第一章外科总论

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,外科学试题的几个特点,内容多，覆盖面广,外总、普外,、胸外、骨科、泌外,重临床，轻理论,大多数题目以病例形式出现,重点突出，兼顾非重点,同一知识点，常反复考,2,对策,内容多，覆盖面广,普外、胸外、骨科、泌外,少量需记忆，大量靠理解,重临床，轻理论,大多数题目以病例形式出现,解题时注意抓住要点，提高分析问题能力,重点突出，兼顾非重点,同一知识点，常反复考,重视真题，以点带面，反复练习,3,第一章,外 科 总 论,第一章 外科总论,一、无菌术,二、外科患者的体液失调,三、输血,四、休克,五、多器官功能障碍综合征,六、围手术期处理,七、外科感染,八、肿瘤,九、器官移植,5,一、无菌术,考纲要求,(,一,),灭菌法及消毒法的基本概念、常用方法及实施原则,(,二,),手术人员和患者手术区域的术前准备内容,(,三,),手术中的无菌操作原则,历年试题中考,1,题左右,6,(,一,),手术器械、物品、敷料的灭菌、消毒法,1,灭,菌,法,预先用一些,物理,方法如高温、紫外线、电离辐射和有些,化学,制品如甲醛、戊二醛、环氧乙烷等,消灭一切,与手术区或伤口接触的物品上附带的,活微生物,。,2,消,毒,法,消毒法是指用,化学,方法,消灭病原,微生物和其他,有害,物质而并非所有微生物，常用于手术器械，手术室空气及手术人员的手、臂和患者皮肤的消毒。,7,真题解析,（,2012-61A1,）,消,毒,的定义是指使用,A.,物理方法消灭物品上附着的微生物,B.,化学方法消灭物品上所有微生物,C.,物理和化学方法共同消灭物品上附着的微生物,D.,物理方法消灭物品上附着的病原微生物,E.,化学方法消灭物品上,病原,微生物和其他,有害,物质,8,常用方法,高压蒸汽灭菌,1.,当蒸汽压力达到时，温度可达,121126,。,2.,在此状态下维持,30,分钟,，即能杀灭包括具有顽强抵抗力的细菌芽胞在内的一切微生物。,3.,物品经高压灭菌后，可保持包内无菌,2,周,。,4.,注意事项：易燃和易爆物品如碘仿、苯类等禁用。,5.,适用对象：能耐高温的物品，如金属器械、玻璃、搪瓷、辅料、橡胶制品等。,药液浸泡法,：,用于锐利器械、内镜和腹腔镜等，不适于热力灭菌的器械。,煮沸法：,适用于金属器械、玻璃制品及橡胶类等。,火烧法：,适用于急需的特殊情况下，金属器械的消毒。,甲醛蒸汽熏蒸法：,适用于室内空气的灭菌，熏蒸,1,小时即可达到消毒的目的，但需,6-12,小时。,9,手术人员和患者手术区的术前准备,（一）手术人员的术前准备,手,：,具体消毒方法包括肥皂水刷手法、含碘消毒液及高效复合消毒液消毒法。,接台手术：,无菌手术，手套未破,不用重新洗手,污染手术，或者无菌手术，手套破,重新洗手,10,（二）,患者手术区准备,(1),涂擦药液时，,应从手术,区中心部向,四周,涂擦,。,如为感染伤口或肛门处手术，应从,外周向伤口或会阴,、肛门处,涂擦。,（洁净区,污染区）,(2),消毒范围应包括手术切口周围,15 cm,的区域。,11,（三）手术中的无菌操作原则,无菌观念：维护无菌区的清洁无菌,(1),无菌区：,包括双肩以下，腰带以上前胸部和手术台面以上的相应处，其余地区均视为污染区。,(2),不能在手术人员的背后传递器械。,(3),术中如手套被割破或操作中手术区被污染或手术者被有菌物污染，应当“更换”手套、手术巾或铺单，以维持无菌状态。,(4),术中手术人员更换位置应按无菌规则进行。,(5),手术切口完成后要加盖无菌单、关腹或缝合前要用消毒剂清洁皮肤、并清点器械敷料无误后才能关闭伤口。