临床思维若干问题讨论

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,*,临床思维若干问题的讨论,广西中医学院瑞康临床医学院,林 寿 宁,前 言,医生的根本职责是治病教人，解除病人的痛苦，以至挽救病人的生命。,正确的、合理的临床思维，是疾病诊断、治疗、护理、调养的前提。,医生的日常工作，包括从辨认疾病到治病救人，以及判断病人的预后和协助安排其随后的日常生活和劳动均应贯彻科学的临床思维。,即医生应以科学观察到的大量生动事实(疾病的表现)通过科学分析综合做出推论(诊断)，从而指导治疗，这一过程是细致严密的抽象思维过程。,一、概 念关于临床思维,临床思维就是医学上的逻辑思维。,临床思维，是医生运用医学理论知识，对疾病现象进行合理的分析归纳，作出诊断、处理的思考过程。,临床思维主要体现在对收集到的资料，进行科学的临床分析，要求医师在繁杂的事物中透过现象看本质，分清主次，抓主要矛盾，解决关键问题。,关于中医临床思维,中医临床思维是医生在医疗过程中。运用中医理论对患者、所患病证或相关事物及现象进行一系列的调查研究、分析判断，形成决策、实施和验证。以探求其疾病本质与治疗规律的思维活动过程。,中医临床思维，可分为四诊与辨证的诊断思维、确立治则治法与措施实施的治疗思维，以及临床验证与确诊的反馈思维等环节。,关于中西医结合临床思维,中西医结合临床思维是合理运用西医理论与中医理论，并进行有机的融合，对疾病进行诊治的思考过程。,理想的中西医结合临床思维，是运用中西医结合理论对疾病诊治的思考过程。但是，目前中西医结合理论体系的建立尚未完整，只能如上所说。,在近几十年中，我国中西医结合有识之士，经过不断探索，对中西医结合理论理实践研究进行了大量研究。,中西医结合临床思维在运用中西医结合理论，运用中医理论与西医理论相互结合，对疾病进行中西医结合诊治已取得巨大成就。,这有益于中西医结合临床思维的建设。,本讲以临床思维在大概念讲起，引入中医、中西医结合临床思维方法的讨论,以往讨论临床思维，主要是指诊断思维，今天我们讨论的临床思维包括诊断、治疗、护理、调养，还包括医疗安全等等。,当然，以诊断思维为重点,二、临床思维的知识基础,临床思维在书本里很少提及，课堂上也少有讨论，许多医生往往是经过多年临床实践、摸索后，逐渐领悟其意义，这样势必事倍功半、“觉悟”恨晚。,掌握临床思维方法，遵循一定的基本原则，无疑事半功倍，受益终生。,科学的临床分析，蕴含着医生的知识、智能和经验。,扎实而广博的医学理论,医学基础理论（生理、病理、解剖、体格检查、辅助检查）,全科知识,专科理论,现代进展,丰富的临床经验,熟读黄叔和，不如临证多,长期临床可以丰富诊治的经验教训，,理论与实践融会贯通不但可以相互印证，加深印象；还可以举一反三，事倍功半,理论水平与临床经验不能相互弥补。,但是临床医学在很大程度上是一门经验科学，只有勤于实践、反复验证、不断总结，才能提高临床分析能力。,建议青年医生,多学习,多种形式的继续教育提高,边临床边学习,带着问题学习，提倡遇到问题多看书，不要怕别人笑话带着书本上班。更不能无准备的参加病例讨论，人云亦云（病例讨论是锻炼和提高临床思维能力的重要机会）,向有经验的医生（老师）学习,多临床,专科临床需要,大科临床更需要,注意在临床过程中积累经验教训,经验固然重要，教训更重要，优秀的医生都是在不断的挫折中成长起来的。