临床机械通气技术

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,临床机械通气技术,临床机械通气技术临床机械通气技术,应用指征,（,1,）肺部疾病：,COPD,、,ARDS,、支气管哮喘、间质性疾病、肺栓塞等。,（,2,）脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等所致中枢性呼吸衰竭。,（,3,）胸部外伤或胸部手术后。,（,4,）严重的胸部疾患或呼吸肌无力。,（5）心肺复苏,禁忌症,（,1,）气胸及纵膈气肿未行引流者。,（,2,）肺大泡。,（,3,）低血容量性休克未补充血容量者。,（,4,）严重肺出血。,（,5,）缺血性心脏病及充血性心力衰竭。,机械通气可用于改善下述病理状态,：,（1）通气泵衰竭：呼吸中枢冲动发放减少和传导障碍，胸廓的机械功能障碍，呼吸肌疲劳；,（2）换气功能障碍：功能残气量减少，V/Q比例失调，肺血分流增加，弥散障碍；,（3）需强化气道管理者：保持气道通畅以防止窒息，使用某些有呼吸抑制的药物时。,对呼吸功能的影响,1,对呼吸控制的影响,（1）对呼吸肌的影响：机械通气一方面全部或部分代替呼吸肌做功，使呼吸肌得以放松、休息；另一方面纠正低氧和CO,2,潴留，使呼吸肌做功环境改善。但长期应用呼吸 机会使呼吸肌出现废用性萎缩，功能降低，甚至产生呼吸机依赖。,（2）机械感受器和化学感受器的反馈机制在机械通气中的作用：机械通气使肺扩张及缺氧和CO,2,潴留的改善，使肺牵张感受器和化学感受器传入冲动减少，自主呼吸受到抑制。,2.对呼吸动力学的影响：机械通气的主要目的是克服呼吸机管路和呼吸系统的阻力，把一定潮气量的气源按一定频率送入肺内。,（1）,压力指标 ：吸气峰压、平台压、呼吸末正压。,（2）,气道阻力：人工气道使气道阻力增加，大小与人工气道的管径有关。,（3）顺应性：正压通气通过减轻肺水肿和增加肺表面活性物质的生成，使肺顺应性改善。气道压过高，肺泡过度扩张和肺表面活性物质的减少，使肺顺应性降低。,3.,对肺气流和通气/血流比值（V/Q）的影响,（1）改善低氧和CO,2,储留，缓解肺血管痉挛，降低死腔通气，V/Q改善。,（2）肺泡压过高，肺血管受压，肺血流减少；胸内压增加使回心血量减少，心输出量降低，进一步使V/Q比例增加，死腔通气增加。,（3）当自主呼吸参入正压通气时，由于自主呼吸时胸内压为负压有利于血液回流及改善血流分布，从而改善V/Q。,4. 对弥散功能的影响 弥散功能与膜弥散能力、肺血管床容积和气体与血红蛋白的结合速率有关。正压通气通过减轻肺水肿和增加功能残气量使膜弥散能力增加，但 回心血量减少，使肺血管床容积下降，弥散降低。,（二）对循环系统的影响 （心肺交互作用）,正压通气通过对肺容积、胸内压和呼吸功耗的影响而影响循环系统的功能。,1,肺容积变化对循环系统的影响,（1）自主神经系统：肺扩张反射性地引起副交感兴奋，心率和血压下降。,（2）,肺血管阻力：肺容积增加一方面使肺泡周围的肺泡血管受压，阻力增加；另一方面，受间质压力影响的肺泡外血管在肺容积增加时，由于间质弹性回缩力增加，间质压降低，其阻力下降。但肺容积增加总的净效应是使肺血管阻力增加。肺容积降低时，由于肺弹性回缩力下降，肺泡外血管阻力增加，同时使终末气道趋于陷闭，产生低氧性肺血管收缩，肺血管阻力进一步增加。在ARDS和肺间质纤维化患者加用PEEP,使功能残气量增加，在一定程度上可降低肺血管阻力。,（3）对心包腔的挤压：类似心包填塞，使回心血量减少，心输出量降低。严重时冠脉受压，心肌供血减少，心功能受损。,2,胸内压的变化对循环系统的影响,自主呼吸使胸内压更负 血液回流右心室（RV）前负荷心输出量；同时，心脏的收缩压受阻左室（LV）后负荷心输出量。