,(6),切开空腔脏器前，要用无菌敷料保护周围组织以减少污染,12,二、外科患者的体液失调,(,一,),体液代谢失调：,3,种缺水的特点、原因、临床表现和诊治原则及体内常见的,钾,、钙、镁、磷异常,(,二,),酸碱平衡失调：代谢性和呼吸性酸中毒与碱中毒的发生原因与治疗,每年,2,题左右。难点！,13,（一）概述,1.,人体的体液分布,体液,细胞内液,40%,（男,40%,，女,35%,）,细胞外液,20,%,组织间液,15%,血浆,5%,细胞内液：,K,+,Mg,2+, HPO,4,2-,和蛋白质,细胞外液：,Na,+,Cl,-,HCO3,-,14,2.,体液,和渗透压,调节,(1),血容量：肾上腺皮质分泌,醛固酮,(,排,K,保,Na,、水,),醛固酮,是最重要的,盐,皮质激素,血容量, ,血压, ,肾素, ,醛固酮, ,水、,Na,（肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统）,(2),渗透压：垂体后叶分泌,抗利尿激素,失水,渗透压, ,口渴,饮水增多,恢复渗透压,下丘脑压力感受器, ADH ,尿少,恢复渗透压,（下丘脑,-,神经垂体,-,抗利尿激素系统）,15,3.,酸碱平衡的维持,:,HCO3,-,/H,2,CO,3,H,2,O+,CO,2,H,2,CO,3,HCO,3,-,+,H,+,16,三种缺水,血钠浓度正常值：,135150mmol/L,等渗性缺水（急性、混合性缺水）,血钠浓度和渗透压无明显改变的细胞外液减少,低渗性缺水（慢性、继发性缺水）,血钠浓度低、渗透压低的细胞外液减少,高渗性缺水,（原发性,缺水,）,血钠浓度高、渗透压高的细胞外液减少,17,等渗性缺水,又称急性缺水、混合性缺水,外科最易发生,水、钠等比例丢失,细胞外液渗透压正常,18,病理生理,水和钠,成比例,丧失，血清钠仍在正常范围，,细胞外液,渗透压保持正常,。,最初,细胞内液,不,向细胞外间隙,转移,，量不发生变化。,若体液丧失持续久后，细胞内液也会外移 ，引起,细胞缺水,。,19,病因,消化液急性丢失,肠外瘘,大量呕吐,体液丧失在感染区或软组织区,腹腔感染,肠梗阻,烧伤,20,临床表现,脱水表现,舌、皮肤干燥等,尿少,不口渴,低血容量表现,丧失体重的,5%,休克表现,丧失体重的,6,7%,21,诊 断,病史,症状,实验室：,血液浓缩,尿比重增高,22,治疗,原发病治疗,补充等渗液,按丧失体重百分比补给用：,平衡盐,1.86%,乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液，其比为,1,：,2,1.25%,碳酸氢钠溶液和等渗盐水，其比为,1,：,2,。,23,2.低渗性缺水,又称慢性脱水或继发性脱水,失钠多于失水,细胞外液呈低渗透状态,24,低渗性缺水细胞内外液变化示意图,25,低渗性缺水主要是细胞外液减少，如果得不到及时纠正，水分向渗透压相对较高的细胞内转移，从而使得细胞外液进一步减少,血浆容量减少，血液浓缩，血浆胶体渗透压升高，使得组织间液进入血管内，组织间液减少更明显。,病因,钠丢失过多或补充过少者,消化液持续性丢失,大创面慢性渗液,应用排钠利尿剂而未补钠,等渗性脱水时补水过多,26,临床表现,一般无口渴,27,诊断,血清钠检测：,135mmol/L,尿液检测：,尿比重： ,尿钠、尿氯 ,红细胞计数、红细胞比容、血尿素氮等,28,治疗,积极处理原发病,分次补充含盐溶液或高渗盐水,随时检测、及时调整需,补钠量（,mmol),142mmol/L,血钠测得值,(mmol/L),体重（女性）,静脉输液的原则,：输注速度先快后慢，总输液量分次完成。,29,3.高渗性缺水,又称原发性脱水,失水多于失钠,细胞外液呈高渗透状态,30,高渗性缺水细胞内外液变化示意图,31,高渗性缺水，细胞外液渗透压增高，可使渗透压相对较低的细胞内液中的水分向细胞外转移。