,三、临床思维的基本程序,诊断、治疗、护理、调养,医生辨认疾病、做出诊断以至治疗疾病的思考过程包括以下三方面的内容：,其一，检查病人包括主观检查(问诊)和客观检查(体格检查)两部分；,其二，通过抽象思维、分析及综合检查病人所得的材料(症状、体征和实验室检盔)，做出诊断；,其三，根据疾病的诊断设计治疗方案，及随后通过对病人的进一步观察评价治疗的效果和评估疾病的结局。,在临床实践过程中，这三方面内容是相互关联、相互贯穿、相互推动地有机结合着，不能截然分开，各自分别单独进行,以诊断过程为例说明,接诊患者时，他会向你诉说许多不适和痛苦，通过体格检查，你也会发现某些病理体征。,作为一个医师应该明白，尽管每种疾病可能有多个症状体征，但其中必有1-2个反应疾病本身的主要症状或体征，找出它们作为某一疾病的主干症状体征，然后围绕主干症状体征，进行逻辑思维，拟出诊断思路，分析大体属于哪一系统或何组织、何器官的疾病，再进一步展开询问和调查，结合相应的辅助检查结果，综合考虑分析临床资料，才能做出正确的诊断。,疾病诊断思维过程示意图,四、临床思维的基本原则,诊断疾病的临床思维原则,实事求是的原则,详细收集资料，尊重事实，切勿任意取舍、牵强附会某诊断。,一元论的原则,尽量用一个疾病解释多种临床表现。但是确有几种疾病共同存在时，则应分清主次，也勿勉强一元论解释。,一元化原则的困惑,一是全科背景下一元化原则的困惑,基层医院：医生理论水平与经验有限，现代进展信息缺乏，医院辅助检查设备不足,二是专科背影下一元化原则的困惑,大医院：分科细，青（中）年医生，或硕博后临床者，无扎实的全科理论基础与临床经验。,在这情况下，很容量贯性思维作怪,诊断疾病考虑本专科情况多，考虑全科情况少；,处理问题注意专科疾病多，关注他科疾病少（或视而不见）,发病率疾病谱原则,几种诊断可能性共存时，首先考虑常见病、多发病，其次再考虑少见病、罕见病。,先考虑器质性疾病原则首先考虑器质性病变，然后再考虑功能性疾病。,治疗疾病的临床思维原则,以有效性、安全性、依从性为前提,从治疗原则入手，逐一落实,从简单到复杂,重视治疗性损害（有创性治疗、药物毒副作用）,疾病护理与调养临床思维原则,三分治疗，七分护理,三分治，七分养,重视疾病的护理与调养,五、诊疗过程与临床思维的关系,问诊与临床思维的关系,体格检查与临床思维的关系,医师利用自己的感觉器官或借助于传统的简单工具对病人进行全面、系统体格检查，从而发现一些疾病的体征，然后运用自己扎实的医学知识和丰富的临床实践经验，对所获得的疾病征象进行综合分析、判断推理，确定诊断和制订治疗方案。这是体格检查与临床思维关系。,全面的体格检查是正确的临床思维的基础。,片面的、错误的体格检查，直接影响对疾病作出正确的判断。,只进行专科检查，未做全面检查,体格检查方法错误，不能得到正确结果,不能正确解释阳性体征,以上都可能影响疾病的正确诊断。,辅助检查与临床思维的关系,过度检查,该查未查,错误分析检查结果,过分相信辅助检查,药物与临床思维的关系,合理用药是正确治疗的前提,以下种种不合理用药情况,用药错误,过度治疗,配伍错误,知其然不知其所以然,六、中医临床思维方法与特点,中医临床思维是在整个医疗过程中。