抗生素在儿科临床合理使用

,*,至精至诚 至善至爱,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,至精至诚 至善至爱,南京医科大学,第二附属医院,The Second,Affiliated Hospital and Clinical Medical School,Nanjing Medical University, Nanjing China,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,抗生素在儿科临床合理使用,导 言,抗生素是临床上使用最为广泛的一类药物,：,适应症广、新药品种繁多,医学界面临最严峻的挑战,：,抗生素的不合理使用，导致药源性疾病增多、细菌耐药的产生,值得探讨的永恒的话题：,临床上如何选好、用好抗生素以达到,“,有效、安全,”,之目的,儿童作为特殊人群：,抗生素在儿科的合理应用尤其重要,合理使用抗生素的概念,合理使用抗生素的临床药理概念为,安全有效,使用抗生素， 即在安全的前提下确保有效,合理使用抗生素的基本原则,:,1,、首先要掌握抗生素的抗菌谱,2,、根据致病菌的敏感度选择抗生素,3,、根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素,:,重症深部感染选择抗菌作用强，血与组织浓度均较高的抗生素,4,、 根据抗菌药物的药动学特点选择和使用抗生素,5,、严格掌握适应症,抗生素使用理想目标,1.,有效控制感染，达到最佳疗效；,2.,有效预防和减少抗生素的毒副作用；,3.,剂量和疗程合理，防止产生耐药菌株；,避免导致病人体内正常菌群失调；,选药、给药途径、给药方式合理。,内 容,一、抗生素与临床相关的基本参数,二、抗生素选择的历史回顾及问题,三、儿科门诊抗生素的选择,四、儿科病房抗生素的选择,五、,PICU,抗生素的选择,六、,目前临床使用抗生素的现状,抗生素有关的参数,药效学,/,药动学,= PD/PK=Pharmacodynamics /,Pharmacokinetic,Tmax/h,：平均达峰时间,/,小时,Cmax,：平均血药浓度,AUC24,：,24,小时药时曲线下面积（表观面积）,MIC50,和,MIC90,最小抑菌浓度,MBC,最小杀菌浓度,AUC24/MIC75,，（,100-125,）,Cmax/MIC8,，（,8-10,）,抗生素持效时间,超过,MIC,的时间,(TMIC),抗生素后效应（,Post Antibiotic Effect, PAE,）,交叉过敏反应,给药安全性,药品不良反应,(Adverse Drug Reaction,ADR),药品不良事件,(Adverse Drug Event,ADE),不良反应的预防,Dep. of Emergency Medicine【,粉乖留爪,】,抗菌药物按杀菌活性分类,时间依赖型抗生素,浓度依赖型抗生素,抗生素分类,抗菌药物按杀菌活性分类,第一大类：时间依赖杀菌作用,持续后效应,-,无或轻、中度,b,-,内酰胺类,(,青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类,),，克林和大环,(,红、克,),、四环、链、万古,在,MIC4-5,倍时杀菌率即处于饱和,杀菌范围主要依赖于接触时间,血药浓度超过,MIC,时间（,TMIC),是与临床疗效相关的,主要参数,PAE(post-antibiotic