第17章 牙周病手术治疗15330

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),目的：获得新附着,GTR,1962年Friedman 根向复位瓣,1962-1977年Ramjford Nissle,改良Widman翻瓣术,成形及美学手术,膜龈手术,为什么要手术？,哪种手术方式？,牙周炎的治疗程序,基础治疗,牙周手术治疗,修复治疗阶段,牙周支持治疗,牙周手术治疗的目的,直视下彻底的清创和根面平整,消除牙周袋或使牙周袋变浅,矫正软硬组织不良外形,牙周组织再生(新附着),恢复,美观,及功能,需要,牙周手术治疗的基本原则,手术时机,牙周基础治疗之后,23个月复查,哪些情况应考虑手术？（适应证）,经基础治疗后,牙周袋仍5mm,，探针出血或溢脓,基础治疗不能彻底清除根面刺激物,牙槽骨外形不规则，需要修整,根分叉病变,或,最后一个磨牙的远中,盲,袋,附着龈过窄、个别牙牙龈退缩,龋坏或牙折断达龈下而影响修复体,手术禁忌证,局部炎症和病因未消除,患者不能配合（不能良好的控制菌斑）,患有全身疾病且未得到控制,（如糖尿病未控制，血液病、6个月内,曾发生心血管意外）,术前准备,Presurgery Preparation,基础治疗，控制菌斑,沟通，知情同意书,全身状况，血常规、出凝血时间,口周皮肤,手术器械准备,Incision instrument,Periodontal surgical instruments,牙周,塞治剂,: periodontal surgical dressings,常用手术方法,牙龈切除术及牙龈成形术,（gingivectomy and gingivoplasty),翻瓣术,（,flap surgery),切除性骨手术（,recective osseous surgery),引导性组织再生术,（,Guided tissue regenereation,GTR),植骨术,（,bone grat),根分叉区病变的手术治疗,牙冠延长术,膜龈手术,切除增生肥大及病变的牙龈,组织，修整牙龈不良形态,适应证：牙龈纤维性增生，药物性增生，,骨上袋，牙龈瘤，智齿盲袋,牙龈切除术及牙龈成形术,泸医口腔,非适应证：,未经基础治疗，牙周,炎症未消,者,，,牙周袋过深，袋底超过,膜龈联合,，,骨病损、形态不佳，需行,骨手术,，,前牙,牙周袋切除后会导致牙根暴露,泸医口腔,手术步骤：,1.,麻醉、消毒、铺巾,2.,测量标记牙周袋底、,定切口,(45,角）,5.冲洗、止血,6.牙周塞治剂，57天去除,泸医口腔,术后一周复诊，牙龈形态基本建立,术后二周临床牙龈外形达到正常,67周组织学上愈合完成,泸医口腔,牙龈切除术及牙龈成形术 病例,泸医口腔,Preparation of the patient for surgery,术区消毒-1: 刺激性小，无着色。,皮肤：70-75%酒精，2-5%洗必泰,术区消毒-2,术区铺单,口内消毒-1：Clean the mouth, especially the tooth surfaces,含漱或擦涂整个口腔,尤其是牙齿表面,铺洞巾 Cover the face using a piece of cloth with a hole for the mouth,牙龈切除术及牙龈成形术 病例,泸医口腔,泸医口腔,采用手术方法切除部分牙周袋及袋内壁，并,翻起粘骨膜瓣直视下刮除龈下牙石和肉芽，修,整骨外形，使牙周袋变浅,翻瓣术,（flap surgery),适应证：经基础治疗后，,牙周袋,5mm，,需修整骨外形、植骨、截根,，,深袋底超过膜龈联合,泸医口腔,器械及用法,泸医口腔,手术步骤：,1.,麻醉、,消毒、铺巾,2.,切口设计,3.翻瓣 全厚粘骨膜瓣,4.清创、根面平整、修整,5.根面处理、冲洗、止血,6.