,以中医理论作为思维工具,对患者所患病证进行的调查研究、分析判断，形成决策、实施和验证。探求其疾病本质与治疗规律的思维活动过程。,具体可划分为,四诊与辨证的诊断思维,确立治则治法与措施实施的治疗思维,临床验证与确诊的反馈思维等环节,中医临床思维主要有以下五个方面的特点,资料收集的广泛性,中医在诊治疾病时对临床资料的收集并不局限于观察机体全身与局部的变化，而是从“天人合一”的整体观出发，在注意患者形神两方面异常的同时。一方面十分重视自然环境对疾病形成与疾病特点的影响，考虑结合自然环境对人体的影响进行辨证论治；另一方面，也十分重视社会因素对人体生命活动的影响。,如素问气交变大论所说：“夫道者，上知天文，下知地理，中知人事，可以长久，此之谓也。”,索问阴阳应象大论说：“治不法天之纪，不用地之理，则灾害至矣。”,因此，中医对疾病的认识，涉及到自然、社会与人的身心诸多方面，所关注和搜集的资料范围十分广泛，大致可归结为地理、气候、时间、社会、体质、系统症状、体征以及现代各种理化检查数据等。,思维过程的取象性,中医诊断以司外揣内为基本方法，即观察外在的病理现象(症状、体征等)，以推测内脏的变化。而此基本方法的建立，则是源自于取象思维的推论。,灵枢外揣说：“日与月焉，水与镜焉，鼓与响焉。夫日月之明，不失其影；水镜之察，不失其形；鼓响之应，不后其声。动摇则应和，尽得其情。”,通过“日月”、“水镜”、“鼓响”三种具体事物之间的关系，取象类推得出了“动摇则应和。尽得其情”的事理，而人之“内外相袭，若鼓之应桴，响之应声，影之应形”。即“有诸内者形诸外”。,因此可用司外揣内的方法诊察疾病。,司外揣内的方法，必然着眼于患者所表现出的各种病理现象，即根据望、闻、问、切所获得的资料(象)，通过相关的物象或意象以达到认识病证规律。,由于中医诊断的着眼点是疾病所表现的外在之象因此，不论认识病证还是确定治则，中医学家都要借助于取象类推来说明事理。即根据不同现象或事物之间的相似性，采用比喻、象征、推演的方法，从万物之理、万物之象中寻找合理性根据。,如丹溪倡滋阴，认为人多阴虚至于人何以多患阴虚?他从天大地小、天包地外和日实月缺、月映日光为明等现象中抽取出天地日月均是阳多阴少的共相。然后再引申到具体人体疾病之上并以此论证滋阴治法的合理性。,而明代温补一派，则从向阳花木先荣，背阴草木先萎，春夏温暖万物繁茂，秋冬寒凉万物凋零的观物取象中得出了与丹溪滋阴相反的辨证论治结论。认为天之大宝只此一丸红日，人之大宝只此一息真阳，所以极力主张温补扶阳。反对寒凉滋阴。,思维方式的辩证性,中医学中蕴含着深刻的辩证思想，其临床思维呈现出丰富的辩证思维的特色。,首先，中医学借用阴阳、五行哲学范畴建构其理论体系。,阴阳学说作为对立统一思维规律其对立制约的思想揭示了生命运动中同一事物的内在差异。,依存互根把握了不同事物的相互联系。,消长转化认识了对立事物在一定条件下的相互转化动态平衡使对立事物在一定条件下相互结合为整体。,起到了辩证逻辑对立统一思维律样的指导和认识作用。,五行学说以五行为思维起点，构建起以人体五脏为中心的天人相应的理论体系，并以五行的生克制化说明事物之间的相互联系。,既反映了事物之间的普遍联系，又透射着矛盾对立的辩证思想。,以阴阳五行学说指导临床实践。,贯穿着辩证思维的思想与方法。