effect),：,PAE,也称抗生素作用后效应：是指在体外经短时间接触药物后细菌延迟再生长的时间,抗菌药物按杀菌活性分类,第二大类：浓度依赖杀菌作用药物,持续后效应,氨基糖苷类和,喹诺酮类，甲硝唑,投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大,24,小时,AUC,（浓度时间曲线下面积,)/MIC,、峰浓度,/MIC,是疗效相关的主要参数,时间依赖杀菌,浓度依赖杀菌,抗生素后效应,细菌数量,死亡率,症状和体征的识别,抗菌药物在体内的作用主要决定于药代动力学和,MIC.,时间,浓度,Total,Free,MIC,药动学,药效学,起效,剂量,抗菌药物在体内起效的过程,溶解,吸收,分布,代谢,排泄,二、抗生素选择的历史回顾及问题,“,选择”经历了一个,从简到繁,的过程,50,年代以及其以前的基本用药几乎都是,磺胺类药物、青霉素、链霉素，没有选择余地,60,70,年代的基本用药是,青霉素、链霉素、庆大霉素（氨基糖苷类）、四环素类,和磺胺类药物，选择余地有限。,上述药物几乎用于所有的感染性疾病，造成了,黄牙、耳聋、耐青霉素等副作用,这个阶段做医生比较简单,80,年代半合成青霉素类增加，,一代头孢菌素和喹诺酮类,抗菌药物在我国问世，氨基糖苷类的品种也大大增加，出现了,耐苯唑西林问题,90,年代,第二、三、四代头孢菌素、酶抑制剂,的应用，尤其是第三代头孢菌素的应用，诱导了耐药菌株，出现了,三大问题,革兰阴性菌中,ESBLs,(,超广谱,-,内酰胺酶,),问题；,肠球菌、葡萄球菌耐万古霉素的问题；,其他菌耐药问题，如耐红霉素（阿奇霉素）,耐药菌株的存在，已成为治疗成败的关键,60年代出现,链球菌,和,萄球菌,耐药,70年代革兰阴性菌,绿浓杆菌,耐药,80年代革兰,阳性菌,耐药,革兰,阴性菌,中,Seals,问题,肠球菌、葡萄球菌,耐万古霉素,的问题,其他菌,耐药问题,细菌耐药的历史,90年代后,面临,的,三大问题,耐甲氧,西林金葡萄,、,肠球菌,和耐甲氧西林,肺炎链球菌,的增加,细菌对抗生素耐药的,类别,固有耐药,（,intrinsic resistance,）,由染色体,基因,决定，代代相传的,天然耐药,如：,肠道,G,阴性杆菌,对,青霉素耐药,链球菌属,对,庆大霉素耐药,嗜麦芽假单胞菌,对,碳青霉烯类耐药,肺炎克雷白杆菌,对,氨苄青霉素耐药,获得耐药,（,acquired resistance,）,通过,质粒,介导或,染色体,介导发生,变异,获得耐药,了解各类抗生素的,靶目标,寻找治疗失败后的,对策,儿科可以使用的抗生素类别,-,内酰胺类抗生素,大环内酯类抗生素,抗真菌类,其 他,儿科不宜使用的抗生素,氨基甙类,喹诺酮类,-,内酰胺类抗生素,青霉素类,头孢类,头霉素类,氧头孢烯类,碳青酶烯类,单环类,加酶抑制剂的抗生素,-,内酰胺类抗生素,青霉素,（无效时，说明可能产青霉素酶）,广谱青霉素,：氨苄青霉素，阿莫西林,（益萨林），海他西林，匹氨西林，美坦西林，酞氨西林，巴坎西林，依匹西林，环己西林，呋脲苄西林（呋新西林），,氨苄西林,+,氯唑西林,（爱罗舒、氨络新、安络新,）（耐药菌）,抗葡萄球菌青霉素,（耐酶青霉素）：苯唑西林，,新青霉素,II,，氯唑西林,，甲氧西林，,来夫西林（,欣轻三），异恶唑青霉素,（,无效时，说明可能产耐甲氧西林酶）,青霉素类,抗假单胞菌青霉素,：,哌拉西林 羧苄西林 替卡西林,磺苄西林,森西林 呋苄西林 呋洛西林 阿帕西林,阿洛西林（阿乐欣） 福布西林（布伯）,美洛西林,（诺美、力扬、欣多林）,（,无效时，说明可能为耐药菌）,抗,G-,菌青霉素,：,美西林,匹美西林 