抑郁症诊疗指南

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,抑郁症诊疗指南,内容,临床治愈是抗抑郁治疗的目标,抑郁症药物治疗策略,常用抗抑郁药,内容,临床治愈是抗抑郁治疗的目标,抑郁症药物治疗策略,常用抗抑郁药,国际精神医学界将临床治愈作为治疗目标,AHCPR (1993),最初治疗目标是减少并完全消除所有抑郁症状和体征,APA,临床指导 (2000),建议强调临床治愈作为急性期治疗目标，并将持续临床治愈作为维持治疗的目标,英国精神药理协会（,BAP） (2000),临床治愈被视为关键的治疗目标,3,加拿大精神科协会和加拿大心境和焦虑障碍治疗网络 (2001),治疗目标包括症状的完全缓解以及恢复到病前的社会功能,4,Depression Guideline Panel. Depression in Primary Care: Volume 2. Treatment of Major Depression. Clinical Practice Guideline, Number 5. AHCPR publication 93-0551. April 1993.,American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depression. 2nd ed. 2000.,Anderson IM, et al. J,Psychopharmacol,. 2000;14:3-20.,Reesal,RT, Lam RW. Can J Psychiatry. 2001;46(suppl 1):21S-28S.,中国抑郁症防治指南,提高临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率,提高生存质量，恢复社会功能，达到真正意义上的治愈,预防复发,有效只是基础，临床治愈才是目标,症状改善，但仍存,残余症状,焦虑,乏力,睡眠障碍,性功能降低,HAM-D,分值下降,50,彻底清除症状，无症,状状态,恢复生活功能，重新,回归自我，与正常人,没有区别,HAM-D,分值,7-10,临床治愈*,有效,Ferrier IN. Treatment of major depression: Is improvement enough J Clin Psychiatry 60(Suppl 6):10-14,1999,临床治愈可降低复发风险,在获得临床治愈的抑郁患者中,(采用研究用诊断标准评估),伴残留症状者，其复发速度是无症状缓解者的3倍,伴残留症状者，其复发比例是无症状缓解者的3倍,Judd LL, et al.,J Affect Disord,1998;50:97-108.,仅仅临床有效，预示转归不良,在获得临床治愈的抑郁症患者中,(采用研究用诊断标准评估),76.0,25.0,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,在15个月内复燃的患者,%,有残留症状,(n/N = 13/17),无残留症状,(n/N = 10/40),Paykel ES, et al.,Psychol Med,1995;25:1171-1180.,残留症状导致的后果,更容易复发（15个月复发率76%）,更多的精神科和内科并发症,更容易慢性化（病程迁延达两年以上成慢性化）,更难治疗（再次发作病情加重，更难获得临床治愈）,更重的家庭和社会负担（55%工作能力受损或失去工作）,死亡率高：内科并发症， 自杀,Paykel ES, Ramana R, Cooper Z, et al. Psychol Med 1995; 25:1171-1180,Minta J, Mintz Li, Arruda MJ, et al, Arch Gen Psychiatry 1992; 49:761-768,达到临床治愈的策略,重新评估/诊断病人的抑郁症,确诊抑郁症后积极治疗,确保药物足量,确保治疗足疗程,确保病人坚持治疗,教育病人将,临床治愈,作为治疗目标,增加治疗手段（如心理治疗）,Hirschfeld RM, et al. JAMA. 1997;277:333-340.,Depression and Anxiety 