,其次，中医在认识疾病的过程中，既着眼于疾病各个方面、层次的矛盾运动。,十分重视气的升降出入，邪正之间的虚实变化，病位的表里出入，阴阳寒热的进退与转化，以及病证的顺逆、错杂，病程的长短等，企图从对立的两个方面把握疾病变化的整体；更重视治病求本，通过对病情的综合分析把握病机这一疾病的根本所在。,从六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证以及脏腑辨证等不同角度，把握疾病的动态演变。,中医治则治法中治未病、治病求本、知常达变、因势利导、以平为期等治疗观，早治防变、调整阴阳、正治反治、补虚泻实、标本缓急、三因制宜等基本治疗原则。,组方“君臣佐使”原则。,药物配伍的“相须”、“相使”、“相恶”、“相杀”、“相畏”等充分体现了中医临床辩证思维的特质。,特别是在对“常”与“变”关系的把握中，充分体现了“常”与“变”之间对立统一的辩证关系以及以常知变的方法论特点。,知常达变，就是要求医生既要掌握疾病诊疗的普遍性。又要明确疾病发展变化的特殊性；既要考虑具有纲领性、常识性、规律性的常法，又要深思无序性、非规律性、反常性的变法。,徐大椿医学源流论说：“病有经有纬，有常有变，有纯有杂，有正有反，有整有乱并有从古医书所无之病，历来无治法者，而其病又实可愈。”,辨证论治的个体性,中医临床上常融辨病、辨证、辨症论治于一体，即先抓住疾病发展阶段的主要矛盾“证”确定治则、治法，选择主方、主药，然后在辨证论治的基础上，统筹病证症三者关系，实施辨病用药和对症治疗。,三者相互配合既强调对致病因素的作用和疾病本身特异性变化规律的认识，治疗用药以消除各种病源因素，又重视揭示患者的机能状态及其对环境反应的差异性。治疗时调整机体的反应状态及自身的某些属性；既重视治本，亦结合治标，标本兼治。,如对于黄疸病人，从辨证论治而言，首先当辨明系阳黄、阴黄或急黄，再进一步辨明具体的病机，如阳黄中究竟是湿热兼表。还是热重于湿或湿重于热，抑或是胆热郁结，根据辨证结果最后拟定治法，选择方剂药物。,对黄疸的辨病论治，中医大多采用茵陈蒿等药治疗，现代研究揭示，茵陈蒿有明显的促进胆汁分泌，增加胆酸、胆红索等排出的药理作用。在辨证结合辨病拟定主方后，还要根据具体症状作出加减调整。以辨症论治。,可加用利尿之茯苓、泽泻等，使邪热从小便而出，兼可利小便实大便。同时，根据三因制宜的治则，还要考虑不同患者年龄、性别、体质的差异，所处的空间与时间环境的区别，以及不同个体可能存在和主病相关的其他病与并发症等。来调整治疗方案，以达到治疗决策的个体化要求。,另外，由于中医是一门经验性很强的医学。从医生的角度而言，长期的临床经验积累，势必形成比较固定的模式思维，从四诊尺度的把握到辨证论治、遣方用药。也就会形成一个完整而高度个性化的体系。,思维结果的定性性,中医认识人体主要是借助于人的感官感知。着眼于生命活动的功能之象，从四诊表象认识疾病和调控人体。,缺少数学方法与实验方法的数据。,从定性与定量的角度而言，中医临床思维的结果往往是定性的，而对定量的要求不高，或只定性而不定量。,如发热，中医学中有翕翕发热、蒸蒸发热、壮热、灼热、潮热、身热不扬等不同性状的描述，但量的界定并不清楚；,表里、寒热、虚实、阴阳八纲也只是定性的。