替莫西林,（,无效时，说明可能为产,ESBLs,耐药菌）,-,内酰胺类抗生素,-,内酰胺类抗生素,第一代,：,（,无效时，说明可能为,G+,甲氧西林耐药菌）,头孢氨苄,头孢塞啶 头孢匹林 头孢乙晴,头孢唑啉,头孢曲秦 头孢沙定 头孢地尼,头孢拉定,（益他林、赛福定、泛捷复、克必力）,头孢羟氨苄,（力欣奇）,头孢硫脒,（仙力素）,头孢塞吩 （锋塞星）,头孢替唑 （特子社复、益替欣、替拉姆）,头孢菌素 （舒复）,头孢菌素类,第二代,：,（,无效时，可能为,G+,或,G-,耐药菌,）,头孢孟多,头孢呋新,（西力欣、优乐新、新福欣、天心、,亚心、嘉诺欣、达力新、信力欣）,头孢克罗,（希克劳、可福乐、优克诺）,头孢尼西,头孢雷特,头孢替安,-,内酰胺类抗生素,头孢菌素类,第三代,（,无效时，说明可能为产,Seals,或,AmpC,酶耐药菌）,头孢噻肟,（凯福隆、凯帝龙、安塞铭）,头孢唑肟（法络西）,头孢甲肟（泛夫伟）,头孢曲松,（头孢三嗪、菌必治、安塞隆、罗塞嗪、罗氏芬）,-,内酰胺类抗生素,头孢菌素类,抗假单胞菌三代,（,无效时，说明可能为多重耐药菌）,头孢他定,（复达欣、头孢塔齐定、头孢噻甲羧肟、益他欣、,复敌、英贝齐、达力欣）,头孢他美酯,（力欣美）,头孢克肟,（力建克、彼优素、世福素、克妥）,头孢哌酮,头孢米诺 头孢特仓酯 头孢丙烯,头孢磺啶 头孢咪唑 头孢匹罗,头孢匹氨（坦莫希）,头孢地嗪（高德）,-,内酰胺类抗生素,头孢菌素类,第四代,：,(,无效可能为错用）,头孢吡肟,（马斯平，信力威）,头孢匹罗,头孢可定,第五代,头孢匹普,-,内酰胺类抗生素,头孢菌素类,头霉素类 （,C,7,位具有甲氧基的一组头孢菌素）,头孢西丁,（抗菌谱与二代相似，兼抗厌氧菌）,头孢美唑,（抗菌谱与二代相似，兼抗厌氧菌）,头孢替坦,（抗菌谱与二代相似，兼抗厌氧菌）,头孢咪诺,（抗菌谱与二代相似，兼抗厌氧菌）,氧头孢烯类,：,（抗菌谱与三代相似，兼抗厌氧菌）,拉氧头孢,氟氧头孢,（,无效时，可能为产,Amp,酶或其他耐药菌）,-,内酰胺类抗生素,头孢菌素类,美罗培南,=,美平、倍能；,亚胺倍南,+,西司他定,=,泰能,(,无效时，可能为产,IMP-1,酶或其他耐药菌）,-,内酰胺类抗生素,碳青霉烯类,-,内酰胺类抗生素,氨曲南,卡芦莫南,(,无效时，可能为产,ESBLs,酶,G-,菌或,G+,菌）,单环类,氨苄西林舒巴坦,（,优立新,、先瑞司安、舒氨西林、,强力安必仙、舒敌、舒氨新、舒他西林,青坦威）,阿莫西林克拉维酸,（,爱美丁,、力百丁、安奇、安灭,菌、艾克儿、奥格门丁、元欣、博美欣）,阿莫西林舒巴坦,（,威奇达）,头孢塞肟舒巴坦,（,卓立佳,）,头孢曲松舒巴坦,（,可塞舒,、冷生舒复）,-,内酰胺类抗生素,加酶抑制剂的抗生素,大环内酯类抗生素,红霉素,、麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素,阿奇霉素,(,希舒美,、泰力特、因培康、舒美特、抒乐康、搏抗、开奇、泰力特,),克拉霉素,罗红霉素,其 他,利福霉素,(,立复欣、立福定,),万古霉素,(,稳可信,、万迅,),替可拉宁,克林霉素,(,克林美、天方力泰、力深、博士多他益君定、搏乐,),伊曲康唑,；,伏立康唑,病毒唑,(,齐力青针、齐力威林、新博林,),更昔洛韦,二、儿科门诊抗生素的选择,面对患儿的思考,患儿的现症、,基础疾病？,体检的发现？ 咽部、面色、心肺、皮疹,感染性疾病的“,微生物环境”状况,病毒？ 血象、,CRP,细菌？,G+,菌？,G-,菌？,对抗生素,敏感菌？ 