慢性阻塞性肺疾病COPD临床康复

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性阻塞性肺疾病COPD临床康复,案例,根据以上病例，思考以下问题：,1.,患者何病？诊断依据？临床如何处理？,2.,患者存在哪些功能障碍？,3.,如何进行呼吸功能、呼吸障碍及运动功能评定？,4.,如何制定康复治疗计划？,慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘,1,、,慢性支气管炎,：是指除外慢性咳嗽的其它各种原因后，,患者每年,慢性咳嗽，咳痰,3,个月以上,，并,连续,2,年,。,2,、,肺气肿,：指终末细支气管远端存在,气腔持续性扩大,，伴,、 有,腔壁破坏,。,“,破坏,”,是指呼吸性气室扩大且形态不一,致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失。,慢性支气管炎,肺气肿,3,、,支气管哮喘,：,是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，与,气道高反应性,相关，出现,广泛而多变的可逆性气流受限,，导致,反复发作的喘息、气促、胸闷和（或）咳嗽,等症状，多在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解；听诊肺部哮鸣音，以吸气相为主。,.COPD,参考,支气管呼吸音,.mp3.COPD,参考,肺部听诊,+,正常肺泡呼吸音,.mp3.COPD,参考,哮鸣音,.mp3.COPD,参考,breath5,吸气相哮鸣音,.mp3.COPD,参考,breath6,呼气相哮鸣音,.mp3,慢性阻塞性肺疾病临床康复,chronic obstructive pulmonary disease,，,COPD,中西医结合学院,魏潇,目录,COPD,概况,3,一、概述,COPD,是一种,可以预防、可以治疗,的疾病状态,以,不完全可逆,的,气流受限,为特点。由于有害颗粒或气体（主要是吸烟）等因素，肺部产生异常的,炎症,反应，从而产生,气流受限,，常常进行性加重。虽然,COPD,影响肺，但也可以引起显著的,全身效应,。,1,、不完全可逆的气流受限为特点；,2,、,COPD,患者气道异常主要由,炎症反应,引起；,3,、除烟草外，其他多种微粒也可引起,COPD,。,气流受限,：吸入支气管扩张剂后,FEV,1,80%,预计值，,FEV,1,/FVC,70%,，不完全可逆。,定义强调：,1,、支气管哮喘的发病机理与治疗反应和,COPD,不同，因此是两种不同的临床疾,病。然而部分哮喘患者的气流受限的可逆性明显减小，这些患者和,COPD,很,难鉴别，但应按照哮喘治疗；,2,、哮喘和,COPD,在普通人群中高的患病率，导致在许多个体两种疾病同时存在；,3,、已知病因或具有特异病理表现并伴有不可逆气流受限的一些疾病，如：支气,管扩张，囊性纤维化，弥漫性泛细支气管炎、闭塞性细支气管炎、结核引起,的纤维化在,COPD,定义中不包括其中，应在鉴别诊断中考虑。,COPD,的,患病率,中国流行病学研究,*,Nanshan Zhong et al. Am J Respir Crit Care Med 2007, 176: 753-760,12.1,4.9,7.8,12.7,5.4,8.8,12.4,5.1,8.2,0,2,4,6,8,10,12,14,Male,Female,Total,prevalence of COPD(%),Urban,Rura,l,Total,*,#,14,19.30% (1.4M),肿瘤,19.10% (1.4M),脑血管疾病,17.60% (1.28M),COPD,15.0% (1.0M),心血管疾病,1.2% (90,000),糖尿病,0%,2%,4%,6%,8%,10%,12%,14%,16%,18%,20%,死因,%,（,2000,年）,死亡率,COPD,是中国主要致死性疾病,(2000,年）,MOH Disease Control Department and NCDC. Report on Chronic Disease in China. 