,关于中医临床思维的模式,“纯中医”临床思维,“现代中医”临床思维,辨证与辨病相结合,辨证论治与有效该药应用相结合,本草理论与现代药理研究成果相结合,七、中西医结合临床思维方法,中西两种医学不仅在技术手段上有不同，它们在产生背景及思维上亦有着根本的差异。,这种临床思维的差异是中西医结合的困难所在，并制约了中西医结合事业的发展。,因此，“中西医相互融合，绝不仅仅是技术方法上的，更主要的应当是中医的整体思维与西医的分析思维的逐步融合。,吴咸中院士：兼容中西医两种医学的思维方法很十分重要重要。,中西医结合的临床思路与方法大体包括以下几个方面,病证结合,病证结合就是辨病与辨证相结合对疾病进行诊断与治疗，提高诊疗效果，这是当前中西医结合临床普遍使用的方法。,“病”是人体在一定的致病因素作用下引起的复杂而有特定临床表现形式的非健康状态，具有一定发病特点和发病规律的病理过程；,“证”一般是中医所属的范畴，但中西医结合研究中证也可以包括某些西医病的局部表现。,“证”，又叫做证侯，是对疾病处于某一阶段的病位病因病性以及邪证盛衰等情况的病理概括。,病是始终贯彻整个病理过程的，而证只是疾病过程中的某个阶段。,病证结合就是中西医理论、整体与局部相结合来认识和处理临床问题,诊断上的病证结合,所谓诊断上的病证结合就是“双辩诊断”或“双重诊断”。,就是对同一患者的疾病状况作出中医病、当时证的诊断，同时又作出西医疾病诊断这是目前中医、中西医结合医院的临床诊断模式。,辨病与辨证相结合，既要反映出中、西医疾病的发生变化规律，又要体现证候进退的变化规律。,西医辨病+中医辨病+中医辨证 先辨病，,即从西医及中医的角度进行辩病，以掌握疾病发生发展预后的情况，了解疾病的过程的本质和全局，并且在病的层次上进行中、西医临床思维的整合；后辨证，主要从中医角度了解疾病当前的病理特点，以便辨证施治。,例如某患者西医诊断为消化性溃疡，由于其主要症状为上腹部疼痛，故中医病为胃脘痛；若其证见隐痛，喜温喜按，舌质淡，舌苔白，脉虚，则中医证属脾胃虚寒，可治以黄芪建中汤建脾温阳止痛（从整体调治）；同时根据溃疡病理特点施以抗幽门螺旋杆菌、制酸、保护胃粘膜等措施（局部施治）。,病证结合的分型（分期）诊断 一些疾病,在比较明确该疾病的发展过程，及中西医结合内在规律的情况下，可建立中西医病证结合的分型或分期辨治。,例如急性阑尾炎，根据疾病不同阶段中、西医的病理特征进行辨证。,又如骨折辨证分期,宏观辨证与微观辨证相结合,在运用中医传统理论对证候进行宏观辨证基础上，同时采用现代科学技术方法对“证”内在的生理、生化、病理、免疫状态和微生物指标等方面进行检测，以辨明“证”的微观变化的特征，为证候诊断提供定性定量的微观指标。,如心悸胸闷，心痛时做，唇甲青紫，舌质紫暗，有瘀斑，宏观辨证属于心血淤阻，同时检测患者血液流变学及血栓素A2（TXA2）和前列环素（PGI2） 和T/P比值升高可作为诊断心血淤阻证的参考指标。,功能辨证、代谢辨证与形态辨证的相结合,功能辨证是指中医辨证基于生理功能改变为主的临床症状辨证；而西医诊断在解剖病理形态改变方面有其长处。,功能辨证与形态辨证相结合就是将中医传统的辨证方法与现代医学病理形态改变结合起来认识疾病和提出诊断。,例如在中医辨证诊断基础上，把诸如甲状腺肿大、关节畸形、肌肉萎缩等也可包括在内。,其目的是把现代人体形态病理改变逐步应用于中医辨证诊断。