0:1-9,2005,首次用药效果不好换用作用机理全面的药物，可获得更高的临床治愈率,内容,临床治愈是抗抑郁治疗的目标,抑郁症药物治疗策略,常用抗抑郁药,药物治疗,药物治疗能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状,有效率约60%80%，临床治愈率8周35%-45%，24周51%-59%,原则,诊断确切,全面考虑患者症状特点，个体化合理用药,对于具有量效关系的药物：,剂量逐步递增，采用最小有效剂量，使不良反应减至最小，提高服药依从性,小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量（有效药物上限）和足够长的疗程（46周）,药物治疗：换药原则,原则,如无效，可考虑换药（同类另一种或作用机制不同的另一类药）。越来越多的证据显示：第一次药物无效换用不同机理的药物可获得更高的治愈率，减少残留症状,应注意氟西汀需停药 5 周才能换用,MAOIs,，,其它,SSRIs,需2周。,SSRIs,直接换用,SNRI,尽可能单一用药，足量、足疗程治疗。一般不主张联用两种以上抗抑郁药,治疗前向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生的不良反应及对策，争取他们的主动配合，能遵嘱按时按量服药,导致某种抗抑郁剂治疗失败的常见原因,药物剂量不足、疗程过短，患者依从性不佳等,对于依从性好的患者，如果药物剂量达到通常有效剂量之上甚至最大耐受剂量，并维持在此剂量水平至少四周仍无效果，即可确定药物无效并考虑更换抗抑郁剂,刘铁榜，2005,推荐药物：不同化学结构、不同作用机制,药物治疗：换药原则,TCA TCA 10% -30%,有效,TCA SSRI40% -60%,有效,SSRI TCA60% -65%,有效,SSRI SNRI 59%,治愈率,SSRI MAOI,缺乏足够研究,1.刘铁榜，2005,2.,Depression and Anxiety 0:1-9,2005,药物治疗：换药原则,抗抑郁药物治疗策略,急性期,维持期,全程治疗,巩固期,几个基本概念,结果,拟定义和标准,Proposed Definition and Criterion,Remission,临床治愈,在短期内的改善，抑郁症患者达到无症状,（,HAM-D,17,评分,7,分 ）,Response,临床有效,在短期内的改善，抑郁症患者仍有残余症状,（,HAM-D,17,评分减分率,50,%，,HAM-D,17,评分,7,分 ）,Recovery,痊愈,长期的临床治愈（,HAM-D,17,评分,7,分持续6个月及以上 ）,Relapse,复燃,急性期和巩固期抑郁症状加重或再现,Recurrence,复发,痊愈期间抑郁再次发作,Frank E, et al.,Arch Gen Psychiatry.,1991;48:851-855.,Rush AJ, Trivedi MH.,Psychiatric Ann.,1995;25:704-709.,区分复燃和复发，有时是困难的，也是人为的，,但此概念颇重要，对临床有指导意义,抑郁症治疗的残留综合征(未达到临床治愈）,常被忽略,HAM-D,17,7,症状:,情绪仍然低落，焦虑,睡眠障碍,疲劳,工作能力下降,复燃/复发率,: 76% (13/17),Paykel ES, et al.,Psychopathology,1998;31:5-14.,治疗目的,有效不是治疗目标:,临床痊愈才治疗的目标,如果存在残留症状，需要进行更有力的强化治疗,临床治愈（临床完全缓解）可在治疗早期获得，为痊愈提供有利条件,临床治愈：抑郁症的治疗目标,抑郁症状的严重程度,临床治愈,症状最少或无症状,(,HAM-D,7)，6,个月,临床痊愈,无症状状态保持稳定,社会功能完全恢复,正常人群,HAM-D,7,治,疗,达到临床完全缓解的病人,Kupfer DJ. J Clin Psychiatry. 