糖尿病专题培训讲义

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,糖尿病,（Diabetes Mellitus),概 述,由多种病因引起的、以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。由于胰岛素分泌或/和作用缺陷（胰岛素抵抗），导致碳水化合物、蛋白质、脂肪、水电解质等代谢异常。,急性并发症,慢性并发症,流行病学,糖尿病是常见病、多发病，随生活水平提高，生活方式改变，人口老化，诊断技术的进步，患病人数增多。,患病率： DM IGT,1980年 0.61%,1994年 2.51% 3.2%,1996年 3.21% 4.76%,糖尿病分类,糖尿病病因学分类（1997，ADA建议）,（一）1 型糖尿病（B细胞破坏，胰岛素绝对不足）,1.免疫介导（急发型、缓发型）,2.特发性,（二）型糖尿病（胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗）,（三）其他特殊类型糖尿病,1 B细胞功能遗传性缺陷,（1）青年人中的成年发病型糖尿病(MODY),（2）线粒体基因突变糖尿病,2 胰岛素作用遗传性缺陷（基因异常）,3 胰腺外分泌疾病,4 内分泌疾病,5 药物或化学品所致糖尿病,6 感染,7 不常见的免疫介导糖尿病 抗胰岛素受体抗体,8 其他 可能与糖尿病相关的遗传性综合征,MODY 1 肝细胞核因子（HNF)4基因突变,MODY 2 葡萄糖激酶基因突变,MODY 3 HNF-1基因突变,MODY 4 胰岛素增强子因子1基因突变,MODY 5 HNF-1 基因突变,MODY的特点：,（1）常染色体显性遗传,（2）起病早，至少一个成员起病年龄200g/min,即尿白蛋白排出量300mg/24h,尿蛋白总量0.5g/24h, 肾小球滤过率下降，浮肿和高血压,期 尿毒症,2糖尿病性视网膜病变,期 微血管瘤，出血, 期 微血管瘤，出血并有硬性渗出, 期 出现棉絮状软性渗出, 期 新生血管形成，玻璃体出血, 期 机化物形成, 期 视网膜脱离，失明,单纯,型,I期,微,血管,瘤,出血增多,黄白色,硬性渗出,单纯,型,II期,单纯,型,III期,黄白色,棉絮样,软,性渗出,增殖,型, 期,新生血管,玻璃体出血,纤維增殖,黃斑水肿,增殖,型, 期,新生血管,纤,维,增殖,視网膜脫离,3.其他,糖尿病性心肌病,（三）糖尿病神经病变,(1) 周围神经病变,感觉神经,运动神经,(2) 自主神经病变,胃肠,心血管,泌尿生殖,排汗异常,（四）眼的其他病变,白内障、黄斑病、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等,（五）糖尿病足,末梢神经病变，下肢供血不足，细菌感染、外伤等因素，引起足部疼痛、皮肤溃疡、肢端坏疽,实验室检查,一、尿糖测定,二、血葡萄糖（血糖）测定,三、葡萄糖耐量试验,四、糖化血红蛋白A,1c,和糖化血浆白蛋白测定,五、血浆胰岛素和C肽测定,六、其他,血脂,蛋白尿、尿白蛋白、BUN 、Cr,酮症酸中毒：血气分析、电解质、尿酮,高渗性昏迷：血渗透压,一、尿糖测定,二、血葡萄糖（血糖）测定,血糖升高是诊断糖尿病的主要依据,血糖是反应糖尿病病情和控制情况的主要指标,葡萄糖氧化酶法,静脉血 血浆、血清,毛细血管 全血,三、葡萄糖耐量试验(OGTT和IVGTT),OGTT 75g 葡萄糖溶于250300ml水中，5分钟内饮完，2小时后再测血糖。,儿童1.75g/kg,总量不超过75g。,四、糖化血红蛋白A,1,(GHbA,1,)和糖化血浆,白蛋白测定,GHbA,1c,3%6%,GHbA,1,8%10%,果糖胺 ,五、血浆胰岛素和C肽测定,胰岛素 空腹 520mu/L,3060 分钟达高峰，为基础的510倍，34小时恢复到基础水平,C 肽 空腹,高峰达基础的56倍,诊断标准,1. 