,病证结合灵活施治,根据临床具体情况如病人、病种、诊疗条件、疗效分析等，按不同的思路，灵活采用中医辨证论治和（或）西医病因治疗，不管哪种方法，都必须以提高临床疗效为目的。,若西医病因明确，中医辨证亦清楚,则辨证论治与病因治疗并举 例如胃溃疡（脾胃虚寒证），用黄芪建中汤（补益脾胃，温中散寒）+奥美拉唑+阿莫西林+替硝唑（抗幽门螺旋杆菌）。,若中医辨证清楚，西医病因未明或无特效疗法则辨证论治为主+对症治疗。,例如慢性肝炎（肝肾阴虚），用一贯煎加减（滋滋养肝肾）+胸腺素、甘利欣（免疫调节，保护肝细胞）等。,又如：胃癌晚期（痰瘀内结），用膈下逐瘀汤加减（活血行瘀，化痰软坚）+静脉营养/胃空肠吻合术或胃肠造口（对症+姑息性手术）。,若病因病理明确，目前辨证不典型，则以病因治疗为主+经验方或协定方,例如上消化道出血（血象，内镜检查，粪便隐血试验可确诊，中医证候不典型），止血，补充血容量+云南白药或三七粉，白及粉（止血方）,例如：输尿管结石（X线检查发现结石，中医证候不典型），解痉、碎石/总攻疗法（消除病因）+排石汤、金钱草冲剂（利尿通淋验方）等。,若病情好转，病因未除，一时无证可辨，则继续病因治疗+康复经验方理调,例如：肺结核缓解期（原有证候基本消失），坚持全程正规抗结核治疗（彻底消除病因）+白芨补肺丸/白芨百部丸（扶正补虚杀虫）。,若有针对西医病症且通过临床与实验研究确实有效的专药专方，则直接辨西医之病，专药专方治疗。,例如用半枝莲抗癌治疗癌证、海螵蛸抑酸治疗胃溃疡，胃炎等胃酸过高、蒲黄降血脂治疗高脂血症、五味子降转氨酶治慢性肝炎、速效救心丸治疗心绞痛等。,病证舍从,西医治病与中医治证各有其“理”，各有所据。在一般情况下，两者可以并行不悖，相济为用。,若两者在治疗理论上发生矛盾，医理有悖时，则只能依据临证当时的具体情况，舍弃次要方面，而依从其矛盾的主要方面，即称为病证舍从。舍病从证,如慢性支气管炎是由于气管、支气管粘膜炎症腺体增生、粘液分泌增多所形成的慢性非特异性炎症。,晚期炎症加重时，症状长年存在，西医治疗以抗感染、祛痰止咳、解痉平喘等为主要方法，疗效有限。,中医辨证认为，本病属咳嗽辨治范畴，晚期迁延不愈，多因肺肾两虚，宣肃纳降，痰瘀作遂有关。,故应舍病从证，宜用金匮肾气丸合补肺汤化裁为治，以补肾益肺，宣肃纳气，化痰祛瘀。,舍证从病,如急性胰腺炎的治疗，按中医辨证理论，必须有里积邪实才能使用攻逐泻下之法。,但在大量临床研究中发现，即使没有明显的里积邪实之证，使用通里攻下之法有减少胰腺外分泌，减轻胃肠道的压力，改善肠道屏障功能的效果，可以缩短病程，减少死亡率而达到治疗的目的。,因此，对于急性胰腺炎的治疗，应以辨病为主，不管有无腹实之证，都常规运用通里攻下之法治疗。,分阶段治疗,针对疾病过程具有阶段性的特征，抓住各阶段病证发展的主要矛盾或矛盾的主要方面，分析中、西医方法在不同阶段治疗上的实际效果以及中西医药配合的疗效优势，灵活运用中、西医方法，彼此有机结合，以祈取得最佳的治疗效果。,分阶段结合是中西医临床结合的重要诊疗思路，虽无特定模式，但这一思路具有普遍适用的重要意义。,如肝硬化中西医结合治疗思路,肝功能代偿阶段：侧重中药益气活血调治+西医一般治疗。,肝功能失代偿阶段：中西医积极配合，中医辨证论治+西医抗腹水治疗。,晚期顽固腹水：腹穿放腹水+白蛋白输注+中药健脾益气，滋养肝肾。