教学查房-糖尿病周围神经病变

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,糖尿病周围神经病变,Diabetic Peripheral Neuropathies,上海市第一人民医院,老年科,教学查房,病史摘要,患者，女性，,89,岁；,因,“,血糖升高,20,余年，上腹饱胀伴纳差,1,年余,”,入院。患者,20,余年前因多饮、多食、多尿就诊，经检查后诊断为,2,型糖尿病，口服降糖药物治疗效果不佳，曾有多次血酮体阳性病史。近,1,年时有上腹饱胀，不思进食，偶有呛咳，并时有稀便。无明显头晕、头疼、肢体疼痛及麻木感。,尚需补充的病史,生活方式包括饮食、运动,服药史（利尿剂、糖皮质激素、三环类抗抑郁药）,血糖控制及监测情况,是否定期监测糖化血红蛋白,急性并发症：糖尿病酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷、反复发生的皮肤、泌尿道、呼吸道感染（结核）、 低血糖。,慢性并发症：大血管病变（冠状动脉、脑动脉、肢体外周动脉、肾动脉）、微血管病变（糖尿病肾病）、神经病变（颅神经、,自主神经,、,周围神经病变,）、糖尿病足,手术及外伤史,家族史,体格检查,查体：,BP,：,120/70mmHg,。神志清楚，发育正常，体型偏瘦，鼻饲营养管留置中，营养中等，对答切题，查体合作。双侧呼吸运动对称，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿啰音。,HR75,次,/,分，律齐，可及早搏。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，,Murphy,征（），移动性浊音（），肠鸣音不亢。双侧足背动脉搏动可，双下肢不肿。四肢肌力肌张力正常。双下肢深，浅感觉减退。双膝反射（,+,），双巴氏征（）。,补充的体检内容,身高、体重,腰围、臀围,皮肤（特别注意足部）、毛发,眼球活动、视力,四肢感觉 ：深感觉（音叉）、浅感觉（,10,克尼龙丝）,实验室检查,血尿粪常规,肝肾功能生化血脂,糖化血红蛋白,肿瘤标记物,辅助检查,2015.2.12,腹部,CT,检查示：脂肪肝，胆囊结石,左肾旁及脾周包裹性积液,肌电图检查提示糖尿病周围神经病变。,2015.7.22,复查肌电图,/,诱发电位：,MCV,：腓总神经运动传导速度减慢；,SCV,：双侧正中神经、腓浅神经感觉传导速度减慢；,P,反应：右侧胫神经,F,波潜伏期，出现率在正常范围。,1.,周围神经部分性损害，糖尿病周围神经病变（结合临床）。,2016-1-12 24,小时动态血压：平均值,142/73mmHg,2016-1-6,HOLTER,：基本窦性心律，平均心率,61bpm,最慢,50bpm,最快,82bpm,房早,23,次。,需要补充的辅助检查,24,小时尿蛋白定量、尿微量白蛋白、尿生化,内生肌酐清除率,胰岛细胞抗体,空腹、餐后,2,小时,C,肽,甲状腺功能,骨密度,甲状腺、肾上腺彩超,心超,眼底、视野,颈动脉、四肢动脉、肾动脉超声,诊断,1.,2,型糖尿病，糖尿病周围神经病变,2.,糖尿病性胃轻瘫,3.,高血压病,4.,冠心病,5.,骨质疏松,6.,高甘油三酯血症,7.,外伤性腹腔包裹性积液,什么是糖尿病周围神经病变？,糖尿病周围神经病变,(Diabetic Peripheral Neuropathies,，,DPN),是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和,(,或,),体征。,Andrew J.M. Boulton, MD, FRCP; Diabetic Neuropathies-A statement by the American Diabetes Association; DIABETES CARE, VOLUME 28, NUMBER 4, APRIL 2005,最多见为：,慢性远端对称性感觉运动性多发性神经病变,也即“狭义,DPN”,10,糖尿病周围神经病变,有哪些类型？,Classification of Diabetic Peripheral Neuropathy,远端对称性多发性神经病变,是糖尿病周围神经病变最常见类型,局灶性单神经病变,或称为单神经病变，可累及单颅神经和脊神经,非对称性的多发局灶性神经病变,同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变,(,或非对称性多神经病变,),多发神经根病变,最常见为腰段多发神经根病变,主要为,L2,、,L3,和,L4,等高腰段的神经根病变引起的一系列症状,自主神经病变,糖尿病自主神经病变,(DAN),是糖尿病常见的并发症,可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统。,11,糖尿病周围神经病变的病因和发病机制？,Pathogen and pathogenesis of Diabetic Peripheral Neuropathy,DPN,的发病原因和发病机制尚未完全阐明,主要为代谢紊乱所导致的,氧化应激、血管性缺血缺氧、神经生长因子（,NGF,）缺乏,等,自身免疫因素、维生素缺乏、遗传和环境因素等也可能有关,12,糖尿病周围神经病变的病理改变,？