教学课程高血压

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,*,Hypertension,Concept: systemic blood pressure increased, target organ damaged(brain,heart , eye, kidney, vessel), metabolism changed,Essential hypertension(ET): unknown cause, 95% ，hypertensive disease.,Secondary hypertension(ST): known cause, 1- 5%,2020/11/3,1,Epidemiology,Incidence increasing rapidly, 11.26% in 15years old in China in 1999,incidence different among race, age,sex, area(,城乡，南北，高原，发达地区等）,知晓率，服药率，控制率,lower,2020/11/3,2,中国高血压的现状和流行趋势,1999年普查- 患病率 11.26%; 10年上升 25%- 90年代初有高血压患者 9500万- 目前预计 1亿,1998年- 脑血管病居城市居民死亡原因第二位， 农村居首位，- 脑卒中的主要危险因素为高血压,伴随- 糖尿病患病率 ； 吸烟率 ； 超重 ； 冠心病,2020/11/3,3,Pathogenesis of Hypertension,Hereditary and gene hypothesis：,20-40% population have hereditary tendency,candidate hypertensive gene 5-8,Environmental factors：,hypoweight,，,overweight,high salt diet,drunk,2020/11/3,4,Pathophysiology of Hypertension,Psychological and psychopathic factors,Renin angiotensin aldosterone system,（,RAAS）,Sodium and hypertension,Abnormality of vascular endothelium（ET，NO，AngII, PGI2, etc),Insulin resistance,revascularization,other（obesity,，,smoking，drinking,，,hypocalcium, hypomagnesium, hypopotassium,）,2020/11/3,5,Pathophysiology of Hypertension,BP=CO X SVR,CO: blood volume,，,HR，myocardial contractility,SVR：,阻力小动脉结构改变,血管壁顺应性降低,血管的舒缩状态改变,2020/11/3,6,Clinical Manifestation,Early: asymptom,，,great,BP variation,headache，dizziness,，,palpitation,，,fatigue,A2 S4，aortic area SM,Late: manifestation of complications,brain, heart,，,eye, kidney, vessel damage,2020/11/3,7,Clinical Manifestation,Target organ related to accelerated AS,related to BP level,heart angina、MI,，,SD heart failure,Brain TIA， brain thrombosis cerebral hemorrhage,encephalopathy,Kidney renal angiopathy,renal arteriolosclerosis,renal failure,Artery blocking lesion,aortic dissection,2020/11/3,8,Clinical Manifestation,Most common complications are from brain,，,4-6 times of AMI,。,Include:,TIA， brain thrombosis,，,brain infarction,（包括腔隙性脑梗塞）,encephalopathy,，,cerebral hemorrhage,。,2020/11/3,9,Hypertension and Stroke,Both SBP & DBP positively related to stroke,risk,DBP, 5,mmHg, stroke,risk decrease,35 - 40%。,不存在这样一个,DBP,的低限水平，低于这一水平时，,stroke,risk,不再继续下降。,Following the aging， stroke,incidence increase,rapidly。,血压水平与脑出血和脑梗塞都有相关关系，但似乎与脑出血的关系更陡直一些。,2020/11/3,10,高血压与冠心病危险性,血压水平与主要冠心病事件危险有连续正相关关系。,这种相关的强度约为与中风相关强度的2/3。,未发现有一低限水平，低于这一水平时，冠心病事件的危险性不再继续下降。,2020/11/3,11,高血压与心力衰竭和肾脏疾病,心力衰竭的危险性及肾脏疾病的危险性与血压水平有关。,与没有高血压病史者相比，有高血压史患者的心力衰竭危险性至少增加 6倍。