,病因,水摄入不足：食管癌患者吞咽困难，鼻饲大量的高浓度营养液等,水丢失过多：大量出汗、大面积深度烧伤暴露疗法等,32,临床表现,33,诊 断,血清钠浓度：150mmol/L,尿比重：,红细胞计数等,34,治疗原则,积极处理原发病,分次补充低渗盐水或等渗糖液,随时检测、及时调整,依据临床表现，估计失水量占体重的百分比：,丧失,1,体重，补液,400,500ml,依据血钠浓度：,补水量（,ml,）血钠测得值（,mmol/L)-,血钠正常值（,mmol/L),体重（,kg,）,4,日补液量,1/2,丢失量日生理需要量,35,等渗缺水（外科最常见）,低渗缺水,高渗缺水,病因,急性感染（腹腔内,/,腹膜后）,慢性,进水不足（长期禁食），排水过多（大量出汗）,病理生理,以血液浓缩为主,以组织间液减少为主,以细胞内液减少为主,临床表现,血容量不足表现：不渴,低钠，不渴,水不足,24%,（轻）,口渴,水不足,46%,（中）,口渴,+,尿少,、比重增高,水不足,6%,以上（重）,口渴,+,尿少、比重增高,+,谵妄、昏迷,血钠,正常范围波动：,135150mmol/L,。,轻度,135 mmol/L,中度,130 mmol/L,重度,120 mmol/L,150 mmol/L,治疗原则,补平衡盐溶液,高渗盐水，补钠,葡萄糖水、补水,36,二、钾代谢异常,体内钾98%存在于细胞内,细胞外液钾仅占2%,正常血清钾浓度为,37,低钾血症,血钾浓度低于,长期,进食不足,；,应用,利尿剂,肾小管性酸中毒,急性肾竭的多尿期,以及盐皮质激素,(,醛固酮,),过多等,使钾从肾排出过多,;,补液的病人长期接受不含钾盐的液体,或静脉营养液中,钾盐补充不足,;,呕吐、持续胃肠减压、肠瘘等,钾从,肾外途径丧失,;,钾向组织内转移,见于大量输注葡萄糖和胰岛素,或代谢性、呼吸性碱中毒时。 若存在持续性低血钾症,常表示体内明显缺钾。,38,临床表现,最早的临床表现是肌肉无力,先是四肢软弱无力,以后可延及躯干和呼吸肌,一旦呼吸肌受累,可致呼吸困难或窒息。还可以有软瘫、腱反射减退或消失,病人有厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等,肠麻痹,表现。,心脏受累主要表现为传导阻滞和节律异常。,典型的心电图,改变为早期出现,T,波降低、变平或倒置,随后出现,ST,段降低、,QT,间期延长和,U,波。,39,诊 断,病史+临床表现+实验室检查,ECG只是辅助诊断手段,40,治疗,1.,防治原发疾病。,2.,补钾,最好口服,量,：每天补钾,40,80mmol,不等 。 约每天补氯化钾,浓度和速度,：每,1000ml,输液中含钾量不宜超过,40mmol (,相当于氯化钾,3g),速度控制在,20mmol/h(,相当于氯化钾,1.5g/h),以下,见尿补钾,：尿量,40ml/h,才能补钾,3.,纠正水和其它电解质代谢紊乱：碱中毒和低氯,41,高钾血症,血钾浓度高于,5.5 mmol/L,病因与机制,1.,钾摄入过多,2.,钾排出减少,:,肾功能 衰竭和肾上腺皮质功能不足等,3.,细胞内钾释出过多,酸中毒,细胞和组织的损伤和破坏,a.,血管内溶血,b.,严重创伤特别是在挤压综合征,42,无特异性,，可有神志模糊、感觉异常和肢体软弱无力等，严重高血钾者有微循环障碍的临床表现。,常有心动过缓或心律不齐。,最危险,的是可致心搏骤停。,典型的心电图改变,为早期出现,T,波高而尖，,QT,间期延长，随后出现,QRS,增宽，,PR,间期延长。