门诊敏感菌,对抗生素,耐药菌？,发达国家,病毒感染多见，,发展中国家,细菌感染多见,患病早期，婴幼儿,单纯病毒感染,占,CAP,病原的,14,35,，,随年龄的增长而下降,病毒感染要警惕,新病毒,或,病毒变异株,社区有什麼疾病在流行？,判断：,1,、是否存在感染,2,、是否单纯病毒感染,3,、是否病毒基础上合并细菌、支原体混合感染,了解社区与家庭的基本规律,若明确有细菌感染：,第一步：明确,感染部位,，局限细菌种类范围,第二步：,首先考虑,社区感染的,常见细菌,其次考虑,社区感染也会有,耐药菌株,再其次考虑,社区感染也会有,混合感染,最后考虑,社区感染也会有,新细菌感染,的可能性,社区,G,菌、,G,菌感染的不同情况,社区感染中,G,菌,多见于：,年长儿、营养好、急性、呼吸道、轻、中症感染,社区感染中,G,菌,多见于：,新生儿、营养不良、慢性、泌尿系统感染、久治不愈的重症感染,上呼吸道不同部位的感染菌种,咽炎,的病原依次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、,-,溶血链球菌,扁桃体炎,的病原依次为金葡菌,MSSA,、肺炎链球菌 、流感嗜血杆菌,中耳炎,的病原依次为金葡菌,MSSA,、肺炎链球菌 、流感嗜血杆菌,下呼吸道感染,记住,CAP,感染病原中的主要细菌,综合分析后选用抗生素应明确,针对,病原菌,选用,抗生素,确定用药,途径、剂量和疗程,监控、观察、达到,控制感染,的目的,防止,不良反应的发生,支持,和免疫治疗,把握病情，合理选用,目前口服品种有,：,青霉素,V,、,氨苄、,羟氨苄、,阿莫/棒酸、,头孢氨苄、,头孢羟氨苄（力欣奇）、,头孢拉定、,头孢克罗（希刻劳）、,头孢博肟、,头孢呋新酯（西力欣）、,头孢克肟（世福素）、,盐酸头孢他美酯胶囊（力欣美）、,氯碳头孢、,头孢地尼、,头孢妥仑酯、,磷霉素钙,等数,10,种,如果要,静脉点滴,可在青霉素族及头孢一、二代中选择，,尽量不用三代头孢菌素,新开发的口服抗生素的特点：,1,）,增强了抗革兰阴性菌和阳性菌的,抗菌活性,，,尤其对金葡菌敏感株,2,）增强了对,-,内酰胺,酶的稳定性,口服吸收非常快，空腹口服可,提高吸收率,3,）,组织渗透性好,、半衰期有所延长、达峰时间缩短,0,第一折点,第二折点,MIC,mg/L,876 543210,在容许范围内加大剂量，,抬高,MIC,的折点,在容许范围内加大,内酰胺类抗生素,的剂量，这样可以尽可能地消耗掉,内酰胺酶，以保证抗生素的作用,许多口服抗生素,对肺炎链球菌,折点改变了,临床实践证明，许多口服抗生素,对中度耐青霉素的肺炎链球菌是有效的,，将它们对肺炎链球菌的折点值升高了，,即敏感率升高一个档次,三、住院患儿抗生素的选择,全面,采集病史,围绕,“,诊断,”,进行实验室检查,影像学,检查不可或缺,多方位寻找切入点,，进行综合分析,医院不同，条件各异，要尽其可能,三甲医院全自动陪养仪细菌阳性,报警,时间在,48,h,内,G+h h,其它细菌均在,48,h,内,一旦细菌病原明确即应进行病原治疗,血培养,:,如果6072,h,未出现阳性报警，应,排除败血症,可惜阳性培养结果不足,40%,，,培养阴性者,需要医生用经验去选择抗生素,尽一切可能作,病原学检查,注意感染的多米诺骨牌现象,肺炎链球菌,大肠杆菌,肺炎链球菌,大肠杆菌,Seals+,大肠杆菌,肺炎链球菌,念珠菌,大肠杆菌,Seals+,大肠杆菌,肺炎链球菌,曲霉菌,念珠菌,大肠杆菌,Seals+,大肠杆菌,肺炎链球菌,避免院内感染（再感染）,常见细菌：,3849,株，,G-,菌占,59.2%,，,G+,菌占,40.8%,大肠埃希菌 