空腹血浆葡萄糖(FPG)的分类,正常 6.0 mmol/l (108mg/dl),空腹血糖过高（IFG）,(110125 mg/dl),糖尿病7.0 mmol/l(126mg/dl)(需另一天再次证实),2. OGTT中2小时血浆葡萄糖(2hPG)的分类,正常,糖耐量减低 11.1 mmol/l,( 140199mg/dl),糖尿病 11.1mmol/l (200mg/dl),3. 糖尿病的诊断标准,症状+随机血糖11.1mmol/l(200mg/dl),或FPG7.0mmol/l(126mg/dl),或OGTT中 2HPG11.1mmol/l(200mg/dl)。,症状不典型者，需另一天再次证实。,静脉血浆血糖浓度,mmol/L (mg/dl),糖尿病,空腹 （126）,和/或,服糖后2小时 （200）,糖耐量减低（IGT）,空腹（如有检测） 7.0(126),服糖后2小时 7.8(140)11.1(200),空腹血糖过高(IFG),空腹 6.1(110)7.0(126),服糖后2小时（如有检测） 70%,主要死因,肾病 30%45%，主要死因 5%10%,脑血管 较少 较多,胰岛素及C肽释放试验 低下或缺乏 峰值延迟或不足,胰岛素治疗及反应 依赖，敏感 不依赖，抵抗,（三）1型与2型糖尿病的鉴别,治 疗,治疗目标 消除症状、血糖正常或接近正常、防止或延缓并发症、维持良好健康状况和劳动（学习）能力、保障儿童生长发育、延长寿命、降低病死率、提高生活质量,治疗原则 早期治疗、长期治疗、综合治疗、,治疗个体化,治疗措施 以饮食治疗和体育锻炼为基础，根据病情予以药物治疗,Targets for diabetes control,Good Acceptable Poor,Blood glucose (mmol/l),Postprandial 4.4 8.0 10 10,Total cholesterol (mmol/l,HDL cholesterol (mmol/l) 1.1 1.1-0.9 0.9,Fasting triglycerides (mmol/l,Blood pressure (mmHg) 130/80 140/90 140/90,一、糖尿病教育,对象 包括糖尿病人、家属、医疗保健人员,内容 糖尿病知识、糖尿病的危害、自我监测,二、饮食治疗,1型 合适的总热量、食物成分、规则的餐饮安排基础上，配合胰岛素治疗，控制高血糖、防止低血糖,2型 肥胖或超重患者，饮食治疗有利于减轻体重，改善高血糖、脂代谢紊乱和高血压，减少降糖药物剂量,（一） 制订总热量,理想体重(kg)=身高(cm)-105,休息时 2530kcal/kg/日,轻体力劳动 3035 kcal/kg/日,中度体力劳动 3540kcal/kg/日,重体力劳动 40kcal/kg/日以上,（二）碳水化合物,约占总热量的50%60%,（三）蛋白质,不超过总热量的15%，至少1/3来自动物,蛋白质,成人 日,儿童、孕妇、乳母、营养不良、 伴消耗性疾病者 2g/kg/日,伴糖尿病肾病肾功能正常者，日,血BUN升高者，日,(四) 脂肪,约占总热量的30%，日,饱和脂肪、多价不饱和脂肪与单价,不饱和脂肪的比例为1：1：1,(五）其他 纤维素、微量元素、食盐 30U,可加用磺脲类药物。,磺脲类不适用于：,（1）1型DM,（2）2型合并严重感染、DKA、NHDC,大手术或妊娠,（3）2型合并严重慢性并发症或伴肝肾功能不全时,（4）2型有酮症倾向者,原发性失效 首次应用1月未见明显效果，发生率5%20%,肥胖或胰岛B细胞储备功能低下的2型糖尿病患者；未被认识的1 型糖尿病患者。,继发性失效 治疗13年后失效者,最大剂量3月后,FBG10mmol /L,HbA1c9.9%,每年发生率5%10%,寻找诱因（应激、饮食、药物服用方法）,处理 加用双胍类、,-糖苷酶抑制剂、改用或加用胰岛素,副作用：,低血糖,消化道 恶心、呕吐、黄疸、GPT升高,血液系统 溶贫、再障、WBC,过敏,药物相互作用,水杨酸、磺胺、受体阻滞剂等增,加,降糖效应 DHCT 、速尿、糖皮质激素等减弱降糖效应,2 .