,43,治疗,停用一切含钾药物,；,降低血清钾浓度,：,促使钾转入细胞内：输注,碳酸氢钠,溶液；输注,葡萄糖溶液及胰岛素,；对于肾功能不全者，可用,10%,葡萄糖酸钙,100ml,、,11.2%,乳酸钠溶液,50ml,、,25%,葡萄糖溶液,400ml,，加入胰岛素,20U,，作,24,小时缓慢静脉滴入。,阳离子交换树脂,的应用；,透析疗法,。,对抗心律失常：,葡萄糖酸钙,44,低钾与高钾血症,45,酸碱平衡的失调,46,一、代谢性酸中毒,主要是由于体内,HCO3,-,减少,临床,最常见,的酸碱失调,病因,碱性物质丢失过多,见于消化道瘘、呕吐、腹泻,酸性物质产生过多,腹膜炎、休克、高热、长期未进食者,肾功能不全,排,H+,和再吸收,HCO3,障碍,47,临床表现,1.,呼吸深快、通气量增加。,2.,面部潮红，心率加快，血压降低。,3.,心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感性降低。,4.,肌张力降低，腱反射减退。,5.,化验结果改变。,诊断,病史临床表现血气分析,pH,、,HCO-,或作,CO,CP,测定,48,治疗,治疗原发病,轻度酸中毒可纠正。,静脉补充,NaHCO3,HCO-+H+H2CO3H2O+CO2 ,补碱原则,A.,边治疗边观察,宁酸勿碱。,B.,纠酸后出现低钙时要及时补钙。,C.,纠酸可使,K+,移入细胞,引起低钾,49,二、代谢性碱中毒,体内,H,+,丢失或,HCO,3,-,增多,病因,胃液丧失过多：大量呕吐,碱性物质摄入过多：长期服用碱性药物，大量输入库血,缺钾：长期进食不足或者消化液大量丢失,利尿剂使用：速尿,50,临床表现,嗜睡、精神错乱或谵妄,甚至昏迷等。,呼吸变浅变慢。,可伴有低钾,低氯和缺水的表现。,诊断,病史和临床表现。,血气分析,pH,、,HCO-,或作,CO,CP,测定。,51,治疗,治疗原发病;,输注等渗盐水或葡萄糖盐水;纠正缺水,补充Cl-；,补充盐酸精氨酸,可补充Cl-及中和HCO-;,补充KCl,可纠正低钾和减少H+排出;,严重碱中毒,可应用HCl溶液。,52,三、呼吸性酸中毒,肺泡通气及换气,CO,排,PaCO2,高碳酸血症。,病 因,呼吸抑制,;,.,中枢性因素,.,外周性因素,换气功能障碍或通气,-,灌流失调,。,53,临床表现,胸闷、呼吸困难、头痛、紫绀,;,血压下降、谵妄、昏迷,;,脑水肿、脑疝。,诊 断,病史和临床表现；,血气分析,pH,、,PaCO2,。,54,治疗,治疗原发病;,改善病人的通气功能, 可气管插管或气管切开并使用呼吸机。,55,四、呼吸性碱中毒,肺泡通气,CO2,排出,PaCO2,低碳酸血症,病 因,发热、疼痛、创伤、低氧血症等；,癔病、忧虑、中枢神经系统疾病；,呼吸机辅助通气过度。,56,诊 断,病史和临床表现。,血气分析,pH,、,PaCO2,。,治 疗,治疗原发病；,增加呼吸道死腔,减少,CO2,排出；,吸入含,5%CO2,的氧气；,调整呼吸频率和潮气量或用药物阻断自主呼吸,用呼吸机辅助。,57,酸碱平衡失调的判断原则,1,、通过,PH,的值来判断为酸中毒还是碱中毒；,2,、通过,PaCO2,的值来判断是否存在呼酸还是呼碱；,3,、通过,BE,和,HCO3-,来来判断是否存在代酸或是代碱。,58,临床处理的基本原则,1.,充分掌握病史，详细检查病人体征。,（,1,）了解是否存在导致水、电解质及酸碱平衡失调之原发病；,（,2,）有无水、电解质及酸碱平衡失调的症状和体征。,2,即刻的实验室检查,（,1,）血、尿常规，血细胞比容，肝肾功能，血糖；,（,2,）血电解质；,（,3,）动脉血气分析；,（,4,）必要时作血、尿渗透压与,24h,尿电解质测定。,3,综合病史与上述实验室资料，,确定水、电解质及酸碱平衡失调的类型与程度。,59,4,在积极治疗原发病的同时，制订纠正水、电解质及酸碱平衡失调的治疗方案。