,Pathology of Diabetic Peripheral Neuropathy,节段性脱髓鞘,轴突变性,常见的病理改变,是节段性脱髓鞘和轴突变性,有髓鞘,神经纤维,无髓鞘,神经纤维,13,糖尿病周围神经病变的诊断,Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,病史,糖尿病类型及病程,糖尿病家族史,吸烟史,饮酒史,既往病史,等等,14,糖尿病周围神经病变的诊断,Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,症状及体征,远端对称性多神经病变,：病情多隐匿，进展缓慢,主要症状为四肢末端麻木，刺痛，感觉异常，通常呈手套或袜套样分布，多从下肢开始，对称发生，呈长度依赖性。症状夜间加剧。,体格检查示足部皮肤色泽黯淡，汗毛稀少，皮温较低；痛温觉、振动觉减退或缺失，踝反射正常或仅轻度减弱，运动功能基本完好。,局灶性单神经病变,：,主要累及正中神经、尺神经、桡神经以及第,、,、,和,颅神经，面瘫在糖尿病患者中的发生率也高于非糖尿病患者。大多数在数月后自愈。,15,糖尿病周围神经病变的诊断,Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,症状及体征,非对称性的多发局灶性神经病变,：起病急，以运动障碍为主，出现肌肉无力、萎缩，踝反射减弱，大多数会在数月后自愈。,多发神经根病变,：腰段多发神经根变性发病多较急，主要见于下肢近端肌群受累，患者通常表现为单一患肢近端肌肉疼痛、无力，疼痛为深度的持续性钝痛，晚上为重，,2-3,周内出现肌肉萎缩，呈进行性进展，并在,6,个月后达到平台期。,16,糖尿病周围神经病变的诊断,Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,症状及体征,自主神经病变,：,心血管自主神经症状,：直立性低血压，晕厥，冠脉舒缩功能异常，无痛性心肌梗死，心脏骤停或猝死。,消化系统自主神经症状,：便秘、腹泻、上腹饱涨、胃部不适、吞咽困难、呃逆等。,泌尿生殖系统自主神经症状,：排尿障碍、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲减退、阳痿、月经紊乱等。,其他自主神经症状,：如体温调节和出汗异常，表现为出汗减少或不出汗，从而导致手足干燥开裂，容易继发感染。另外，由于毛细血管缺乏自身张力，致静脉扩张，易在局部形成“微血管瘤”而继发感染。对低血糖反应不能正常感知等,。,17,糖尿病周围神经病变的诊断,Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,神经系统检查,筛查方法,痛觉,：测定足部对针刺所引起的疼痛的不同反应,温度觉,：根据不同温度的变化来测定足部对温度变化感觉的敏感性。,压力觉,：常用,Semmes-Weinstein,单丝,(5.07/10 g,单丝,),进行检测。,以双足拇趾及第,、第,跖骨头的掌面为检查部位,(,避开胼胝及溃疡的部位,),，将单丝置于检察部位压弯，持续,1-2,秒，在病人闭眼的状况下，回答是否感觉到单丝的刺激，于每个部位各测试,3,次，,3,次中,2,次以上回答错误则判为压力觉缺失，,3,次中,2,次以上回答正确则判为压力觉存在。,10g,单丝压力觉,温度觉,18,糖尿病周围神经病变的诊断,Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,神经系统检查,筛查方法,振动觉,：常用,128Hz,音叉进行检查。将振动的,128Hz,音叉末端置于双足拇趾背面的骨隆突处各测试,3,次，在病人闭眼的状况下，询问能否感觉到音叉的振动，,3,次中,2,次以上回答错误判为振动觉缺失，,3,次中,2,次以上回答正确则判为振动觉存在。,踝反射,：根据踝反射情况分为亢进、减弱及正常，反映下肢深感觉的功能情况。,128Hz,音叉振动觉,19,糖尿病周围神经病变的诊断,Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,神经系统检查,神经电生理及形态学检查,神经电生理检查神经传导功能检查,(NCV),适用于经上述检查后高度怀疑,DPN,但尚未确诊的患者，,可评估周围有髓鞘的粗纤维神经传导电信号的能力，若神经髓鞘、朗飞氏结、轴索病变，则检查结果异常。,通常检测正中神经、尺神经、腓总神经、胫神经及腓肠神经等,。,形态学检查,皮肤活检：为创伤性检查，多在临床研究中采用。,神经活检：为创伤性检查，多在临床研究中采用。,NCV,20,糖尿病周围神经病变的诊断,Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,神经系统检查,其他诊断和评估方法,QST,定量感觉检查,QST,检查仪器具有多种感觉测量模式，其中轻触觉及振动觉可评估有髓的粗神经纤维功能，痛温觉可评估薄髓或无髓的小细神经纤维功能,VPT,振动觉阈值测定,简便、无创、重复性好、患者顺应性好，临床上常以,VPT 25,伏特作为评判足溃疡风险的重要指标,21,糖尿病周围神经病变的诊断,Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,神经系统检查,其他诊断和评估方法,神经功能评分：较详细全面，如密歇根评分法包括一份由患者完成的,15,个问题组成的症状问卷和一份简单的由医生完成的足部体检量表，多用于,DPN,的流行病学调查。