2006.,2005 Report in NCDC Annual Conference.,15,流行病学概况,WHO资料显示，COPD死亡率为所有死亡原因的第四位。,根据世界银行/WHO发表的研究，至2020年COPD将成为全球疾病死亡原因的第三位，将成为世界疾病经济负担的第五位。,2001年4月美国国立心、肺、血液研究所（NHLBI）和WHO共同发表了慢性阻塞性肺疾病全球倡议（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD）。,我国COPD患病率占40岁以上人群的8.2，男女分别为12.4、5.1,；死亡原因第三位,。,二、病因和病机,1,、环境因素,吸烟（主动、被动）：重要因素，损伤气道上皮细胞和纤毛运动,黏液分泌增多，净化力下降；,大气污染,(,室内室外,),：,CO,2,、,SO,2,、臭氧等；,职业：煤矿、隧道施工、水泥生产工人等；,感染：,COPD,发生发展的重要因素,之一,2,、宿主因素,遗传因素：,1,抗胰蛋白酶缺乏，使,蛋白酶抗蛋白酶系统,失衡，,破坏生物大分子（蛋白质核酸等）细胞功能障碍和死亡；,气道高反应性；,肺脏发育及生长不良；,COPD,患者气道平滑肌增厚,不吸烟正常人,吸烟致,COPD,Saetta. 1998,19,COPD,的发病机制,COPD,是整个气道与肺实质,持续性炎症,为特征，其炎症涉及多种细胞、介质，并产生各种炎症效应。,气道阻塞,气道塌陷,粘液分泌亢进与炎症渗出慢性咳嗽与咯痰；,三、病理生理,气道阻力增加，呼气时间延长，气流受限,喘息；,是,COPD,生理学改变的标志。,气道阻塞、肺气肿、血管改变，使肺的气体交换能力减少低氧血症、高碳酸血症、肺动脉高压、肺心病。,四、临床表现,（一）,症状,慢、长,1,、,慢性咳嗽、咳痰,： 寒冷季节或呼吸道感染时加重，,晨起明显，白泡沫痰,、并发感染呈粘液脓性；,2,、,气短或呼吸困难,：逐渐加重，耐力下降，,COPD,的,标,志性症状,；,3,、喘息和胸闷；,4,、疲乏、纳差和体重减轻等全身症状。,（二）体征：,早期无异常,视诊,桶状胸,触诊语颤减弱,叩诊,过清音,，心浊音界缩小或消失，肝浊音界下降,听诊呼吸音减低，呼气延长，有时可闻及干湿啰音,.COPD,参考,湿罗音中水泡音,.mp3,肺气肿体征,五、辅助检查,1,、肺功能检查：,肺功能检查常用指标,FVC,（肺活量）,：,一次最大吸气后再尽最大能力所呼出的气体量，是反映人体生长发育水平的重要机能指标之一。,FEV,1,：,第一秒用力呼气容积；,FEV,2,：,？,FEV,3,：,？,FEV,1,%,预计值,判断气流受限,的主要客观指标；,FEV1/FVC,：评价气流受限,敏感指标；,FEV1%,预计值,：评估严重程度的良好指标。,不完全可逆气流受限：吸支扩剂后,FEV1/FVC70%,及,FEV180%,预计值,2,、胸部,X,线,早期无明显变化，后期变化无特异性。确定肺部并发症及鉴别诊断有,重要意义。,主要,X,线征：,肺过度充气：,肺容积增大,胸腔前后径增长,肋骨走向变平,肺野透亮度增高,横膈位置低平,心脏悬垂狭长,肺门血管纹理呈残根状,肺野外周血管纹理纤细稀少,有时可见肺大疱形成,3,胸部,CT,检查,不作为常规检查。,HRCT,对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定大,疱的大小和数量有很高的敏感性和特异性；可预计肺大疱切除或外科减容,术等的效果,全小叶肺气肿,旁间隔气肿,4,血气分析,FEV,l,40,预计值时或呼吸衰竭或右心衰竭者应做血气分析。,首先表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展低氧血症加重，出现高碳酸血症。,呼吸衰竭的血气诊断标准：,静息状态海平面吸空气时动脉血氧分压,(PaO,2,),60mmHg,伴或不伴动脉血二氧化碳分压,(PaC0,2,),50 mmHg,。,5,其他：血液、痰液,合并细菌感染：白细胞升高、痰培养检出致病菌。