如果多种失调并存，应分轻重缓急，依次予以调整纠正。首先要处理的应该是：,（,1,）积极恢复病人的血容量，保证循环状态良好；,（,2,）缺氧状态应予以积极纠正；,（,3,）严重的酸中毒和碱中毒的纠正；,（,4,）重度高钾血症的治疗,60,真题解析,（,2011-95,）,男性,40,岁,阵发性腹部绞痛,伴恶心、呕吐,停止排气,排便,1,天。查体：急性病容,呼吸深而快,皮肤干燥,弹性差,腹部中度膨隆,可见肠形,伴轻度压痛,可闻气过水声,血生化：，,K+3.1mmol/L,Na+140 mmol/L,Cl-98mmol/L,此患者水电解质紊乱属于：,A,A,等渗性脱水,代谢性酸中毒,(,肠液,),低钾血症,B,低渗性脱水,代谢性酸中毒,低钾血症,C,高渗性脱水,代谢性酸中毒,低钾血症,D,等渗性脱水,代谢性碱中毒,低钾血症,E,低渗性脱水,代谢性碱中毒,低钾血症,61,真题解析（2013-97）,男性，,65,岁，进行性消瘦、纳差,3,个月，呕吐宿食伴咖啡样物,2,周，伴体重下降，偶有黑便。化验：血钠,130mmol/L,，血钾 ，血氯,9lmmol/L,，,HCO,3-,28mmol/L,。此患者属于,A,代谢性酸中毒,B,呼吸性碱中毒,C,呼吸性酸中毒,D.,低钾低氯性代谢性碱中毒,E,代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒,62,三、输血,考纲内容,(,一,),输血的适应证及输血前后和输血中的注意事项,(,二,),输血的并发症及相应防治措施,每年,1,题左右,63,1输血适应证,(1),大出血 由创伤和手术中出血所致，一般在一次出血量达总血容量的,20%(1000 mL),，或,HCT,下降至,30%- 35%,时，要及时输血。通常输入浓缩红细胞以提高携氧能力；当失血量达总血容量,30%,时，可输全血十浓缩红细胞。,(2),贫血或低蛋白血症。,(3),严重感染 可提供抗体、补体等以增加抗感染能力。,(4),凝血异常对 此类患者应给予新鲜血或血浆。,64,2输血注意事项,(1),正确掌握输血速度。,(2),输血前必须核对患者及供血者的姓名、血型、交叉及配血单。,(3),检查血袋是否渗漏，血液颜色有无异常及保存时间。,(4),除生理盐水外不可向血袋内加入任何药物以防发生配伍禁忌或溶血。,65,（二）输血的并发症及相应防治措施,1,发热反应,病因,致热原：极其少见；,细菌污染：极其少见；,免疫反应：,反复输血的患者和经产妇,症状与体征,输血开始,15,分钟,2,小时内，突然发热、寒战、体温,38,41,，血压多无变化,处理：,一旦出现应分析可能的病因，症状轻者应立即减慢输液速度，重者应停止输血，注意保暖，给予水杨酸类或异丙嗪药物治疗。此外，应强调以无热源技术配制保存液和严格消毒制度。对多次输血或经产妇应输不含白细胞和血小板的成分血为宜。,66,2过敏反应,原因：常于输入少量血或血制品后立刻发生，是由于过敏性体质患者与血中蛋白类物质过敏所致的抗原一抗体反应。,主要表现为输血数分钟或输血结束后皮肤红斑、荨麻疹和搔痒。,处理：,抗组胺类药物,情况严重者皮下注射肾上腺素,(1:l 000,，,0.5l mL),或静脉漓注糖皮质激素,(,氢化可的松,100 mg+5%,葡萄糖盐水,500mL),治疗,必要时作气管插管或切开，以防窒息。,67,3溶血反应,溶血反应是最严重的并发症。多由误输,ABO,血型不合所致。,主要临床表现为少量输血后即出现静脉红肿伴高热、寒战、休克、血红蛋白尿,(,酱油样,),和术中伤口异常渗血。,严格执行核对制、规范输血操作、尽量输同型血、是防止其发生的关键。,治疗主要包括抗体克、保护肾功能、防治,DIC,及血浆置换等。