,脊神经根的冠位,MRI,：疑为多发神经根病变者，可进行脊神经根的冠位,MRI,的,T1,加权像薄层（,2,3mm,）扫描检查，有助于鉴别诊断与确诊。,22,糖尿病周围神经病变的诊断标准,Criteria for the diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,明确的糖尿病病史；,在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；,临床症状和体征与,DPN,的表现相符；,以下,5,项检查中如果有,2,项或,2,项以上异常则诊断为,DPN,：,温度觉异常；,尼龙丝检查，足部感觉减退或消失；,振动觉异常；,踝反射消失；,神经传导速度,(NCV),有,2,项或,2,项以上减慢,排除其它病变,（如颈腰椎病变、脑梗、格林巴利综合征等）,23,糖尿病自主神经病变的诊断,Diagnosis of Diabetic Autonomic Neuropathy,糖尿病性心脏自主神经病变,目前尚无统一诊断标准,检查项目包括心率变异性、,Valsalva,试验,(,最长,R-R,间期与最短之比,),、握拳试验,(,持续握拳,3min,测血压,),、体位性血压变化测定、,24h,动态血压监测、频谱分析,等。,其他糖尿病自主神经病变,目前尚无统一诊断标准，,主要根据相应临床症状和特点及功能检查进行临床诊断，多为排他性诊断,。,24,糖尿病周围神经病变的预防,Prophylaxis of Diabetic Peripheral Neuropathy,控制血糖，纠正血脂异常，控制高血压。,加强足部护理,定期进行筛查及病情评价,全部患者应该在诊断为糖尿病后至少每年筛查一次,DPN,对于糖尿病病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应该每隔,3-6,个月进行复查,25,糖尿病周围神经病变的治疗,Therapy of Diabetic Peripheral Neuropathy,对因治疗：积极控制高血糖是防治,DPN,最根本和最重要的手段,血糖控制,神经修复：如甲钴胺,抗氧化应激：如,-,硫辛酸,改善微循环：如前列腺素,E2,改善代谢紊乱：如醛糖还原酶抑制剂,其他：如神经营养,对症治疗：,主要是针对疼痛的治疗,治疗顺序：甲钴胺和,-,硫辛酸,传统抗惊厥药,新一代抗惊厥药,度洛西汀,三环类抗抑郁药物,阿片类止痛药等,26,糖尿病周围神经病变的治疗,Therapy of Diabetic Peripheral Neuropathy,控制血糖,2,型糖尿病患者的视网膜病变、肾脏病变以及可能的神经病变通过降低血糖水平而有所改善，微血管并发症的总发生率降低,2 5 %,，感觉神经功能减退的相对危险度,( R R ),降低,4 0 %,即使良好的血糖控制也并不能完全改善神经功能,严格的血糖控制易引起严重低血糖，甚至出现昏迷、癫痫发作，,还可能诱发急性疼痛性神经病变,寻找最佳的血糖控制速度非常必要,27,糖尿病周围神经病变的治疗,Therapy of Diabetic Peripheral Neuropathy,神经修复,神经损伤通常伴有,节段性脱髓鞘和轴突变性,，其修复往往是一个漫长的过程，如轴突变性的修复最长需要,18,个月,通过增强神经细胞内核酸、蛋白质以及磷脂的合成，刺激轴突再生、促进神经修复,常用药如,甲钴胺,28,糖尿病周围神经病变的治疗,Therapy of Diabetic Peripheral Neuropathy,抗氧化应激,通过抑制脂质过氧化，增加神经营养血管的血流量，增加神经,Na,+,-K,+,-ATP,酶活性，保护血管内皮功能。常用药如,-,硫辛酸,(ALA),等。,改善微循环,提高神经细胞的血供及氧供。常用药如前列腺素,E2 (PGE2),、己酮可可碱、山莨菪碱、西洛他唑、活血化瘀类中药等。,改善代谢紊乱,通过可逆性抑制醛糖还原酶而发挥作用。新一代醛糖还原酶抑制剂,(ARI),包括依帕司他等。,其他,如神经营养，包括神经营养因子、,C,肽、肌醇、神经节苷酯,(GS),和亚麻酸等。,29,糖尿病周围神经病变的治疗,Therapy of Diabetic Peripheral Neuropathy,对症治疗,甲钴胺和,-,硫辛酸：,可以作为对症处理的第一阶梯用药。,传统抗惊厥药物：主要有丙戊酸钠和卡马西平,新一代抗惊厥药：主要有普瑞巴林和加巴喷丁,三环类抗抑郁药,(TCA),：最常用阿米替林、丙米嗪 和选择性,5-,羟色胺再摄取抑制剂（,SSRIs,）西肽普兰等,阿片类止痛药：主要有羟考酮和曲马多等,局部止痛治疗：主要用于疼痛部位相对比较局限的情况,硝酸异山梨酯喷雾剂、三硝酸甘油酯贴膜剂可使患者的局部疼痛及烧灼感得到减轻,辣椒素可减少疼痛物质的释放,局部应用,5,的利多卡因贴片也可缓解疼痛症状,30,