心理危机状态的早期识别与风险

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,心理危机状态的早期识别与风险管理,四川大学华西医院,杨彦春,必要性与意义,现代社会快速发展，面临很多未来的不确定性,大学生群体的特殊性,各种心理疾病高发年龄,自我意识和身份认同感混乱,多种心理社会因素的压力,脑成熟的局限,心理危机概念的提出,心理上的“病危”状态,心理平衡和健康的最基本指标,意识清晰（环境意识、自我意识）,环境意识：家庭环境、学校环境、社会环境,自我意识：生物、心理、社会状态的 知觉及态度,人格基本功能正常,对环境和社会的恰当理解,认知基本得到文化的接纳,行为可控、有一定适应弹性,基本人际关系存在（父母、同伴、与自己、社群）,责任感：道德、公共意识、决策,心理危机的定义,任何因素导致的自我行为组织功能严重受损或瓦解,特点：,成熟的、习惯性的心理防御方式不再发挥作用,无意识地启动非成熟的心理防御方式,神经症性,精神病性,心理危机的现象学描述,自杀与自杀行为,攻击、频繁冲动行为,社会退缩,持续的绝望、恐惧、焦虑,物质滥用、成瘾行为,显著降低或丧失了责任能力,自我意识混乱,危机状态案例,女性，,32,岁，已婚,抑郁症缓解期，准备要孩子,首次就诊时，述不想吃药，准备要孩子,医生为她准备孕前检查（包括血糖、血脂、激素水平、骨密度），接受心理治疗,做完检查后几天开始出现早孕反应，到急诊科尿检，确诊早孕。,悲喜交集的冲突,得知怀孕惊喜,想到刚做了检查，其中有一项,X,光骨密度检查,查到骨密度对胚胎不好，担心孩子有问题,就诊医学遗传优生，医生建议观察,孕两周，开始阴道出血，尿检，胚胎停止发育，已经死亡，需要人流。,患者系再婚,5,年，有一子，离异判给男方。夫妻无孩子感情不好，丈夫有外遇，患者因此患了抑郁症,希望有孩子家庭更稳定,双方父母希望有孙子,患者的表现,得知孩子保不住，冲到医院，马上找到给她开检查的医生，情绪激动，语言激烈,“你为什给我开,X,光检查（当时并没有怀孕征兆）,“一命抵一命，你是杀人凶手，为了这个孩子我全家要与你拼命”,“你家人也要死一个，你老家总有亲戚子女，哪天也会经历同样的痛苦，说的做到”,“家属冲到诊室，拍桌子，威胁医生，我老婆大出血，差点切子宫，我就找你，我什么都不在乎，大不了进去”,“我失去这个孩子，以后可能再也怀不上，我也没有活头，我们全家都对医生很愤怒，如果不是,X,光或许我还可以保胎，生下这个孩子。反正我要找这个医生，一命抵命，这样也对得起这个孩子和父母”索要,20,万赔偿,该案例危机表现,角色行为紊乱，医暴预警信号,言语、行为冲动，带明显攻击语言和行为,频繁、持久的愤怒、激惹、冲动、攻击语言和即将启动攻击行为的信号,不能理性对待事情的客观真实,行为对他人、社会秩序、个人构成威胁和潜在的破坏,危机分析,大龄女性,两年前怀孕四个月因感冒发烧，终止妊娠，引产，痛心失去已经发育基本完成的胚胎，一直自责，内疚,再次经历失去孩子，创伤被激活，加上引产的痛苦，自我功能失去控制,自我在家庭中失去价值，愧疚，耻感,本身就有抑郁症,林森浩案例的启示,对同寝室同学投毒致死,攻击同伴致死（故意，有计划和准备的）,隐蔽的攻击和伤害（,Silent killer,冷杀手）,.- _.,冷杀手（暗枪）,/ ._.,| . (.).,; ,_ .,.-._. ; .;-,| ./ /,| | /,.