,DBP,每降低 5,mmHg,终末期肾脏疾病的危险性至少降低 1/4。,2020/11/3,12,Keith-Wagener,眼底分级法,I,级：视网膜动脉变细，反光增强,II,级：视网膜动脉狭窄，,AV,交叉压迫,III,级：眼底出血，棉絮状渗出,IV,级：视神经乳头水肿,2020/11/3,13,Lab,Blood pressure measurement,once-determined,self-determined,ambulatory BP measurement,L,ab test: Urine, K,+, Cr, Bun, Glu,PRA, Ald,E,CG, UCG, X-ray,E,ye ground check,2020/11/3,14,Ambulatory BP monitoring,（ABPM）,Normal：2peak 1 trough,，6-8,AM，4-6PM peak,，,lowest at night,Mild,middle degree ET：,血压波动曲线与正常类似,严重高血压或伴明显靶器官损害，血压昼夜节律消失,Normal：24h average BP130/80,daytime,135/85，,n,ight time,125/75,night BP lower than day,10%,Disappearance of BP rhythm：,white coat hypertension,2020/11/3,15,诊所血压测量规范,至少安静休息 5分钟,取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一水平；首诊测双臂血压；必要时加测立位血压,使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带,测量时快速充气，以恒定速率慢放气 （2-6,mmHg/,秒）,收缩压读数取柯氏音第,I,时相，舒张压读数取柯氏音第,V,时相（消失音）,血压单位用毫米汞柱（,mmHg),一般取 2次血压读数的平均值记录,2020/11/3,16,Diagnosis,SBP140mmHg and /or,DBP 90mmHg,Good for all adults，children maybe lower,。,2,or more than twice not in the same day under non pharmacological condition,2020/11/3,17,高血压防治指南,JNC - VI:,美国预防/检测/评估与治疗高血压全国联合委员会第六次报告,（,Arch Intern Med. 1997; 157:2413-2446),1999 WHO-ISH,高血压治疗指南,（,Journal of Hypertension; Vol 17;No.2; 1999; 151-183.),中国高血压防治指南（1999年）,（中国高血压防治指南编写专家组）,2020/11/3,18,高血压与正常血压,血压水平与心血管危险性呈连续性相关，高血压的定义是人为的。,很多与血压有关的疾病发生在通常认为是“正常血压”的患者身上。,关于降低血压水平的效果的证据，大多数来自对高血压患者的研究。,能否将治疗效果外推到血压水平,较,低的个体，还不确定。,有很强的理论基础来预期，降低血压能使没有高血压的高危患者受益，目前正在进行一些研究探讨可能性。,2020/11/3,19,血压水平的定义和分类,分类收缩压（,mmHg),舒张压 (,mmHg),理想血压120 80,正常血压130 = 180 = 110,单纯收缩期高血压 =140 90,亚组：临界收缩期高血压140-149 55,female 65,smoking,Total cholesterol 5.72mmol/L (250mg/dl),diabetes,Early cardiovascular family history,（,early onset of CV diseasemale,55；,female 177,mmol/L,或,2.0,mg/dL),心脏疾病,心肌梗死,心绞痛,冠状动脉血运重建 (,PTCA,PCI,CABG),充血性心力衰竭,左心室肥厚（心电图超声心动图及,X,线）,血管疾病,夹层动脉瘤,症状性动脉疾病,超声或,X,线证实有动脉粥样斑块（颈动脉髂动脉股动脉或主动脉）,重度高血压性视网膜病变,出血或渗出,视乳头水肿,2020/11/3,25,Risk stratification of CV disease,血压（,mmHg),其他危险因素 1级 2级3级,和病史,I,无其他危险因素 低危 中危 高危,II 1-2,个危险因素 中危 中危极高危,III 3,个危险因素 或靶器官损害 高危 高危,极,高危,或糖尿病,IV,并存临床情况 极高危 极高危 极高危,2020/11/3,26,危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益,绝对危险 降压治疗绝对效益,危险性（10年内心血管事件）（每治疗1000病人年预防心血管事件数）,分层 10/5,mmHg 20/10 mmHg,低危 15% 5 30% 10 17,2020/11/3,27,Aim to prevent and treatment,尽量采用非创伤的方式，使,BP,达标：,SBP 140 mm Hg（,糖尿病患者： 130,mmHg),DBP 90 mm Hg (,糖尿病患者： 80,mmHg),控制其它心血管危险因素，减少靶器官损害，降低病残率和死亡率。,2020/11/3,28,1,st,degree prevention,一级预防提供降低高血压及其并发症昂贵的治疗费用的可能。,可以被广泛接受的治疗方法，可以减少发病率和死亡率。