缝合、牙周塞治剂,泸医口腔,Widman翻瓣术,切口设计,1.,水平切口,2.,纵行切口,3.,保留龈乳头切口,泸医口腔,Widman翻瓣术,水平切口,（horizontal incision),1,.,内斜切口,Internal bevel incision,2,.,沟内切口,Crevicular incision,3,.,牙间,切口,Interdental incision,泸医口腔,将袋壁组织与,嵴顶及牙面分离,0.52mm,10,将袋内壁的,上皮和炎症,组织切除,将,袋壁,与,牙面分离,泸医口腔,纵形,切口（,垂直,切口,vertical incision）,为减少组织张力，暴露术区，在水平切口的近中端或近、远中两端作纵行松弛切口。从龈缘开始，直至牙槽粘膜或颊侧移行沟。,泸医口腔,45度角切口，加大组织接触面，利于愈合,。,泸医口腔,保留龈乳头切口,泸医口腔,一般将完整保留的龈乳头连在唇（颊）侧瓣上。其优点是对邻面植骨处覆盖较严密，减少术后龈乳头的退缩，有利于美观。,方法：每个术区患牙均作环行的沟内切口，不在邻面将颊舌侧牙龈乳头切断。,泸医口腔,泸医口腔,龈瓣的种类,包括全厚瓣和半厚瓣两种,泸医口腔,龈瓣的,复位,牙颈部,牙槽嵴顶,根向复位,泸医口腔,缝 合,（suture),牙,间间断缝合,(interrupted interdental suture),悬吊缝合,(Sling suture),褥式缝合,(,mattress stuture),锚式缝合,(anchor suture),泸医口腔,牙,间间断缝合,(interrupted interdental suture),适用于唇舌侧张力适度，高低一致时,泸医口腔,改良间断缝合牙间8字缝合,适用于颊舌侧高度不等，间距较远，,张力较大的情况,泸医口腔,悬吊缝合,(Sling suture),分为单、双乳头和连续悬吊缝合法,适用于两侧龈瓣高度,不,一致,，,组织张力大，,难以拉拢缝合的。,泸医口腔,单乳头悬吊缝合法,泸医口腔,双,乳头悬吊缝合法,泸医口腔,泸医口腔,连续悬吊缝合法,泸医口腔,褥式缝合,（Mattress suture),适用于两牙之间有较大缝隙或龈乳头较宽时，为使龈瓣能更好的贴合骨面,，常用于自体牙龈游离移植术及骨移植术。,水平褥式缝合,泸医口腔,术后护理及注意事项：,1. 菌斑的,控制,6周,不得探查牙周袋,泸医口腔,翻瓣术 病例,泸医口腔,内斜切口,颊侧,腭侧,翻瓣,泸医口腔,沟内切口,牙间切口,去袋内壁,刮治和根平,泸医口腔,上塞治剂,泸医口腔,间断缝合,泸医口腔,愈合方式,：,1.,牙龈退缩,2.,炎症消退、探诊深度减少,3.长结合上皮愈合（最常见）,4.牙周组织再生-新附着（最理想）,泸医口腔,远中楔形瓣切除术,Distal Wedge Procedures,下颌磨牙远中牙龈过长(磨牙后垫),泸医口腔,远中楔形瓣切除术,Distal Wedge Procedure,泸医口腔,切除性骨手术,（,recective osseous surgery),修整病变区的牙槽骨，恢复正常的生理形态和生理功能。,包括骨成形术（osteoplasty）和骨切除术(ostectomy),泸医口腔,骨修整成形术: 不降低骨高度,泸医口腔,泸医口腔,切除性骨手术: 适当降低牙槽骨高度,泸医口腔,缺牙区骨修整,泸医口腔,引导性组织再生术,guided tissue regeneration,GTR,常规的手术治疗后，组织学上牙周袋的变浅是由于长上皮与根面结合，新形成的牙槽骨与根面之间的胶原纤维与根面平行，而不是呈功能性排列的主纤维束。也就是说，经常规手术治疗后，病变组织获得了一定程度的修复,（repair），,而不是再生,（regeneration）。,泸医口腔,牙周手术后，牙周组织的愈合过程和类型取决于首先占据根面的组织细胞来源。,牙龈上皮细胞,-,结果形成长结合上皮；,如果是牙龈的结缔组织,-,则可导致牙根吸收；,只有来源于,牙周膜内的未分化细胞,先达到牙根面，才能实现牙周组织的新生和新附着的形成。