非磺脲类,也作用于胰岛B细胞膜上的K,ATP，,模拟生理性胰岛素分泌，主要用于控制餐后高血糖。,种类: （1）瑞格列奈,（2）那格列奈,(二) 双胍类,作用机制：促进葡萄糖的摄取和利用,抑制肝糖异生及糖原分解,改善胰岛素敏感性,种类：二甲双胍、苯乙双胍(基本不用),适应证：,肥胖或超重的2型糖尿病,可与磺脲类合用于2型,1型 胰岛素+双胍类,禁忌证：,DKA、急性感染、心力衰竭、肝肾功能不全、缺氧、孕妇、乳母、儿童、老年人慎用,副作用：,胃肠道反应,乳酸酸中毒（肝、肾、心、肺功能不全，休克）,(三),-葡萄糖苷酶抑制剂,作用机制：抑制,-葡萄糖苷酶，延缓碳水化合 物的吸收，降低餐后高血糖,种类：阿卡波糖,伏格列波糖,适应证：,2型DM，单用或与其他降糖药合用,1型DM,与胰岛素合用,禁忌证,：,（1）过敏,（2）,胃肠功能障碍者,（3）肾功能不全,（4）肝硬化,（5）孕妇、哺乳期妇女,（6）18岁以下儿童,（7）合并感染、创伤、DKA等,副作用：胃肠道反应,加重磺脲类或胰岛素的低血糖,(四) 噻唑烷二酮类,作用机制：作用于过氧化物酶体增殖物激活受体(PPAR), PPAR属于激素核受体超家族，被激活后调控与胰岛素效应有关的多种基因的转录。如加强IRS-2、 GLU-4 、LPL基因表达，抑制TNF-、瘦素基因表达。对胰岛素的敏感性增强，被视为胰岛素增敏剂。,种类：罗格列酮（文迪雅）、吡格列酮（艾丁）,适应证:单独或联合其他口服降糖药治疗2型糖尿病,尤其胰岛素抵抗明显者。,不宜用于：,1型糖尿病、孕妇、哺乳期妇女、儿童、心力衰竭、肝功能不良。,副作用：,水肿、肝功能不良。,六、胰岛素治疗,（一）适应证,1. 1型糖尿病,2. 急性并发症,3. 严重慢性并发症,4. 合并重症疾病,5. 围手术期,6. 妊娠和分娩,7. 2型经饮食和口服药物控制不佳,8. 胰腺切除或重症胰腺炎所致的继发性糖尿病,（二）制剂类型,来源：人（重组DNA技术）、猪、牛,浓度：40U/ml、 100U/ml,起效和维持时间：短效、中效、长效,(预混30R、50R),作用类别 制剂 皮下注射作用时间（h）,开始 高峰 持续,速效 普通胰岛素 （RI) 0.5 24 68,中效 低精蛋白锌胰岛素(NPH) 13 612 1826,长效 精蛋白锌胰岛素 (PZI) 38 1424 2836,各种胰岛素制剂的特点,胰岛素类似物,速效类似物,1.赖脯胰岛素 将B链28、29位脯氨酸、赖氨酸次序颠倒,将28位脯氨酸置换为天门冬氨酸,15min起效，3070min达高峰，维持25h,特慢类似物,B链增加个精氨酸,A链21位,天冬氨酸置换为甘氨酸,2h起效，维持24h，无峰值,（三）使用原则和剂量调节,在一般治疗和饮食治疗的基础上应用胰岛素。个体化原则。根据血糖、胖瘦、有无胰岛素抵抗因素等决定初始剂量，监测三餐前后血糖调整剂量，注意低血糖。,全胰切除 4050U,多数病人 1824U/天,初始剂量 1型 天,不超过1.0,2型 天,中长效 0.2 U/kg/天, 加至占全天30%50%,2型糖尿病：,睡前 NPH,早、晚餐前 NPH,早、晚餐前RI+ NPH,1型糖尿病 胰岛素强化治疗,（1）三餐前RI,晚餐前或睡前NPH,（2）胰岛素泵（CSII）,空腹高血糖的原因：,（1）夜间胰岛素作用不足,（2）黎明现象,（3）Somogyi现象,注射方式和部位,方式：皮下静脉 RI,2U/h,bolus 三餐前,部位：上臂、大腿、腹壁、臀部,(四）胰岛素的抗药性和副作用,胰岛素的抗药性是指在无DKA,也无拮抗胰岛素因素的情况下，每日胰岛素需要量超过100U或200U。应改用单组分人胰岛素速效制剂。如皮下注射不能降低血糖，可试用静脉注射。,胰岛素副作用,1.低血糖,2.过敏反应,3.水肿,4.视物模糊,5.脂肪萎缩或增生,七、胰腺移植和胰岛细胞移植,八、糖尿病合并妊娠的治疗,妊娠对糖尿病,糖尿病对孕妇和胎儿有复杂的影响。,胎盘胰岛素酶增加胰岛素降解，胎盘催乳素和雌激素拮抗胰岛素，胰岛素敏感性降低，产后敏感性恢复。,孕妇：易合并尿路感染、羊水过多、子痫、诱发,DKA,。