,68,4,细菌污染反应,感染症状，预防,5,循环超负荷,循环超负荷常见于老年人及心功能减退的患者，是由于输血速度过快或过量所致。主要表现是急性右心衰竭，治疗与心力衰竭治疗相同,6,疾病传播,常见经输血传播的疾病包括乙型、丙型肝炎、艾滋病等病毒性及细菌性感染性疾病，也可发生其他传染病如疟疾、梅毒等。严格检测血源和输血适应证是关键。,69,真题解析（2012-63A1）,输血后溶血反应的表现不包括：,A,A.,尿痛,B.,寒战、高热,C.,术中伤口异常渗血,D.,休克,E.,血红蛋白尿,70,真题解析（2010-63）,当输血引起溶血反应时，立即采取的治疗措施中，错误的是：,A,A,减慢输血速度至,10,滴,/,分,B,抗休克治疗,C,给予,5%,碳酸氢钠,D,防治,DIC,E,血浆置换治疗,71,四、休克,(,一,),休克的概念、病理生理机制、休克时的微循环，体液代谢和内脏器官的改变,(,二,),休克的临床表现和程度,(,三,),休克的监测和治疗原则,每年,1,题左右,72,（一）休克的概念和病理生理机制,休克是由于急性循环障碍，继发组织血液灌注量不足和各器官组织发生代谢障碍、细胞缺氧及功能受损的病理过程。,休克的发病机制主要包括,微循环变化、代谢改变和内脏器官的继发性损害,3,部分。,73,微循环变化,微循环收缩期（休克早期）：,非生命器官（心、脑）微循环灌注率先减少。,少灌少流，只出不进,-,装阔。,微循环扩张期（休克期）：只进不出（只灌少流）,-,吝啬。,微循环衰竭期（休克晚期）：,DIC,（不灌不流）,-,贫穷。,74,代谢改变,(1),无氧代谢引起代谢性酸中毒,(2),能量代谢障碍,75,内脏器官的继发性损害,(1),肺,最终发展成急性呼吸窘迫综合征,( ARDS),成为休克后期致死的主要原因之一。,(2),肾 肾皮质内肾小管上皮变性坏死和急性肾衰竭。,(3),胃肠道及肝功能损害,76,（二）休克的临床表现和程度,77,（三）休克的监测和治疗原则,1,一般监测,一般监测包括精神状态、肢体温度、色泽、血压、脉率及尿量。,2,特殊监测,特殊监测包括中心静脉压,(CVP),、肺毛细血管楔压,(PCWP),、心排出量和心脏指数、动脉血气分析、动脉血乳酸盐测定以及,DIC,的实验室检查等。,78,治疗原则,一般紧急治疗,补充血容量：抗休克的根本措施,积极处理原发病,纠正酸碱平衡失调,心血管活性药物的应用,改善微循环,皮质类固醇和其他药物的作用,79,真题解析（2013-63A1）,休克早期的代偿反应中，错误的是,A.,心跳加快，心排出量增加,B.,内脏血管扩张,C.,骨骼肌血管收缩,D.,皮肤血管收缩,E.,毛细血管网关闭,80,五、多器官功能障碍综合征,多器官功能障碍的概念，急性肾衰竭的病因学分类,偶尔,1,题,81,多器官功能障碍综合征,1,概念,多器官功能障碍综合征是指急性疾病过程中同时或序贯继发两个或更多的重要器官的功能障碍或衰竭。,2,急性肾衰竭的病因分类,根据引起急性肾衰竭的原因，临床上分为肾前性、肾性和肾后性衰竭,3,类。成人,24 h,尿量少于,400 mL,称为少尿，尿量不足,100 mL,称为无尿。,82,六、围手术期处理,(,一,),术前准备和特殊准备的基本内容,(,二,),术后处理,(,三,),术后并发症的诊治原则,83,术前准备一般准备,适应性锻炼：（术前宣教）学会术后如何大小便、咳嗽及咳痰。术后疼痛评估的学习。,输血输液：血交叉配合试验，备好血制品，条件允许可考虑自体输血。纠正水电、酸碱平衡失调。,预防感染：术前注意冷暖，保持体质，避免与感染者接触。,预防性用抗生素：,1.,切口近感染区，,2.,肠道准备，,3.,预计手术时间长，,4.,污染创口，,5.,肿瘤及血管手术，,6.,植入物，,7.,器官移植。