耐甲氧西林肺炎链球菌,阴沟肠杆菌 耐甲氧西林金葡菌,肺炎克雷伯菌,溶血性链球菌,其它克雷白菌 白念珠菌,铜绿假单胞菌 曲菌,鲍氏不动杆菌,毛霉菌,混合感染,（平均）,：病毒细菌；细菌真菌；,细菌非典型微生物,警惕新细菌造成的感染,年代 细菌名称 引起的疾病,1977,Legionella Legionnaires,病嗜肺,1977,Campylobacter jejun,全球肠道病病原,1981,产毒性金葡菌 细菌中毒休克综合征,1982,O157:H7,出血性肠炎、尿毒症,1982,Borrelia burgdorferi Lyme,病,1983,Helicobacter pylori,胃、十二指肠溃疡,1992 霍乱弧菌,O139,霍乱新菌株,1992 Bartonella henselae,猫抓病,流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌的,产酶率,菌株名称 总菌数 产酶株 %,流感嗜血杆菌 309 28,卡他莫拉菌 61 53,倍加注意细菌的耐药问题,耐青霉素,肺炎链球菌耐药率,耐大环内酯肺炎链球菌耐药率,国家或地区名称 耐药%,中国香港,80,中国台湾,中国,日本,78,韩国,86,南非 3-19,南欧 20-30,社区感染中,阿奇霉素,的耐药率,对肺炎链球菌的,耐药率为,对金葡菌的,耐药率为,对,溶血性链球菌的,耐药率为,对流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌仍保持高度敏感性,（,1,）耐青霉素肺炎链球菌可用三、四代头孢,敏感株选用,PG,、头孢羟氨苄、一二代头孢、大环、林可类,耐药株,加大,PG,剂量、三、四代头孢,耐甲氧西林,肺链,，用万古、,耐万古者改用,替可拉宁、,恶唑烷酮类，链阳霉素类,敏感,肺炎链球菌（,PSSP),中度或低度,耐药肺链,(PISP),1mg/L,，发生率,11,14,耐药,肺炎链球菌（,PRSP),MIC2mg/L,，发生率,10,40,（,2,）,第四代头孢菌素针对,Amp,酶,丝氨酸,-,内酰胺酶,AmpC,头孢吡肟,头孢匹罗,特智欣,HN,OC,CH,CH,2,OH,（,3,） 其他,内酰类抗生素,对水解酶稳定性好,丝氨酸,-,内酰胺酶,ESBLs,头孢替坦,头孢美唑,克拉维酸 抑制,舒巴坦,ESBL,S,他唑巴坦,碳青霉烯类,HN,OC,CH,CH,2,OH,第一代有,亚胺培南,(,ImiAmp,和帕尼培南(,Penipenem)，,需与去氢肽酶抑制剂合用,第二代有,美罗培南,(,MeroAmp,和百阿培南(,Biapenem)，,可以单独使用，,丁胺卡那不能与美平或泰能合用，因为有拮抗作用！,（,4,）碳青霉烯类抗生素针对,ESBLs,AmpC,酶,内酰类抗生素对碳青霉烯酶（,IMP-1,）无效,金属,-,内酰胺酶,由碳青霉烯类,诱导,产生,不能再用,内酰类抗生素,改用大环内酯类或其他,H,2,O,Zn,Zn,O,H,H,（,6,）万古霉素等针对甲氧西林酶,丝氨酸,-,内酰胺酶,甲氧西林酶,HN,OC,CH,CH,2,OH,万古霉素,利福霉素,耐万古者,改用,替可拉宁,恶唑烷酮类,链阳霉素类,抑制,联合用药,可避免出现耐药菌株,病因不明,的,严重,感染,单一抗生素,不能控制的,混合,感染,针对,耐药菌株,或为避免,产生耐药菌株,者,联合用药使,毒性较大的药物,得以,减量,者,单一抗生素自然耐药变异率为,10,-8,联用时的细菌耐药变异率为,10,-8,10,-8,10,-16,在,10,-16,的情况下细菌几乎不出现耐药,脑膜炎患者静滴,2g,后平均药物浓度,(mg/L),：,儿童,CNS,感染常用 ：,头孢曲松,头孢他啶,头孢呋辛,头孢噻肟,头孢菌素在,CSF,中占同期血浓度的 ？