-._ _, .,/ | | | | ,/ /| | | | ,/ / | | | | ,/_/ |_| |_| _,|_ |_ |_ |_,心理危机的分析,伤人致死,手段恶劣,长时间不坦言,失去治疗最佳时机,当事人的侥幸心,是第一次类似行为吗,沉默杀手的特征：,男性多于女性,性格孤冷,大多数时候独来独往,缺乏信任和亲密的家庭和同伴关系,情感冷漠、缺乏热情和同情心,智商可以很高或一般，绝不弱智,沉默杀手特征,既往可有间隙性冲动,常存在对当事人有意义的负性生活事件（学业、品德、人际、情感、自尊）,常存在癖好或成瘾（严重网络、游戏使用、精神活性物质、赌博、性）,特别嗜好（攻击性玩具、艺术作品）,社会支持缺乏（家庭、经济、亲友、同学）,沉默杀手特征,成长史中的创伤（复杂，持续慢性创伤）,家庭破裂,贫困,受到欺凌（躯体或精神方面）,不公正的处分,被羞辱,遭背叛,危机状态 二,女性 ，,20,岁，在读大专生。,控制不住发脾气，有时哭叫，一天晚饭后，独立走到自家小区楼顶，想一死了之。后想到小时候对自己好的爷爷奶奶，未采取行动，后来访谈发现，患者恐高，不敢往下跳，想到背对高空，戴上耳机，听着歌反跳下去。,进一步了解到，患者发现已怀孕三个月，感到十分恐惧，紧张，整夜不眠，不敢告诉学习老师和同学，更不感独立到医院，孩子一天天在长大，有一天突然心慌气促，四肢发麻，感到要死了，只好告述母亲，母亲十分气愤、痛苦，但也只好陪女儿到医院做了人流,女大学生意外怀孕的危机,当事人：孩子打胎出来，五官已经发育成形，死胎的模样在脑子里挥之不去。我身体十分虚弱，心理充满内疚，罪恶感，十分悲痛。这是我的孩子，是我对不起他，我该受到惩罚。我永远都无法原谅自己。,这是我第二次打胎。我不记得怎么怀上孩子，只记得一次与男朋友吵架后喝了酒，迷迷糊糊醒来，发现男友在睡在我身边。,从小父亲脾气粗暴，动则打女儿，初中时，一次接女儿放学，发现有个男生在后面，认为女儿早恋，当作同学在学校大门扇了女儿耳光，女儿没有哭，第二天离家出走，被父亲找回来，关在家里，几天不让出门，患者用到割腕,初中期间两次服用安眠药被发现,初中未毕业，被送进特训营，封闭管理半年，性格变得敌对，封闭，希望得到人的关系和陪伴，从特训营出来，不想与父母在一起，与一男恋爱，经常与男友吵架，,意外怀孕对女大学生的心理影响,讨论提问：,心理危机早期信号,言语行为信号,消极语言的流露（内容涉及抑郁、恐惧、焦虑，无助、无意义、无价值）,消极行为（放弃过去追求和有兴趣的目标、物品）,自伤，自我毁灭性行为（寻找特殊的地方，生活规律严重失衡，不吃、不睡，多次徘徊于固定地方不与人接触，不参加日常学习及活动、,退缩性行为,社交退缩：不与人接触，不参加日常学习及活动、不与同学、家长、朋友、老师联系，“隐居者”，行为难以预测，违纪违章而无所谓,对个人学业，成绩淡漠,言辞极端或过度自夸自负,懒散、个人形象和卫生差,攻击性行为,言语攻击，辱骂，对同伴人身安全威胁,为极小的事过度愤怒、激惹,行为攻击：肢体攻击、携带或使用攻击工具（尖锐金属、刀、利器）,指向其它物品的攻击：破坏行为、毁物（自己或他人）,冲动行为（指向自己或他人或动物）,特殊行为,谈论或收集“死”“自杀”等话题或网络,离家、离校无目的外出而无外出的行装,“异常”的安静无语,经常失眠，半夜起来并没有目的,烟量增加、大量饮酒、疯狂上网,轻率处理自己平时喜欢的物品,轻率性行为、大量非需求性购物,注意涣散,眼光呆滞，凝视时间显著高于一般人,交流反应迟钝、走神明显,表情怪异、与环境不相称,注意集中困难，自语、自笑,经常出现奇怪的姿势和动作而不知,言语量显著增多或减少,打听与涉及危险的信息,关于药品毒性,讲某某自杀的故事,危险品、危险地点的寻求,谈话脱离现实（空谈）,心理危机的风险因素,遗传因素,60-70%,存在遗传易感因素,一级亲属中精神疾病患病率增高,遗传度最高的精神科疾病：双相情感障碍、精神分裂症、重