之后可不出现,QRS,波，且与其前面的,T,波相融合而不易辨认，称为房早未下传。,X 2X,房性早搏,连发房性早搏,房性早搏二联律,房性早搏未下传,房早伴差异性传导,交界性早搏,junctional,premature beat,交界性早搏的激动发源于房室交界区，其激动下传心室时与窦性激动的下传途径相同或相近。,交界性早搏,junctional,premature beat,心电图特征,1. QRS,波与窦性者相同或略有变形；,2.,如交界区激动逆向上传至心房，可产生一个逆行的,P,波（,PII, III,aVF,倒置，,PaVR,直立）；,3. P,波可出现在,QRS,波之中，之后，也可在其前，,P-R0.12S,；,2.,常有继发性,ST,T,波改变；,3.,心室频率为,140,200,次,min,，基本匀齐；,4.,有时可见保持固有节律的窦性,P,波融合于,QRS,波的不同部位。,返回,阵发性室性心动过速,paroxysmal ventricular tachycardia, PVT,发作前,发作中,发作后,室性心动过速,左室特发性室速,右室特发性室速,扭转型室性心动过速,torsive,ventricular tachycardia,扭转型室性心动过速是较为严重的一种室性心律失常。发作时呈室性心动过速特征，只是增宽变形的,QRS,波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向。每约连续出现,3,10,个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。一般发作时间不长，常在十几秒内自行停止，但较易复发。临床上常表现为反复发作心源性晕厥或阿斯综合征。,返回,尖端扭转室速,（,6,）扑动与颤动,flutter and fibrillation,可出现于心房或心室。心肌的兴奋性增高，不应期缩短，其频率较阵发性心动过速更高，同时伴有一定的传导障碍，易于形成折返激动，是主要的发生原因。,返回,心房扑动,atrial,flutter,心电图特征,1.,无正常,P,波，代之连续的粗齿状,F,波。,F,波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则；,通常认为心房扑动是在心房形成环形激动的结果，大多呈短阵性。,心房扑动,atrial,flutter,心电图特征,2. F,波频率为,250,350,次,/min,，大多以,2:1,或,4:1,下传，故心室律规则；如房室传导比例不恒定，心室律也可不规则；,心房扑动,atrial,flutter,3. QRS,波的时限一般不增宽。此图可见每,6,个,F,波后出现一个,QRS,波；如,F,波的大小和间距存有差异，且频率,300,次,/min,，称不纯性心房扑动。,心房颤动,atrial,fibrillation,心房颤动是更为常见的房性心律失常,心电图特征,1.,各导联无正常,P,波，代之以大小不等形状各异的,f,波,(,纤颤波,),，尤以,V1,导联为最明显，心房,f,波的频率为,350,600,次,/min,；,2.,心室律绝对不规则，心室律快慢不一；,3. QRS,波一般不增宽；,心房颤动,atrial,fibrillation,心电图特征,4.,若是前一个,R,R,间距偏长，而与下一个,QRS,波相距较近之处，可出现一个增宽而变形的,QRS,波，形态酷似室性早搏，实为房颤伴室内差异传导。,许多心脏疾病如冠心病，风心病等均有可能发生，房颤与心房扩大和心房肌受损有关。但也有少数房颤患者可无明显器质性心脏病变，这类房颤多呈阵发性。,心室扑动,ventricular flutter,心电图特征,1.,无正常的,QRS,T,波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动；,2.,扑动波频率达,200,250,次,/min,心室扑动,ventricular flutter,目前多数人认为心室扑动是心室肌产生环形激动的结果。其发生一般具有两个条件：一是心肌明显受损，缺氧或代谢失常；二是异位激动落在易颤期。,由于心室扑动的心脏失去排血功能，因此常不能持久，不是很快恢复，便会转为室颤而死亡。,心室颤动,ventricular fibrillation,心室颤动常常是心脏停跳前的短暂征象，心脏完全失去排血功能，是最严重的心律失常。,心电图特征,1. QRS,T,波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波；,2.,频率达,200,500,次,/min,返回,2.,心脏传导异常所致的心律失常,arrhythmias involving abnormal cardiac conduction,（,1,）房室传导阻滞,A-V block,（,2,）束支传导阻滞与分束支传导阻滞,bundle branch block (BBB) and,fasciular,block,（,3,）预激综合征,Preexcitation,syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW syndrome,（,1,）房室传导阻滞,A-V block,窦房结的冲动在激动心房的同时，经房室交界区传入心室，引起心室激动。