,头孢呋辛,17,88,头孢他啶,20,40,头孢曲松,9,药物,CSF,CSF/,血清,头孢呋辛,3.06,15.59,头孢他定,4.08,17.23,头孢噻肟,2.21,24.05,头孢曲松,5.36,3.73,Data,on file.,注意：头孢菌素在儿童,CNS,感染中的选用？,头孢曲松,颅脑组织穿透力强,脑脊液中药物浓度高。,所有的,内酰酶抑制剂复方抗生素不要用于,中枢神经系统感染,，因为未获任何国家有关部门批准,氨曲南,对,G,菌,无抗菌活性,，对病原菌未明的严重感染，必须与抗,G,菌药联合应用,庆大霉素,主要损害前庭神经，耳蜗神经次之,阿米卡星,主要损害耳蜗神经，都有听力障碍,对肺炎链球菌,具有强大抗菌作用者为,莫西沙星,全球已出现耐万古霉素的金葡菌（,VRSA),和肠球菌,(VSE)(2004,2005,年在法国已发现,313,例）, 特别提醒,逻辑推理,选好药物,合理治疗,分析调整,住院病儿抗生素使用的,16,字方针,分析原用抗生素疗效不理想的原因及可能诱生的酶类,抗生素 覆盖的细菌 覆盖的酶类 诱生的酶,宜改用的抗生素,青霉素,G,菌 （） 青霉素酶 甲氧西林类,甲氧西林类,G,菌 青霉素酶 甲氧西林酶 万古霉素,万古霉素,G,菌 甲氧西林酶 耐万古霉素 替可拉宁,二代头孢,G,或,G,菌 青霉素酶 甲氧,/ESBLs,万古,/,酶抑剂,三代头孢,G,菌 （）,ESBLs,或,AmpC,酶抑剂或美平,酶抑制剂类,G,菌,ESBLs AmpC,酶 美平,美平,G,菌,ESBLs AmpC,酶 马斯平,美平,G,菌,ESBLs,金属酶,莫西沙星,大环内酯类,按照可能产生的酶选择抗生素,产青霉素酶,新青霉素,II,、邻氯青霉素类、头孢菌素,产,ESBLs,碳青霉烯类 、酶抑制剂抗生素或头霉素类素,产,AmpC,型酶,四代头孢菌素、特智欣,产碳青霉烯酶,不用,内酰胺抗生素，改用其他抗生素,产甲氧西林酶,万古霉素、利福平、替可拉宁（壁霉素）,耐万古霉素,磷霉素、利福平、替可拉宁、夫西地酸纳,（立思丁）,产乙酰转移酶,换用,-,内酰胺,抗生素,嗜麦芽窄食单胞菌,-,天然和获得性耐药菌，首选,复方新诺明,，,早期、足量用药,四、,PICU,抗生素的选择,应该多次做培养以明确细菌,PICU,多见的细菌是,:,耐甲氧西林金葡菌,耐甲氧西肺炎链球菌,肺炎克雷白杆菌耐药株,铜绿假单胞菌耐药株,嗜麦芽假单胞菌全面耐药株,白念珠菌,曲菌,全面分析，重点把握，综合治疗，覆盖面广,举 例,联合,万古霉素美平或其他,，视培养结果和疗效渐减,耐药,肺炎克或其他,G-,菌,，美平、四代头孢、特智欣,耐甲氧,肺链或金葡,，万古、替可拉宁、立思丁、利福霉素,多重耐药菌,铜绿假单胞菌,，美平、四代头孢、特智欣、大环,合并,念珠菌类,，,氟康唑、二性霉素,B,吸入,合并,曲菌类,，,伊曲康唑、二性霉素,B,吸入,合并,毛霉菌,，二性霉素,B,静滴,忽忘支持治疗和免疫治疗,Dep. of Emergency