,六、诊断,COPD,是,“,沉默的疾病,”,COPD,的发病初期患者常无明显不适,当患者求医时，常常疾病已经进展到中度以上,肺功能检查有助于早期诊断,COPD,肺功能检查：,COPD,诊断与评估的,金标准。,存在,不完全可逆性气流受限,是诊断,COPD,的,必备条件,（使用支扩剂后,FEV1/FVC,70%,可确定为不完全可逆性气流受限）,全面采集病史，根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料综合分析确定。,诊断线索,1,、严重程度分级,（,1,）,COPD,严重度分级是基于气流受限的程度，目前分为,4,级。,（,2,）,FEV,l,下降与气流受限有很好的相关性，,FEV,l,的变化是严重度分级的主要依据。,2,、病程的分期,急性加重期：,在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和,/,或喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。,稳定期：,患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。,七、并发症,左侧气胸，肺组织被压缩,90%,以上,八、治疗,四个部分：,1,、疾病的评价和监测,2,、减少危险因素,3,、稳定期,COPD,的治疗,健康教育,药物治疗,非药物治疗,4,、急性加重期的治疗,（一）、稳定期的治疗,1,、健康教育：,劝导患者戒烟、尽量脱离粉尘环境；,2,、药物治疗,支气管扩张剂：茶碱类、,2,受体激动剂,糖皮质激素,其它药物,流感疫苗、抗生素、,1,抗胰蛋白酶、,祛痰药、镇咳药、抗氧化剂、免疫调节剂,3,、非药物治疗,康复治疗,氧疗,通气支持,外科手术,1,、教育,督促戒烟，尽量脱离粉尘环境；,使患者了解有关,COPD,及病理生理的知识；,掌握一般和某些特殊的治疗方法；,学会自我控制病情的技巧，腹式呼吸和缩唇呼吸锻炼等；,了解去医院就诊的时机；,社区医生定期随访管理。,2,、药物治疗,药物治疗应该按一定顺序排列，以便根据疾病的严重程度来选择合适的治疗方案。,口服与吸入：首选,吸入,短效与长效：推荐,长效规律,使用,单用与联合：主张,联合,用药,全身用药与雾化吸入,糖皮质激素,： 以,雾化吸入,为好,（,1,）支气管扩张剂,控制,COPD,症状,的,最主要,治疗措施。,2,激动剂,抗胆碱药,茶碱类,（,2,）糖皮质激素,在,COPD,稳定期的应用仅限于部分有,适应症,的患者：,FEV,1,60mmHg者均须予与处理,。,体位引流,体位引流：,体位引流：,（二）,保持呼吸道通畅,（,4,）物理因子治疗法,-,超短波治疗,消炎、减轻症状、,增加呼吸功能、预,防并发症的作用。,（二）,保持呼吸道通畅,（,5,）雾化吸入,（二）,保持呼吸道通畅,（,6,）戒烟：,戒烟数月后症状可获减轻。,（二）,保持呼吸道通畅,（,7,）常规途径给药,合理使用抗生素，配合使用祛痰剂、黏液溶解剂、解痉平喘药。,（三）运动疗法,（三）运动疗法,根据运动锻炼的部位分为以下,3,种：,上肢肌肉训练：,可增强辅助呼吸肌的力量和耐力，包括握拳、上肢无负荷运动和有负荷运动，例如举重物、掷球等。,下肢肌肉锻炼：,运动锻练的主要组成部分，包括床上脚踏车、步行、跑步、爬楼梯、平板运动、功率自行车等。,（四）日常生活指导,（,1,）纠正营养不良：,营养摄入不足、吸收不完全、能量消耗、代谢增加等原因，,COPD,患者多存在不同程度的营养不良。长期的营养不良可引起,COPD,患者骨骼肌和呼吸肌功能障碍，并增加感染的机会，是影响患者健康状况、疾病预后的决定因素之一。,（四）日常生活指导,（,2,）家庭氧疗,意义：,纠正低氧血症，维持PaO,2,在(65-95mmHg)；,减轻呼吸困难，改善组织供氧状况；,减轻肺动脉高压，缓解或预防肺心病；,延长COPD患者的生存期。,氧气吸入疗法,：,供氧指标：PaO,2,6.6kPa(50mmHg)或SaO,2,90%.,方法：鼻管法、面罩法、无创通气,家庭氧疗：高压氧瓶、氧气袋、液化氧、氧压缩机。,家庭用无创通气技术：如BiPAP,正压无创通气,肺康复治疗,The End,谢谢您的聆听！,期待您的指正！,