,严重并发症（出血/肝性脑病）：以西医方法为主抢救+中药急救方应用。,险候缓解后：中西医方法继续调治。,慢性支气管炎中西医结合治疗思路,急性发作期侧重于西医治疗，西药控制感染，祛痰，镇咳，解痉，平喘+中药清热宣肺，止咳化痰。,缓解期以中医辨治为主，重点在健脾补肾益肺以补虚固本。,脑出血中西医结合治疗思路,急性期以西医治疗为主，手术治疗或内科治疗（控制血压、防治脑水肿、治疗并发症）+中药安宫牛黄丸等。,恢复期及后遗症期以中医辨证论治治疗为主（中药、针灸）+康复训练。,中西医融贯结合,所谓“融贯结合”，就是充分了解中，西医两个学科后，使其理论相互渗透，方法彼此借鉴，最终达到融会贯通，有机结合。,这是一种建立在中西医结合研究成果基础上的高水平结合，其积极的现实意义在于它提示中西医结合由初步、局部的结合，逐步积累向较高层次结合的方向发展。,目前临床上的融贯结合有3种不同的形式。,以中医学理论为主指导结合,某些疾病西医方法诊疗有其薄弱环节或不足，以中医学理论为主指导中西医结合治疗，使疗效显著提高。,例如根据中医学“六腑以通为用”、“通则不痛”的理论原则，指导急腹症的中西医结合治疗，采用通里攻下、扶正祛邪治法；根据具体情况兼以通里攻下、清热解毒、理气开郁、活血化瘀等法，可分别针对急腹症的若干主要病理过程产生良好疗效，不仅明显地降低手术率，而且更有利于患者的整体康复，促进病情好转。,又如在慢性支气管炎的迁延期和缓解期的治疗中采用健脾益气，补肾养肺的方法给予中药治疗，并根据中医冬病夏治的理论采用穴位敷贴及针灸治疗，可以提高机体的免疫能力，缓解病情，减少复发。还有以“动静结合，筋骨并重，内外兼施”的中医治疗原则，指导骨折治疗，可促进骨折愈合和功能恢复，并减少并发症等。,中西医理论互用共同指导结合,针对中、西医理论方法临床运用时各具优势和不足，在各自的医学理论指导下，中、西医方法互用，优势互补；或从不同角度配合治疗，发挥协同作用提高临床疗效。,例如中西医结合抗癌治疗时，用西医放射治疗或化学治疗方法消除局部肿瘤病灶，并追剿转移灶癌细胞；用中医扶正固本方法调动患者机体整体自稳机制，减轻化学药物治疗给机体组织细胞造成的损伤，并兼有祛邪抑癌的作用。,又如中西医治疗胆石症时，采用西医解痉，溶石或是手术治疗以消除局部病灶；再根据患者的机体具体辨证采用疏肝解郁，理气利胆，或滋阴养肝的中药从整体上调整患者的机体，从而达到降低本病的复发率的目的。,把中医现代研究或中西医结合应用研究已取得的成果运用于临床,通过中医治则治法的现代研究，在认识到传统治法的具体作用环节、主要药物和作用机制之后，即可使中医方药新用、新药专用或与现代诊疗技术结合发挥中药最大的疗效，达到中西合璧提高疗效的目的。,例如用活血化瘀方药解除心绞痛，促进心肌梗死的恢复；,活血化瘀方药还具有抑制免疫损伤、调节免疫水平和代谢过程的作用。,通过对治疗慢性白血病的经验方当归芦荟丸方效原理研究和有效药物筛选，将其中的有效中药青黛的有效成分分离提取研制出靛玉红，用于治慢性粒细胞白血病，不仅其抗慢粒的效果可与白消安（马利兰）相同，而没有其细胞毒性和抑制骨髓的毒副作用。,综合诊治法,根据临证实际需要，采用中西医结合治疗，针药并用，内外兼施，综合治疗某些顽、难、重之病症。,例如乙型脑炎（暑温）的治疗，在中西医结合分期治疗的同时，需要综合应用多种办法来取得疗效。