后一种效应在一般情况下寻血流动力学影响不明显，但在胸内压显著降低时（如急性气道阻塞），后负荷和前负荷的增加可诱发急性肺水肿。,正压通气使胸内压增加，对循系统的影响与自主呼吸相反。,对于健康心脏，心输出量主要与前负荷有关，对后负荷的变化相对不敏感，因而在正压通气时心输出量下降。在心功能不全者，对前负荷相对不敏感，主要与后负荷有关，故正压通气可在一定程度上使心输出量增加。,3,呼吸功耗,自主呼吸的呼吸功耗越大，心脏负担越大。在危重病患者，由于缺血、感染等的影响，心功能常受损，在心输出量不足以代偿呼吸功耗的增加是时，往往会发生呼吸肌疲劳和呼吸衰竭。正压通气可完全或部分替代自主呼吸，使呼吸功耗降低，从而减轻心脏的负担。,（三）,对其他脏器功能的影响,1,消化系统 正压通气时胃肠道血液灌注和回流受阻，PH降低，上皮细胞受损，加之正压通气本身也可作为一种应激性刺激使胃肠道功能受损，故上机患者并发上消化道出血（6%-30%）。,正压通气时肝脏血液灌注和回流受阻，肝功能受损，胆汁分泌亦受一定影响。,2,肾脏 由于正压通气时回心血量和心输出量减少，使肾脏灌注不良，并激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），同时抗利尿激素（ADH）分泌增加，从而导致水钠潴留.而缺氧和CO2潴留的改善又有利于肾功能的恢复。,3中枢神经系统 PaCO,2,降低使脑血流减少，颅内压随之降低。但同时也使颅内静脉回流障碍，颅内压升高。,总之，正压通气对机体的影响是双向的和全身性的，在实施正压通气时，既要权衡利弊，把握信矛盾的主要方面，又要着眼全身，注意对各脏器功能进行监测，以随时调整通气模式和有关参数,操作方法,一 呼吸机与患者的连接,1鼻面罩 用于无创通气,2气管插管 经口插管 经鼻插管,3气管切开 适应征（1）长期行机械通气者。（2）已行气管插管，但仍不能顺利吸除气管分泌物者。（3）头部外伤、上呼吸 道狭窄或阻塞的患者。（4）解剖死腔占潮气量比较大的患者，如单侧肺 。,二 呼吸机参数的调节,（一）,潮气量：应略大于自主呼吸的嘲气量，一般按6-15ml/kg体重计。COPD患者通常设在低限，可近按8-10ml/kg体重；ARDS、肺水肿、肺不张等肺顺应性差者可设在12-15ml/kg体重。,（二）,吸气/呼气时间：阻塞性通气障碍时吸；呼为1：2或1：2.5，并配合慢频率。限制性通气障碍时吸：呼为1：1.5，配合较快频率。应用呼吸机时一般呼吸频率为16-20次/分。,（三）,通气压力：受肺顺应性和潮气量的影响。肺内轻度病变时需1.47-1.96（15-20cmH,2,0）压力，中、重度病变需1.96-2.45Kpa（20-25cmH,2,0）压力。,（四）,给氧浓度：吸入氧浓度可分为低浓度（60%0,2,）适用于CO中毒、心原性休克，ARDS，吸入高浓度氧不应超过2-3天。,（五）,同步触发的灵敏度：一般设置于-1-3H,2,O。,通气方式,（一）,辅助通气（AV）：在自发呼吸的基础上，呼吸机补充自主呼吸通气量的不足，呼吸频率由患者控制，吸气的深度由呼吸机控制。,（二）,控制通气（CV）：患者的呼吸完全由呼吸机控制，患者的自主呼吸被有效抑制。适用于重症呼吸衰竭患者的抢救。,1,容量控制：,2,压力控制,（三） 辅助控制通气：是将AV与CV的特点结合应用，通气一般靠患者触发，但以CV的预计频率作为备用,（四）,呼气末正压通气（PEEP）：呼吸机在吸气时将气体压入肺脏，而在吸气末使其处于预定正压水平。一般呼气末正压要设置为0。490。98Kpa，适用于肺顺应性差的患者，如ARDS、肺水肿等。