,多数高血压病人未充分改善其生活方式，或严格坚持药物治疗，以控制血压。,血压随年龄的增加而升高的情况并非不可避免。,生活方式的改善可以降低血压。,Arch Intern Med. 1997; 157:2413-2446.,2020/11/3,29,降压治疗的实施过程,对高血压患者临床评估后，首先进行危险性水平分层（低危，中危，高危，极高危）,所有患者都应采用非药物治疗措施,制定降压治疗计划，确定血压控制目标值极高危高危患者：开始药物治疗中危：除改善生活方式，开始药物治疗低危：改善生活方式6,M，BP,仍高，开始药物治疗,治疗随访，调整治疗方案,2020/11/3,30,Non-medication treatment,减轻体重，,BMI(Kg/m,2,)=24,采用合理膳食：限制钠盐：每人每日6克减少脂肪：占总热量的30%以下增加蔬菜水果和鲜奶控制饮酒：每日酒精量50%）。,小时内稳定降压，减少血压变异性，改善治疗依从性。,固定小剂量复方制剂。,一旦诊断为原发性高血压，通常要终生降压治疗。终止治疗，最终血压会恢复到治疗前水平。但可调整剂量。,2020/11/3,33,Anti-hypertensive agents,Diuretics, blocker,Calcium channel blocker,ACE inhibitor,Angiotensin II receptor blocker,a - blocker,固定剂量复方降压制剂,2020/11/3,34,Anti-hypertensive agents,利尿剂(,diuretics),适应症：作用和缓，2-3周达高峰，轻中度高血压老年人高血压，收缩期高血压，心力衰竭,种类：噻嗪类 双氢克尿塞,袢利尿剂 速尿,保钾利尿剂 氨体舒通,吲哒帕胺（寿安泰）,限制：痛风，血脂异常，糖尿病，离子紊乱，妊娠,小剂量可避免低血钾，糖耐量降低和心律失常等不良反应。,2020/11/3,35,Anti-hypertensive agents,阻滞,剂(, -blocker) Indication：,作用和缓，1-2周发挥作用，,轻中度高血压，青中年,合并劳力性心绞痛，心肌梗死后，快速心律失常，心力衰竭,Classification：,1,代：心得安(,propranolol),2,代：氨酰心安(,atenolol)，,倍他乐克(,metoprolol)，,康可(,bisoprolol),3,代：卡维地络（,carvedilol),Contraindication：,哮喘，慢阻肺，周围血管病,II-III,度心脏传导障碍,代谢紊乱，高血脂，高血糖等,Limitation：diabetes(I),，,labourer,2020/11/3,36,Anti-hypertensive agents,Calcium channel blocker,CCB,Indication：mild to severe hypertension, senile hypertension,stable angina, peripheral vessel disease,classification,：,二氢吡啶类 ：速效，长效 维拉帕米 地尔硫卓,Contraindication,：非二氢吡啶类心脏传导阻滞，心力衰竭短效二氢吡啶类不稳定心绞痛，,AMI (,以上不适用于长效二氢吡啶类）,2020/11/3,37,Anti-hypertensive agents,ACE Inhibitor,Indication：all type hypertension, heart failure, post infarction, LV hypertrophy, diabetes mild proteinuria,Classification,：,short,：开博通,Long：,悦宁定，瑞泰，洛汀新，蒙诺，雅施达，,Contraindication：pregnancy,stenosis of both renal artery,Cr 3mg/dl,hyperkalimia,2020/11/3,38,Anti-hypertensive agents,angiotension II receptor blocker, ARB,Similar indication and contraindication with ACEI，,Classification：,科素亚（,losartan),代文(,valsartan),安博维(,irbesartan),2020/11/3,39,Anti-hypertensive agents,ablocker,Indication：,Rapid effect, all type hypertension ,prostate proliferation,Classification：,non-selective ：,酚妥拉明,Selective：,哌唑嗪,Contraindication：,positional hypotension,drug resistance,2020/11/3,40,Principal to pick up hypertensive agents,Heart failure ACEI, diuretics，CCB ?,Systolic hypertension diuretics,，,CCB (,双氢吡啶类，长效）,Diabetes, proteinuria,ACEI, CCB,Renal insufficiency(mild)ACEI(,非肾血管性）,Myocardial infarction- blocker,（无内在拟交感）,ACEI,Stable angina -blocker，CCB,Disorder of lipid a blocker,，,ACEI, CCB,pregnancy methyldopa,，,a