房室传导情况主要表现在,P,与,QRS,波的关系上。,度房室传导阻滞,first degree A-V block,心电图特征,P,R,间期延长为主要表现：成人,P,R0.21 sec,或前后两次检测结果比较，出现与心率相当的,P,R,间期延长超过,0.04sec,。（,P-R,间期随年龄心率而存在明显变化）,度房室传导阻滞,first degree A-V block,心电图特征,一度房室传导阻滞伴有束支传导阻滞，,QRS,波增宽畸形。,I,度房室传导阻滞,度房室传导阻滞,second degree A-V block,其心电图主要表现为部分,P,波后,QRS,波脱漏。,度房室传导阻滞分为,I,型和,II,型两种类型，,I,型较,II,型常见。,I,型多为功能性或损害局限房室结或房室束的近端，预后较好；,II,型多属器质性损害，病变大多位于房室束远端或束支部分，易发展为完全性房室传导阻滞，预后差。,度房室传导阻滞,second degree A-V block,心电图特征,I,型：莫氏,I,型房室传导阻滞，表现为,P,波规律地出现，,P,R,间期逐渐延长，直至一个,P,波后漏脱一个,QRS,波群，其后,P,R,间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始地出现，称为文氏现象。,度房室传导阻滞,second degree A-V block,心电图特征,II,型：莫氏,II,型房室传导阻滞，表现为,P,R,间期恒定（正常或延长），部分,P,波后无,QRS,波群。,II,度,I,型房室传导阻滞,（莫氏,I,型，文氏,4,：,3,）,II,度,II,型房室传导阻滞,（莫氏,II,型）,度房室传导阻滞,third degree A-V block,度房室传导阻滞又称完全性房室传导阻滞，当来自房室交界区以上的激动完全不能通过房室交界区组织而抵达心室时，在阻滞部位以下的潜在节律点就会发放冲动，激动心室，出现逸搏心律。,心房颤动时，如果心室律慢而绝对规律，也应诊断为心房颤动合并,度房室传导阻滞。,度房室传导阻滞,third degree A-V block,心电图特征,1. P,波与,QRS,波毫无相关性，各保持自身的节律；,2.,房率常高于室率。,交界性逸搏,度房室传导阻滞伴有交界性逸搏,度房室传导阻滞,third degree A-V block,度房室传导阻滞伴有室性逸搏,室性逸搏,返回,III,度房室传导阻滞,（,2,）束支传导阻滞与分束支传导阻滞,bundle branch block (BBB) and,fasciular,block,激动经房室结下传，沿房室束进入心室后，在室间隔上部分为右束支和左束支，分别支配右室和左室。左束支又分为左前分支、左后分支以及中隔支。,窦房结,房室结,右束支,左束支,左前分支,左后分支,返回,右束支传导阻滞,right bundle branch block, RBBB,右束支细而长，由单侧冠状动脉分支供,血，其不应期比左束支长，故传导阻滞多见。,左束支传导正常,左心室除极化正常,右束支传导阻滞,右心室除极化障碍,+110,-30,0,右束支传导阻滞,right bundle branch block, RBBB,心电图特征,1. QRS,波群时限增宽；,2. QRS,波的前半部接近正常，后半部在多数导联如,、,、,aVL,、,aVF,、,V,4,、,V,5,、,V,6,等表现为具有宽而有切迹的,S,波，其时限,0.04sec,；,3. V,1,导联的综合波呈,RSR,型的,m,形波，其,VAT,时限,0.06sec,；,aVR,导联则常呈,QR,型，其,R,波宽而有切迹；,4. V,1,、,V,2,导联,ST,段轻度压低，,T,波倒置；,5.,单纯右束支阻滞时，,QRS,电轴在,110,至,-30,范围内。,右束支传导阻滞,right bundle branch block, RBBB,aVF,aVL,aVR,V,1,V,2,V,3,V,4,V,5,V,6,右束支传导阻滞,right bundle branch block, RBBB,不完全性右束支传导阻滞和完全性右束支传导阻滞两者,QRS,波群的形态相似，但前者,QRS,波时限,0.12sec,。