Medicine【,粉乖留爪,】,五、目前临床使用抗生素的现状,临床抗生素使用现状,普遍、大量、长时间、不规范地预防性使用抗菌药物，药物资源浪费巨大,不重视、不了解抗生素药物的药动学,/,药效学，随意制订给药剂量、途径、分配方案和疗程，使很多抗菌药物没有发挥应有的作用,抗菌药物不合理使用，不但是造成医药费用增加的重要原因，同时还可引发大量耐药菌产生，对社会造成危害,青霉素,400,万,u,bid,青霉素,200,万,u,q6h,西力欣,1.5g, Bid/3.0g, qd,西力欣,1.5g, q8h,凯福隆,2.0g, Bid,凯福隆,2.0g, q8h,头孢拉定,6.0g, qd/3.0,Bid,头孢拉定,2.0g, q6h,Bid=q12h,Tid=q8h,医护人员认知不足：,各种药物的特性,规范用药的重要性,如果医生完全规范给药，实际上有阻力：,造成护士的工作量增加,门急诊的病人顺应性差,一天一剂使用的药物,-,方便，有效，经济,Dep. of Emergency Medicine【,粉乖留爪,】,不规范的给药方式给临床带来的危害,临床不规范的给药方式将导致,药物浓度长时间低于细菌,MIC,值,细菌不能彻底清除,1,可能有助于耐药细菌的产生,2,1.Craig WA et al,Pediatr Infect J.1996;15;256,2.Craig WA Respir Med, 95 Suppl A: S12-19;discussion S26-27 2001,Dep. of Emergency Medicine【,粉乖留爪,】,从感染部位彻底清除细菌,减少病人个体携带耐药菌数,治愈病人,减少耐药菌的选择性,减少耐药菌的传播,抗生素的作用,细菌学治愈,:,97%,临床治愈,临床感染的症状与体症迅速消退,防止耐药菌的传播,细菌学清除,规范的给药方式意味着,足够的抗生素治疗,规范的给药方式,-,足量抗生素治疗的结果,敏感菌,耐药菌,Dagan,et al. Pediatr Infect Dis J,1998;,17,:776782,TMIC40-50%,细菌学治疗失败：,63%,临床治愈,临床的症状与体症消退缓慢,临床治疗失败的危险性,增加临床并发症的危险,耐药菌的产生,耐药菌的传播,敏感菌,耐药菌,不规范的给药方式意味着,不足量抗生素治疗,耐药菌持续存在并繁殖,不规范的给药方式,-,不足量抗生素治疗的结果,Dagan,et al. Pediatr Infect Dis J,1998;,17,:776782,TMIC30-40%,临床显效不等于细菌学治愈,不规范的给药方式,-,不足量抗生素治疗的结果,对于临床医生的潜在威胁：,病人治疗失败的可能性明显增加,病人病情的延误以及并发症所带来精神和肉体的痛苦。,病人病情的延误以及并发症所带来经济上的损失。,整体病房对于此耐药菌株的抗生素敏感率下降，临床治疗的有效率下降,实施医师法及“新条例”后，不规范用药易所造成的医疗纠纷。,为了保护病人利益，医生切身利益，避免医疗纠纷,必须严格按照各产品说明书处方，并督促护士严格执行医嘱,耐药菌株是治疗不成功的主要原因,耐药机制中水解酶是选择药物的主要根据之一,水解酶,是抗生素治疗的主要“,靶目标,”,门诊,，轻、中症病例“,把握病情，对症用药,”即可，因为在门诊敏感菌多于耐药菌,病房,， 多为耐药菌，采用“,逻辑推理，窄覆盖，升阶梯治疗,”，多能获得成功,ICU,的重症病例，绝大多数为耐药菌，“,以培养阳性菌或原来用药为根据，逻辑推理，广覆盖，降阶梯治疗,”，多能获得成功,治疗期间时刻想着,院内感染,（再感染），出现什麽治什麽,不可预防用抗生素,小 结,联系方式,南医大二附院儿童医院地址：,南京市鼓楼区中山北路,262,号（,210003,）,南京医科大学第二附属医院,东院,电话：,Email:,THANK YOU,The End,谢谢您的聆听！,期待您的指正！,