,84,术前准备一般准备,胃肠道准备：,胃肠道手术病人术前,1,2,天（结直肠手术前,3,天）进流质，结直肠手术者术前,1,天排空肠道（泻药或灌肠）。其它手术不限制饮食。,术前,12h,禁食，术前,4h,禁水。,(,麻醉反应,),麻醉后置胃管。,85,术前准备特殊准备高血压,有高血压史的病人应适当控制血压。,血压在160 / 100mmHg以下时可不处理。,围手术期血压不可过低，尤其是高血压患者。,专科会诊：是否能耐受手术,86,术前准备特殊准备心脏病人术前准备,长期低盐或用利尿剂者，注意水电平衡。,贫血少量多次输血,心律失常、冠心病：专科会诊,急性心肌梗死病人半年内不作择期手术。,87,术前准备,特殊准备呼吸功能术前准备,术前停止吸烟,扩张支气管：麻黄素、氨茶碱、异丙肾上腺素等,稀释痰液：超声雾化吸入,常有脓痰者术前5天用抗生素,哮喘：控制、预防,麻醉前用药,88,术前准备特殊准备肝病,肝功能轻度损害一般不影响手术耐受力。,肝功能损害较重或濒于失代偿者手术耐受力差，必须严格准备后方可手术。,肝功能严重损害者（腹水、黄疸）不宜施行任何手术。,89,术前准备特殊准备肾病,90,测定法,肾功能损害程度,轻度,中度,重度,24h,肌酐廓清率（,ml/mim,）,5180,2150,20,血尿素氮（,mmol/L,）,7.514.3,14.625,25.335.7,轻、中度：经适当内科处理可较好地耐受手术,重度：有效的透析疗法保护下亦可耐受手术，但在术前应最大限度地改善肾功能,术前准备特殊准备糖尿病,糖尿病人对手术耐受差，术前应重视,手术前血糖应控制在轻度升高状态（），尿糖,术前控制血糖应用普通胰岛素,手术应在当天尽早进行,91,术后处理术后体位,未清醒病人：平卧头偏一侧以免误吸,蛛网膜下腔麻醉：术后平卧12小时,颅脑手术：头高脚低斜坡卧位,颈胸手术：高半坐卧位以便呼吸,腹部手术：低半坐卧位以减少腹壁张力,脊柱或臀部手术：仰卧或俯卧位,休克病人：头高脚高,肥胖病人：侧卧位以利呼吸和静脉回流,92,术后处理饮食和输液,胸腹部手术或危重病人手术后应禁食至胃肠功能恢复正常（24天），其标志为肛门排气。,其余病人手术在完全清醒后可少量进食。,不能进食或进食不足可考虑肠内营养或肠外营养。,93,术后处理引流,引流目的：术后手术区域干净以利愈合,引流物：皮片（乳胶片）12天拔除，烟卷引流47天拔除，胸腔闭式引流、腹腔引流、手术区域负压吸引等,另外：胃肠减压管、肛管、导尿管,94,术后处理-拆线,拆线时间：头面颈部45天，下腹、会阴部67天，胸上腹背臀部79天，四肢1012天，减张缝线14天。,可以一次拆完，亦可间隔拆线。,老年人或体弱营养差者可延迟拆线。,95,术后处理切口愈合的记录,96,切口分类：,清洁切口：,可能污染切口：,污染切口：,伤口愈合：,甲：愈合优良,乙：愈合处有炎症,丙：切口化脓,术后并发症的诊治原则,(1),术后各种,出血,(2),各种,感染,(3),伤口裂开,(4),肺不张。,(5),尿路感染。,97,真题解析（2012-69A1）,急性心肌梗死患者拟行关节置换术，至少选择在心梗后：,D,A. 1,个月,B. 2,个月,C. 3,个月,D. 6,个月,E. 1,年,98,七、外科感染,(,一,),外科感染的概念,(,二,),脓毒症与菌血症的概念、常见病因、病原菌、临床表现及诊治原则,(,三,),常见浅部组织化脓性感染的临床特征与防治原则,(,四,),外科特异性感染的病理、临床表现、治疗原则,99,(,一,),外科感染的概念,外科感染是指需要外科治疗的感染，包括手术、创伤、烧伤等并发的感染。,（二）脓毒症与菌血症的概念、病原菌及治疗原则,1,脓毒症,脓毒症是指因感染引起的全身性炎症反应，体温、循环、呼吸有明显改变者。