,泸医口腔,（Guided tissue regenereation,GTR),利用膜性材料作为屏障，,阻挡牙龈上皮和结缔组织在,根面上的生长，并在膜与根,面之间保持一定的间隙，引,导牙周膜细胞的生长分化，,在根面建立新附着,泸医口腔,适应症,1.垂直性吸收形成的骨下袋，三壁袋和二壁袋的效果好，一壁袋的效果最差；,2.根分叉病变，2度效果最好。,3.涉及唇面的牙龈退缩，邻面无牙槽骨吸收且龈乳头完好者。,泸医口腔,手术方法：,1.麻醉、消毒、切口,3.清创及根平，根面处理,6.牙周塞治剂，1014天拆线,泸医口腔,完全覆盖骨缺损区，膜的上缘位于釉牙骨质界，下缘和周边覆盖骨面2-3mm，,GTR,泸医口腔,GTR,泸医口腔,采用骨或骨代替品充填因牙周炎造成的骨缺,损，目的是恢复牙槽骨解剖形态，形成新附着,植骨术,适应症：2壁或3壁骨下袋，,根分叉病变，,牙龈能覆盖骨面及根分叉区,泸医口腔,植骨材料：,自体骨-口腔内、髂骨,异体骨-脱矿冻干骨(DF-DBA),异种骨-Bio-oss(多孔骨无机材料）,人工合成生物材料-羟基磷灰石、,磷酸三钙、生物活性玻璃（Boiglass),泸医口腔,手术方法：,1.消毒，麻醉,4.处理骨壁，有血液渗出的清洁骨面,6.复位缝合,上塞治剂,泸医口腔,术后护理：,龈瓣的稳定性及预防术后感染,3.1014天拆线,4.12周复查，密切观察并清除菌斑,泸医口腔,泸医口腔,泸医口腔,根分叉区病变的手术治疗,截根术,将患根分叉病变的多根牙中破坏最严重的一或两个牙根截除，消灭分叉区病变，同时保留牙冠和其余的牙根，继续行使功能。常用于磨牙的度或度根分叉病变。,泸医口腔,泸医口腔,分根术,泸医口腔,牙半切除术,泸医口腔,牙冠延长术,通过降低龈缘位置使过短的临床牙,冠加长，,以解决美观问题或利于牙齿修复,适应症：龋病或牙折裂达龈下，需暴露,健康牙体组织；临床牙冠过短，露龈微笑,泸医口腔,是与修复治疗方法相关的最常用和有效的牙周手术,禁忌证,1）牙根过短，冠根比例失调,2）断面达龈下、牙槽骨嵴顶下过深,3）去骨太多，与邻牙不协调,4）全身状况不适合手术,泸医口腔,生物学宽度（biologic width BW)：,龈沟底至牙槽嵴顶之间的距离。这一距离基本上是恒定的，包括结合上皮长度0.97mm和牙槽骨嵴顶上方的结缔组织宽度1.07mm，共约2mm左右 。,泸医口腔,牙冠延长术,是根据BW原理建立的一种牙周手术。,除降低,牙龈缘,的高度外，还要降低,牙槽骨嵴顶,的高度,在龈沟底和牙槽嵴顶之间建立起至少生物学宽度的距离，并同时考虑形成龈沟的宽度和修复体边缘放置的位置。,泸医口腔,骨修整量,修整,牙槽,骨,嵴,顶，使其降至龈缘牙断缘或术后龈缘至少,3mm,，,与邻牙骨嵴顶逐渐移行,重建生物学宽度2mm和术后重建龈沟深度1mm,泸医口腔,病例1,泸医口腔,泸医口腔,病例2,泸医口腔,泸医口腔,泸医口腔,膜龈手术是多种牙周软组织手术的总称，,它们涉及附着龈、牙槽粘膜、系带或前庭沟,目的：增宽附着龈，龈瓣覆盖裸露根面，,矫正系带或肌肉的附着异常,膜龈手术,泸医口腔,膜龈手术,手术方法：,游离龈移植术,（free gingival graft,FGG),侧向转位瓣术,(laterally positioned flap),结缔组织移植术,(connective tissue graft.CTG),系带修整术,膜龈手术,泸医口腔,游离龈移植术（FGG)：附着龈过窄,侧向转位瓣术：个别牙的唇侧龈裂和牙龈退缩,适应症,结缔组织移植术(CTG)：单个牙或多个牙的,度和度,牙龈退缩,系带修整术：附着位置过于靠近龈缘，系带粗,大附着至龈缘，致中切牙出现间隙,泸医口腔,FGG,FGG,泸医口腔,FGG,泸医口腔,FGG,泸医口腔,CTG,泸医口腔,系带修整术,泸医口腔,Thank You !,谢谢,