,急性期（卫分证）以中医药透邪为主+早期应用甘露醇及早防治脑水肿；极期（营分证、昏迷厥）以西医为主，中西医结合积极救治，主要是西医方法冬眠，物理降温，控制抽搐，防治呼吸衰竭与并发症+鼻饲中药。,恢复期（气阴两虚、肝肾阴虚）以中医方法为主，用中药清气生津，养阴息风+西医对症处理。,后遗症期（经络瘀阻）以中医方法为主，用活血化瘀方药化瘀通络+针灸推拿按摩功能康复治疗。,此外，从接治患者开始，就要根据当时当地的治疗条件，合并使用包括中草药和验方等各种措施，配合治疗。如卧地疗法、头部泥疗（用山乌龟、燕窝泥、芭蕉蔸、田螺丝、井边湿土、蛋清等捣烂和成泥状敷戴于头部）、鼻饲羚羊角汤、“三宝”等，与西医治疗配合可获提高防治脑水肿，减少后遗症疗效的临床效果。,关于中西医结合临床思维的模式,主动性的中西医结合,能中则中，先西后中，中西医结合,中医、西医不同理论体系的独立思维与应用,八、错误的临床思维分析,先入为主,因循既往的诊断，缺乏动态思维。,先入为主就是犯了主观主义和经验主义的错误。,有的医生长期接触和处理某种疾病，对这些疾病的诊治形成了一种定势，再出现相似或类似的情况，就不自觉地进入这种思维状态，依照原有的经验来思考和判断。,以偏概全或知识面过窄,临床思维过于狭隘随着现代医学的进展，医学的分工日益精细，促进了医学诊疗的不断进步。然而，在临床医生中逐渐形成了“分科思维”，习惯于以本科的病种概念来分析、判断与处理疾病，而忽视二级学科水平上的系统诊疗模式。许多医学前辈也为现代专科医师的“管状视野”和“点击性思维”甚为担忧。,过分依赖典型临床表现诊断疾病,一些人群，如老年人、反应或应急能力低下者临床表现不典型,现代社会环境、食物、压力等影响，疾病普变化，某些疾病临床表现不典型增多，如糖尿病、消化性溃疡等等。,辅助检查替代临床思维,目前临床上已经出现了一种过分依赖和迷信辅助检查而轻视临床体检和思维的趋势。,多种多样的化验检查、影像检查、器械检查等，有助于诊断处理，但是项目的选择仍需要通过认真的思考，对一般病症如此，对疑难病尤为显著,因相信白细胞中中嗜中性粒细胞增多，把肝吸虫病诊为细菌性急性胆囊炎。,因相信CT，把胆管癌，诊为多囊肝。,防止临床思维错误的对策,谦虚谨慎,加强学习,不要过于自信，盲目判断，遇事多问几个为什么,善于请示上级医师,善于请教同行、同事,善于总结经验教训，尽量避免犯同样的错误,九、医患沟通、医疗安全已成为临床思维的重要内容,以下种种问题，直接影响医生临床思维与疾病的合理、正确的处置，直接影响医疗安全,病人隐私,病人知情权,保护性医疗,保护性医疗与病人隐私、病人知情权的关系,问诊技巧,体格检查的沟通,病情沟通,辅助检查的沟通（包括是合理性、费用、时间、伤害性等）,有创性治疗的沟通（伤害性、合理性、费用、时间等）,用药的沟通（有效性、安全性、依从性）,用药的沟通（合理性、费用、疗程、毒副作用等）,门诊治疗与住院治疗,结 语,有人提出,临床思维涉及的知识并非单纯医学知识，更多涉及到人文社会学科中的人学、哲学、法学、管理学、心理学、经济学、伦理学、思维学、逻辑学等多学科。,因此，要明确病人安全与病人安全管理的内涵和病人安全威胁在于医师临床思维缺陷，病人安全需要医务人员有新的医疗服务观，并把人文社会学知识融入临床思维之中。,再 见！,