,胎儿：易发生畸形、流产、死产、巨大儿、新生儿低血糖、呼吸窘迫综合征。,饮食,监护孕妇血糖和胎儿的生长、发育、成熟情况,使用胰岛素，忌用口服降糖药,孕28周前后，注意血糖变化，调节胰岛素剂量,36周前早产婴死亡率较高,38周后宫内死亡率增高,注意预防和处理新生儿低血糖,九、慢性并发症的治疗,糖尿病肾病,ACEI,ARB,糖尿病视网膜病变,荧光造影 激光治疗,糖尿病神经病变,糖尿病足,糖尿病酮症酸中毒,胰岛素严重不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮为主要临床表现。,诱因,感染,胰岛素治疗中断或不适当减量,饮食不当,手术,创伤,妊娠和分娩,精神刺激等,病理生理,一、酸中毒,乙酰乙酸、,-,羟丁酸、丙酮,酮血症、酮尿,失代偿性酮症酸中毒,pH7.2 Kussmaul 呼吸,pH7.0 呼吸中枢麻痹或严重肌无力,二、严重失水,1. 血糖、血酮升高，血渗透压升高，细胞内脱水，渗透性利尿,2. 大量酸性代谢物的排除,3. 酮体从肺排除,4. 厌食、恶心、呕吐、腹泻使水摄入减少、丢失过多,三、电解质平衡紊乱,渗透性利尿、呕吐、摄入减少,细胞内外水分及电解质转移、血液浓缩,血钠一般正常,钾缺乏明显 早期细胞内钾外移，血钾正常或偏高。补充血容量、使用胰岛素、纠酸后，严重低血钾。,低血磷,四、携氧系统失常,糖化血红蛋白含量增加，2，3-二磷酸甘油酸减少，血红蛋白与氧的亲和力增加,酸中毒时，pH下降，血红蛋白与氧,的亲和力下降,五、周围循环衰竭和肾功能障碍,血容量减少，酸中毒致微循环障碍,急性肾功能衰竭,六、中枢神经功能障碍,血渗透压升高、粘滞度增加、循环衰竭、脑细胞缺氧,嗜睡、反应迟钝、昏迷,临床表现,烦渴、多饮、多尿、乏力,食欲减退、恶心、呕吐、腹痛,呼吸深快、烂苹果味,头痛、嗜睡、烦躁、昏迷,严重失水：皮肤弹性差、眼球凹陷、脉细速、血压下降、尿量减少,实验室检查,一、尿,尿糖、尿酮强阳性,可有蛋白尿,二、血,血糖 ,血酮体,HCO,3,-,血气分析,血钾,BUN Cr,血清淀粉酶,血浆渗透压,WBC+DC,诊断和鉴别诊断,对昏迷、酸中毒、失水、休克的病人，应考虑DKA。,DKA昏迷者应与低血糖昏迷、高渗性非酮症糖尿病昏迷等鉴别。,防治,一、预防,治疗糖尿病，防治感染，避免其他诱因。,二、抢救,（一）输液,失水达体重10%以上,最初2h内 10002000ml,最初24h 40005000ml,如有休克，快速输液不能纠正，应输入胶体溶液并抗休克,（二）胰岛素治疗,小剂量胰岛素,既能有效抑制酮体生成,又能避免血糖、血钾、血渗透压下降过快带来的危险，胰岛素持续静脉滴注，血糖下降,血糖降至14mmol/L，改为葡萄糖加胰岛素，24：1,开始进食后，皮下注射胰岛素,血糖太高，静脉注射胰岛素1220U,（三）纠正电解质,补钾 根据尿量及血钾水平,（四）纠正酸中毒,pH7.1,HCO,3,-,33.3mmol/L(600mg/dl),血钠155mmol/L,血渗透压350mmol/L,血渗透压=2(Na,+,+K,+,)+葡萄糖+BUN,尿糖强阳性、尿酮阴性或弱阳性,BUN 、Cr升高,实验室检查,中老年病人出现以下情况时，要考虑NHDC的可能：,1. 进行性意识障碍伴脱水,2. 合并感染、手术等应急时出现多尿,3. 大量摄糖、输糖或用使血糖升高的药物时，出现多尿和意识障碍,4. 无其他原因可解释的中枢神经系统症状和体征,5. 水入量不足，失水或应用利尿剂，脱水治疗及透析治疗者,诊断和鉴别诊断,早期诊断，积极抢救,一、补液,治疗前已休克，先输等渗盐水和胶体溶液如无休克或休克已纠正，可输低渗盐水(0.6%),补液不宜太多太快，以免脑水肿、肺水肿,失水程度超过体重的1/10以上，23日补足,治疗,二、胰岛素,首日在100U以下，稍小于DKA时，剂量过大，血糖下降太快太低，可造成脑水肿。,三、补钾,四、治疗诱因及并发症,控制感染、防治心力衰竭、肾功能衰竭。保持呼吸道通畅，预防肺部感染、尿路感染。,五、昏迷病人的护理及各种对症治疗,