性抑郁症,青春期有过一过性行为异常,家庭环境因素,高情感表达家庭,（,20,世纪,70,年代英国精神病学家提出，高情感表达家庭子女的精神冲突更大，情绪障碍、精神疾患患病率更高，病情更不稳定、自杀的风险更高,高情感表达家庭的特征,对子女过分的情感卷入、控制,对子女的行为和情绪的高反应性、支配欲更高、不稳定的情绪反应方式，不确定的态度,忽视子女的情感需求,个性因素,边缘性人格、回避性人格、分裂型人格、,反社会人格、自恋性人格、癔症性人格,心理疾患风险显著增加，焦虑、抑郁、精神病,成瘾问题、反社会行为风险增加、,智商、认知因素,极端高智商可能是心理危机的易感因素,缺乏理性和自控思维,认知弹性缺陷、固执、僵化思维,好幻想、内向型思维、自闭,完美主义思维,不成熟的社会知觉,近期的心理社会因素,情感挫折,性伤害（被骗，被强奸、受虐）,重要同伴关系冲突,自我人格尊严严重受挫,经济拮据、贫困,品行问题,严重躯体疾病或躯体伤害,心理危机的风险管理,目标,：,早期识别危机信号，早期干预，防治发展为严重精神疾病或造成不良后果,危机分级管理，不同的级别不同的响应,一级预警：已经发生,二级预警：即将发生的危机,三级预警：可能不定期发生,一级预警,已经发生与心理障碍相关不良事件,自杀未遂,难以遏制的自伤行为,对同伴已经造成伤害,威胁、毁坏公共设施及安全行为,明显精神行为异常,失联状态,干预措施,2,小时内紧急干预，包括：,事发人的安全保护,医学或,精神科专科介入,第一时间联系到监护人,精神卫生法行动（是否有强制治疗指针,当事人的心理危机干预,对其他同学的心理干预,危机事件紧急访谈,目的：,评估安全性,评估事件的性质，为进一步处理提供依据,建立与当事人的联结与支持，赢得时间,杜绝更严重的不可挽回的后果,危机事件紧急访谈技术,访谈环境,：,当事人及访谈者都应该是安全的,不被打扰，私密性,紧急支持的渠道（电话、救护、专业人员、保卫人员）,咨询室、专门访谈室,有监控系统（举证）,对当事人的紧急干预,稳定化技术,支持与连接,核心行为评估,尽力帮助，提供基本需求,尊重与接纳,陪伴与跟进,危机事件风险管理,-,自杀风险管理,安全性评估：自杀念头出现的频率，强度,自杀念头是否对人述说,自杀念头是否伴有计划,计划是否具体、详细,是否有过行为,以前是否有过,二级预警,高危个体的发现，危机信号确定而稳定,干预措施：,专业心理咨询师介入,24,小时内启动晤谈、全面评估,必要时请精神专科会诊,介入晤谈、评估,心理危机干预,三级预警,多项不稳定早期心理危机信号,干预措施：,进一步评估,心理疏导、专业心理咨询,定期评估直到危机解除,安全性分级处理,已经有过自杀行为，自杀未遂的为一级预警，立即送精神科处理,有自杀意念，计划明确，尝试行动，社会支持缺乏，自杀行为即将发生的可能，为二级预警，立即进行危机干预，强有力的支持，并联系精神卫生服务，确定是否有抑郁症或其它心理疾病,情绪低落，偶有流露自杀观念，心理治疗、定期访谈,危机风险管理中的法律问题,精神卫生法,什么时候需要强制送精神卫生机构,对自身、他人、公共安全构成威胁,谁是是监护人，权益与责任,自杀发生的高危信号,自杀风险评估高风险,当前面临严重或持久的心理社会因素,缺乏社会支持,个人资源缺乏（身体、经济、家庭、亲密朋友、能力、学业、技能）,反复创伤或挫败经历,长期自我封闭，退缩,小结,心理危机是自我功能严重受损，以致行为组织出现障碍,早期信号主要包括认知、情绪、行为、人际关系改变、社会功能有一定受损,心理危机因素与遗传、家庭社会环境、个性特征、社会心理因素、认知能力有关,心理危机风险管理可采纳分级管理，分级响应的原则，达到风险最小化，解除危机,谢谢,