blocker,Prostate proliferation a blocker,2020/11/3,41,Not recommended,1,asthma，depressive patient- blocker,2,goutdiuretics,3,conduction block - blocker,CCB（,非二氢吡啶类）,4,renal vessel diseaseACEI, ARB,5peripheral vessel disease-blocker,6,liver disease,甲基多巴，,柳安苄心定,7,lipid disorder- blocker,，,diuretics,（,high dose）,8,pregnancy ACEI, ARB， diuretics,2020/11/3,42,Recommended protocol to treat hypertension,Diuretics ,-blocker,Calcium channel blockerACE inhibitor,Diuretics ACE,inhibitor（ or ARB),Calcium channel blocker-blocker,ablocker,-blocker,2020/11/3,43,长期治疗随访实施过程,治疗个月后达到降压目标值,治疗个月后未达到降压目标值,有明显副作用,继续治疗,血压控制 一年以上可减少剂量,增加剂量,改用另一类 降压药,联合用药,改用另一类 降压药,减少剂量,2020/11/3,44,Clinical Type,Hypertensive crisis(,危象）：,BP increased rapidly in short time, DBP120 or 130mmHg, combined with severe symptoms, maybe leading to death.,Including：,hypertensive urgencies（,急症）,w/o target damage,hypertensive emergencies（,危症）,w/ target damage,hypertensive urgencies w/ grade3 eye ground is called,急进型,hypertension,hypertensive urgencies w/ grade 4 eye ground is called,恶性,hypertension,2020/11/3,45,SBP,升高为主，,DBP,也可升高,血压突然急剧升高，周围血管阻力增加,出现头痛，呕吐，心悸，气急，视力模糊,靶器官病变，如心绞痛，肺水肿，高血压脑,病等。,Hypertensive encephalopathy,血压突然急剧升高致急性脑循,环障碍引起脑水肿和颅内压增高而产生的,临床症状。,包括严重头痛，呕吐，神志改变（烦躁，,意识模糊，抽搐，昏迷等）,2020/11/3,46,Malignant hypertension,以肾小动脉坏死为突出特征,发病急骤，多见于中，青年,血压显著升高，,DBP130mmHg,头痛，视力模糊，眼底,III-IV,级改变,肾脏损害突出：持续性蛋白尿，血尿，肾衰,进展迅速，不及时治疗，预后不良，,多死于肾衰，脑卒中，心衰。,2020/11/3,47,Treatment of hypertensive crisis,硝普钠,Sodium nitroprusside,硝酸甘油,Nitroglycerin,尼卡地平,Nicardipine,乌拉地尔,Urapidil,2020/11/3,48,Senile hypertension,60岁,Mostly systolic Bp increase,由中年高血压延续者，多为混合型高血压,易出现靶器官并发症,易出现血压波动和体位性低血压，尤其服降压药后,2020/11/3,49,Case1:,56岁，男性，会计师。以发作性头晕一年，,头疼伴耳鸣一周为主诉入院。一年前每于,工作紧张或劳累时感觉头晕，经检查发现,血压155-160/95-98,mmHg，,曾间断服用复,方降压片。近一周来时有头痛、耳鸣，,且睡眠不佳，血压170/100,mmHg，,为明确,诊断来诊。病来饮食与二便均正常。既往,无心肾疾病、脑血管病和糖尿病病史。,吸烟28年，每天10-30支。母亲患高血压病，,病故于脑溢血。,2020/11/3,50,Physical examination,Bp168/97mmHg，P97,次/分，体重68,Kg，,睑结膜无苍白，口唇无发绀，颈软，未闻及,颈部血管杂音，双肺呼吸音清，心尖搏动位,于胸骨左缘第5肋间锁中线内0.5,cm,处，范围2.5,cm，,心前区未触及震颤，叩诊心界不大，心率97次/分，,心律规整，主动脉瓣区可闻及较柔和的2级收缩期,杂音，伴第2心音亢进。腹软，肝脾肋下未触及，,未闻及腹部血管杂音。颈动脉、桡动脉和足背动,脉搏动良好。,2020/11/3,51,Lab,尿常规未见异常，,Glu 5.6mmol/L、,K+ 4.8mmol/L、Cr,76.6,mol/L ，BUN,5.9,mmol/L,cholesterol,6.5,mmol/L,TG 0.9mmol/L;,胸片:双肺纹理增强,主动脉弓蛋壳样钙化,心胸比值0.5；,ECG：SR，HR95,次/分，电轴-35，,T,I、AVL、V5-6,低平。,2020/11/3,52,Discussion,根据上述情况，该患的诊断是什么？为什么？,为了解该患可能存在的心血管病危险因素，,还应补充哪些检查？,为明确高血压的分期，还应做什么检查？,根据该患的高血压类别，应选用哪些治疗方法？,该患有无进行,ABPM,的必要性？,如果需要药物治疗，可选用哪些药物？,病史中疗效不佳的原因是什么？即使血压下,降到正常范围，是否达到治疗目的？,2020/11/3,53,