,QRS0.5mV,）,V,1,导联,R,明显增高（,1.5mV,）,左束支传导阻滞,left bundle branch block, LBBB,心电图特征,1. QRS,时限增宽；,2. ,、,V,5,、,V,6,导联,Q,波减少或消失，,S,波常消失，,V,5,、,V,6,导联的,VAT,时限,0.06,；,V,1,0.06sec;V,1,、,V,2,导联常呈,QS,形，或有一极小,R,波，主波（,R,或,S,波）增宽，其顶峰粗钝或有切迹，后支较前支为迟缓；,3.,心电轴有不同程度的左偏；,4. ST,T,波方向与,QRS,主波方向相反。,左束支传导阻滞,left bundle branch block, LBBB,左束支粗而短，由双侧冠状动脉分支供血，不易发生传导阻滞；如有发生，多为器质性病变所致。,左束支传导阻滞，左心室除极化障碍,右束支传导正常,-30,0,左束支传导阻滞,left bundle branch block, LBBB,V,4,V,5,V,6,V,1,V,2,V,3,左束支传导阻滞,left bundle branch block, LBBB,完全性左束支传导阻滞和不完全性左束支传导阻滞两者,QRS,波的形态相似，但前者,QRS,波时限,0.12sec,，后者,0.12sec,。,CLBBB,ILBBB,QRSRI;,3. QRS,波时限无明显增宽。,（,3,）预激综合征,Preexcitation,syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW syndrome,在正常的房室传导通路之外，激动通过旁路传导束提前到达，使部分（或全部）心室肌预先激动，形成预激综合征。,旁路传导束,bypass tract,返回,预激综合征,Preexcitation,syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW syndrome,心电图特征,1.,在,QRS,波之前出现“,”,（,delta,）波；,2. P,R,间期缩短,(90,o, ,J,心肌缺血,myocardial ischemia,上述,ST,T,波改变只是非特异性的心肌复极异常的共同表现 ， 亦可见于冠状动脉供血不足、心绞痛或慢性冠状动脉供血不足，心肌炎，心肌病或其它各种器质性心脏病等。也可见于电解质紊乱和药物的影响，应根据临床予以鉴别诊断。,心肌梗死,myocardial infarction,更进一步的缺血可导致心肌细胞的变性、坏死，并影响其一系列的修复过程。,坏死的心肌细胞不能复极，亦不能产生动作电流，因此其综合心电向量背离梗死区，其正向量减少或消失。,返回,心肌梗死,myocardial infarction,心肌缺血、损伤和梗死的演变过程,in process of myocardial ischemia, injury and infarction,心肌梗死的演变过程,in process of myocardial infarction,Q,波型心肌梗死,Q-wave infarction,非,Q,波型心肌梗死,non-Q-wave infarction,心肌梗死的定位,localization of myocardial infarction,心肌缺血、损伤和梗死的演变过程,in process of myocardial ischemia, injury and infarction,心肌损伤,心肌梗死,心肌梗死,近期,陈旧,急性,急性,心肌缺血,单击左图,请结合下列心电图观察演变过程,返回,心肌梗死的演变过程,in process of myocardial infarction,变化曲线,R,波,S,T,段,急性期,(,数开至数周,),近期,(,数月,),阵旧期,(,数年,),Q,波,T,波,早期,(,数分至数小时,),ECG,波形,返回,心肌梗死,myocardial infarction,在心肌缺血、损伤和梗死三种心电图改变中，缺血性,T,波改变常见，而损伤性,ST,改变少见，但只有出现典型的心肌坏死时方认为心肌梗死较为可靠的诊断依据。若上述三种改变同时存在，则诊断心肌梗死的可靠性就较大。,心肌梗死,myocardial infarction,心肌梗死除具有特征性图形改变外，其图形的演变亦具有一定特异性和规律性，因此必须结合临床表现和实验室检查结果，密切随访观察。,心肌梗死根据其临床表现和心电图改变可分为,Q,波型心肌梗死和非,Q,波型心肌梗死两类。,返回,Q,波型心肌梗死的图形演变过程,Qr,型,A.,梗死前,B.,梗死发生,（,min-h,）,QS,型,C.,梗死发生,D.,梗死发生,（,h-1day,） （,1week,）,返回,Q,波型心肌梗死,Q-wave infarction,急性广泛前壁心肌梗死,acute anterior wall infarction,急性后下壁心肌梗死,acute post-inferior wall infarction,急性下壁心肌梗死,acute inferior wall infarction,急性前壁心肌梗死,acute anterior wall infarction,急性广泛前壁心肌梗死,acute anterior wall infarction,V,1,V,2,V,4,V,6,V,1,V,6,均可见病理性,Q,波，以及,ST,段和,T,波的改变，提示有广泛前壁心肌梗死。