,（五）,持续气道正压通气（CPAP）：此种呼吸方式是在患者自主呼吸的基础上，呼吸机在吸、呼相均给与一定正压，把呼吸基线提高到一定正值，使肺泡张开，用于肺顺应性下降，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，或为撤离呼吸机的过渡措施等。,（六）,间歇指令通气（IMV）：同步间歇指令通气（SIMV）：是在自主呼吸的过程中，呼吸机按照指令定时间，间歇的向病人提供预定量的气体，间歇期让病人自由呼吸，称IMV。如指令通气与自主呼吸完全同步称SIMV。呼吸机的频率一般为210次/分。优点是保证通气量，又有利于呼吸机的锻炼，用于撤离呼吸机的过渡措施。,（七）压力支持通气（PSV）：是在患者吸气时，通气机提供一恒定的气道压力，以帮助克服吸气阻力和扩张肺脏。故又称吸气压力支持（IPS）。是目前最常用的通气模式，也可作为撤机技术应用。缺点是没有自主呼吸就不能触发，呼吸机即不能提供通气支持，故中枢驱动受抑制或不稳定的患者不宜应用PSV。,（八）双水平气道内正压（BIPAP）:其通气原理是病人在不同高低的正压水平自主呼吸 ，实际上可认为是压力支持加CPAP，同时也可以加上PEEP用做压力控制通气。如果是带有病人自己触发的气道内高正压时，可形成同步的压力控制通气加PEEP。主要适用于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。亦可用面罩将病人与BIPAP机连接，对一些只需短时间进行呼吸支持者，既 方便又有效。,（九）反比通气（IRV）：正常呼吸周期，吸气时间（Ti）或等于TE ，Ti/TE1(通常2：14：1)即称为IRV，目前常用的是压力控制的反比通气（PC-IRV）。其特点是：增加肺的功能残气量，有利于肺内气体交换；Ti延长，使吸气峰压降低，可防止气压伤；TE缩短，气道产生类似于PEEP作用。缺点是：与自主呼吸难以同步，需用麻醉剂或肌肉松弛剂。IRV主要用于ARDS或严重哮喘，气道峰压过高或外加PEEP过高，氧合仍不理想者。,使用呼吸机的监护和护理,（一）,密切临床关察：包括神志、呼吸、心率、血压、皮肤色泽、肺部体征。,（二）,血气监测：使用呼吸机前及全过程的动态监测。,（三）,观察呼吸机运转情况。,（四）,通气力学监测：包括潮气量、每分钟通气量、气道峰压、平台压、呼气末压、平均压、气道阻力、吸/呼比值。,（五）,呼吸道的湿化及分泌物排出：包括雾化吸入、气管滴入、吸痰、翻身、拍背，以保持气道通畅。,（六）气管插管或气管切开的护理：注意气囊有无漏气，在保证不漏气的前提下，尽可能降低冲气压力，并需每4小时将气囊放气5分钟。,（七）,呼吸机及其管道的定时清洁、消毒。病室通风、消毒。,呼吸机的撤离,（一）,撤离呼吸机的条件：,1、一般情况好转，神志恢复、呼吸、咳嗽、咳痰能力恢复，肺部感染基本控制。,2、,呼吸次数6.6Kpa(50mmhg),PaCO,2,无明显升高，PH基本正常。,4、肺功能：肺活量达15ml/kg以上，最大吸气压-1.96Kpa(-20cmH2O).,（二）,撤离方法：,1、,做好思想工作。,2、利用SIMV等装置进行自主呼吸锻炼，逐步停用呼吸机。,3、在没有SIMV等装置时可逐渐减少使用呼吸机的时间，最后完全停用。,使用呼吸机的合并症,（一）气道并发症：气管溃疡、坏死、出血等。,（二）压力损伤：气胸、纵隔气肿、肺间质气肿、皮下气肿等。,（三）通气过度：每分通气量过大可导致呼吸性碱中毒。,（四）心输出量下降与低血压。,（五）支气管、肺感染。,（六）,肺不张。,其他尚可引起胃肠充气，肝、肾瘀血等。,Thank You,世界触手可及,携手共进，齐创精品工程,