,2,菌血症,菌血症是指,血,培养检出病原菌、临麻有明显感染症状的脓毒症。,3,按致病菌的种类脓毒症分为,3,大类型。,(1),革兰染色阳性菌脓毒,症,(2),革兰染色阴性菌脓毒,症,(3),真菌性脓毒症,4,治疗原则,治疗原则主要是包括处理原发病灶，提高患者全身抵抗力和消灭细菌,100,（三）常见浅部组织化脓性（非特异性）感染,1,.,丹毒：,是由溶血性链球菌所致的皮肤淋巴管网的急性炎症，很少有组织坏死或化脓，病灶不需作清创引流。颜色鲜红,边界清,。,2,.,皮下急性蜂窝织炎：,是由溶血性链球菌（链激酶和透明质酸酶,病变扩展迅速）所致的皮下疏松结缔组织的急性化脓性炎症，需引流。,边界不清,。,101,真题解析（2011-137）,A, 金黄色葡萄球菌,B,溶血性链球菌,C, 白色念珠菌,D, 变形杆菌,E, 类杆菌,1.,引起疖、性脓毒症的致病菌是：,A,2.,（,2011-138,）引起丹毒的常见的致病菌是：,B,102,（四）外科特异性感染的病理、临床表现、治疗原则,破伤风,1.,病理生理：破伤风梭菌的芽胞,厌氧,增殖体,外毒素（痉挛毒素、溶血毒素）。,2.,临床表现：在肌紧张性收缩的基础上，阵发性痉挛：张口困难,苦笑面容,颈项强直、角弓反张,呼吸困难。可因声等轻微刺激诱发，神志清楚。,3.,预防：（彻底清创最关键）, 自动免疫：类毒素, 被动免疫：无自动免疫，抗毒素,4.,治疗：（控制喉肌痉挛最关键）,103,真题解析（2011-62）,破伤风治疗中，不正确的是尽早应用：,A,A.,破伤风类霉素,B.,破伤风抗霉素,C.,破伤风免疫球蛋白,D.,青霉素,E.,甲硝唑,104,八、肿瘤,(,一,),恶性肿瘤的诊断方法与治疗原则,(,二,),化学治疗药物的分类及其治疗原理,每年,1,题左右,105,（一）肿瘤的治疗原则,1,良性肿瘤及临界性肿瘤,这些肿瘤的治疗以手术切除为主。临界性肿瘤必须彻底切除，否则极易复发或恶变。,2,恶性肿瘤,恶性肿瘤是一种全身性疾病，常伴浸润与转移，仅局部治疗不易根治，必须施行综合治疗，包括手术、放疗、化疗、免疫治疗及中医药治疗等。,(1),期 以手术治疗为主。,(2),期 以局部治疗为主，原发肿瘤切除或放疗，必需包括转移灶的治疗，辅以有效的全身化疗。,(3),期综合治疗，手术前、后及术中放疗或化疗。,(4),期 以全身治疗为主，辅以局部对症治疗。,106,（二）化疗药物分类及原理,(1),细胞毒类药物 如氮芥 可作用于,DNA,和,RNA,，酶、蛋白质，导致细胞死亡。,(2),抗代谢类药 对核酸代谢药物与酶结合反应有相互竞争作用，影响与阻断核酸合成，如,5 - FU,，,MTX,。,(3),抗生素类有抗肿瘤作用者，如放线菌素,D,、丝裂霉素、阿霉素等。,(4),生物碱类干扰细胞内纺锤体形成，使细胞停留于有丝分裂中期，如长春新碱。,(5),激素类能改变内环境而影响肿瘤生长，有的增强机体对肿瘤侵害的抵抗力，如乙烯雌酚、黄体酮、丙酸睾丸酮、甲状腺素等。,(6),其他如甲基苄肼、羟基脲、顺铂、卡铂。,107,九、器官移植,(,一,),器官移植的概念,(,二,),器官移植的分类,(,三,),适应证,几乎不考,108,一、概述,心脏移植后长期存活的主要障碍是植入心脏的冠脉硬化。,肾移植是临床各类器官移植中疗效最稳定和最显著的。,胰腺移植的适应证是药物治疗无效的,I,型糖尿病。,肺移植后近期主要死亡原因是肺部感染。,小肠移植较其他实质器官对缺血,-,再灌注损伤更敏感，预防排斥反应更困难。,二、移植分类,细胞移植：输全血、骨髓移植。,组织移植：一种组织（植皮）或整体联合的几种组织（皮肌瓣移植）。,器官移植：心、肝、肾移植。,109,谢谢观赏！,2020/11/5,110,