,急性高侧壁、广泛前壁心肌梗死,急性后下壁心肌梗死,acute post-inferior wall infarction,A.,急性心肌梗死发生后,1h,aVF,V,1,V,2,V,3,V,5,返回,急性后下壁心肌梗死,acute post-inferior wall infarction,B.,心肌梗死发生后,24h,aVF,V,1,V,2,V,3,V,5,急性下壁心肌梗死,acute inferior wall infarction,A.,急性心肌梗死发生后,1h,aVF,V,1,V,2,V,3,V,5,返回,急性下壁心肌梗死,acute inferior wall infarction,B.,心肌梗死发生后,24h,aVF,V,1,V,2,V,3,V,5,急性前壁心肌梗死,acute anterior wall infarction,A.,急性心肌梗死发生后,1h,V,1,V,2,V,3,V,5,返回,急性前壁心肌梗死,acute anterior wall infarction,B.,心肌梗死发生后,24h,V,1,V,2,V,3,V,5,急性前壁心肌梗死,acute anterior wall infarction,C.,心肌梗死发生后,10d,V,1,V,2,V,3,V,5,返回,非,Q,波型心肌梗死的图形演变过程,正常 心肌梗死,V,4,V,4,V,4,心电图改变,ST,段压低,ST segment depression,出现深而对称的负向的,T,波,appearance of deep symmetrical negative T waves,R,波降低（和,T,波倒置）,reduction of R wave voltage ( and T wave inversion ),返回,非,Q,波型心肌梗死,non-Q-wave infarction,B.,心肌梗死发生后,1h,V,1,V,2,V,4,V,6,心电图定位,下壁,II III,avF,前间壁,V1-V3,前壁,V1-V4,右室,V3R-V5R,广泛前壁,V1-V6,后壁,V7-V9,五、电解质与心电图,electrolytes and the ECG,返回,高钾血症与低钾血症,hyperkalaemia,and,hypokalaemia,4.05.5mmol/L, 5.5mmol/L, 7.5mmol/L,高钾血症与低钾血症,hyperkalaemia,and,hypokalaemia,体液的钾浓度与心肌的应激性呈负相关。血钾浓度增高对心肌有抑制作用，心律缓慢，出现心律失常如室性早搏、房室传导阻滞、心室颤动以至心搏骤停于舒张期。血钾浓度过低亦可产生心律失常，早期出现心率增快，房性或室性早搏，以后出现多源性或室心动过速，严重者出现心室扑动、心室颤动，以至心搏骤停于收缩期。,高钾血症,hyperkalaemia,血钾,5.5mmol/L,时，,T,波高耸而尖，基底较窄。,V,5,V,6,V,3,V,4,V,1,V,2,aVR,aVL,aVF,高钾血症,hyperkalaemia,血钾,7.5,8.0mmol/L,时，,P,波消失，,QRS,波变形；血钾达,10mmol/L,时，,QRS,波增宽。,室性心动过速,ventricular tachycardia,高钾血症,hyperkalaemia,血钾进一步升高，,S,T,段与,T,波融合，,T,波增宽，与,QRS,波形正弦波。最后出现心室纤颤。,室性心动过速心室纤颤,ventricular tachycardia,ventricular fibrillation,低钾血症,hypokalaemia,血钾,3.0,mmol/L,时，可出现,ST,间期缩短。,V,1,V,2,V,3,V,4,V,5,V,6,低钙血症,hypocalcemia,血钙浓度,2.0,mmol/L,时，可出现,QT,间期延长。,V,1,V,2,V,3,V,4,V,5,V,6,高钾血症与低钙血症,hyperkalaemia,and,hypocalcemia,V,1,V,2,V,3,V,4,V,5,V,6,此病例血钾浓度,6,.0,mmol/L,，血钙浓度,1,.5,mmol/L,，出现,Q-T,间期延长和高耸的,T,波。此种心电图常见于慢性肾功能衰竭者。,返回,六、洋地黄与心电图,digitalis and the ECG,返回,洋地黄作用,digitalis effects,在,R,波直立的导联可见,T,波倒置，,ST,段斜行压低呈鱼钩状，,QT,间期缩短，,PR,段可延长至,0.25,sec,。,V,5,洋地黄中毒,digitalis intoxication,洋地黄中毒可引起各种心律失常，包括窦性心动过缓、室性早搏、窦房阻滞、房室传导阻滞以及室速和室颤。,返回,