1991;52(Suppl 5):28-34.,急性期抗抑郁药物的治疗,目的：控制症状，达到临床痊愈,建议,足量,足疗程,药物治疗一般24周开始起效,患者用某种药物治疗68周无效，改用其他作用机制不同的药物可能有效，获得临床治愈的机会更高,巩固期的药物治疗,目的：预防复燃,从症状完全缓解起，持续4-6个月,在此期间患者病情不稳，复燃风险较大,维持期的药物治疗,目的：预防复发,建议,首次发作: 4- 6 个月,2次发作: 3-5 年,2次以上的发作: 长期治疗,维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，但应密切监测复燃的早期征象,一旦发现有复燃的早期征象，迅速恢复原治疗,内 容,临床治愈是抗抑郁治疗的目标,抑郁症药物治疗策略,常用抗抑郁药,抗抑郁药分类（机制）,MAOI,不可逆：苯乙肼、超苯环丙胺,选择性可逆性：吗氯贝胺,TCA,叔胺类：,丙咪嗪、阿米替林、多塞平,仲胺类：,去甲丙咪嗪、去甲替林,SSRIs(5-HT,再摄取抑制)：,氟西汀、帕罗西汀、舍曲林,、氟伏沙明 、西酞普兰 、艾司西酞普兰,SNRI( 5-HT,和,NE,再摄取抑制) ：文拉法辛、度洛西汀,NaSSA (NE,能和特异性5-,HT,能抗抑郁剂)：米氮平,SARI (5- HT,拮抗回收抑制剂)：曲唑酮、奈法唑酮,NRI (NE,再摄取抑制剂),： 瑞波西汀,NDRI (NE,和,DA,再摄取抑制剂) ：安非他酮,SSRA（5-HT,再摄取激活剂 ）：噻奈普汀(,Tianeptine),其他：阿莫沙平、路优泰,选择使用抗抑郁药时的考虑因素,临床治愈率高,安全性高,良好的耐受性,用药简便,剂量调整方便,费用低(直接费用和间接费用),中国抑郁症防治指南：常用抗抑郁药物,5-,羟色胺再摄取抑制剂（,SSRIs）,5-,羟色胺、去甲肾上腺素双重再摄取抑制剂（,SNRI）,三环类抗抑郁药（,TCAs）,SSRIs,20,世纪,70,年代开发的5-,HT,再摄取抑制作用抗抑郁药，,90,年代陆续进入我国市场,和,TCAs,比较：疗效稍弱，但副作用减少,主要副作用为胃肠反应、头疼、失眠、皮疹和性功能障碍，价格也较昂贵,适应证为各种不同类型和不同严重程度的抑郁障碍、非典型抑郁症,主要禁忌证为对药物过敏者，严重肝、肾病及孕妇慎用。禁与,MAOIs,联用,SSRIs,氟西汀,Fluoxetine,帕罗西汀,Paroxetine,舍曲林,Sertraline,氟伏沙明,Flovoxamine,西酞普兰,Citalopram,艾司西酞普兰,Escitalopram,SSRIs的药用特点,主要药理作用是选择性抑制5-,HT,再摄取，使突触间隙5-,HT,含量升高而达到治疗目的,特点是抗胆碱能不良反应小，对心血管等脏器影响小，镇静作用较轻，耐受性好，服用方便,白天服药，常在早餐后服药；如出现倦睡、乏力可改在晚上服。年老体弱者宜从半量或1/4量开始，酌情缓慢加量,SSRI,的作用机制,抑制5-,HT,再摄取，突触间隙5-,HT,浓度很快增高，但并不马上显示抗抑郁效应,Stahl S M,Essential sychopharmacology,(2000),SSRI,类抗抑郁药治疗的效果,SSRIs,治疗的患者仅有33%获得临床治愈,有效率,临床治愈率,33%,62.5%,0,20,40,60,80,100,安慰剂对照研究显示： 30-45,%,的患者对目前的治疗没有或部分有效.,.,仅有1/3患者达到临床治愈 (,HAMD-177),Fawcett J,Barkin,RL.,J,Clin,Psychiatry,. 1997; 58(suppl 6):32-39,O Reardon JP,Amsterdam JD. Psychiatry Ann,. 1998; 28(11): 633-640.,SNRI,新一代的抗抑郁药， 5-,HT、NE,双重再摄取抑制,特点：疗效和,TCAs,相当，但副作用少,通俗的讲，保留了,TCAs,的疗效优势，减少了,TCAs,副作用的缺点，是药物学发展史，螺旋式上升的一个例证,主要副作用：和,SSRI,相似，缓释剂型的副作用无剂量相关性，常见胃肠道副作用呈一过性，一周左右消失。偶见轻度血压升高,SNRIs,（5-HT,和,NE,双重再摄取抑制）,主要有文拉法辛（,venlafaxine） ，,起效较快，在服用后1-2周内见效。有明显的抗抑郁及抗焦虑作用,适应证,主要为各种类型抑郁症、焦虑症及难治性抑郁症,禁忌证,严重肝、肾疾病、高血压、癫痫患者应慎用。禁与,MAOIs,和其他5-,HT,激活药联用，避免出现中枢5-羟色胺综合征,文拉法辛的受体模式图,作用机制,抑制5-,HT,再摄取,抑制,NE,再摄取,温和抑制,DA,再摄取,SRI,DRI,NRI,SNRI,全面的作用机理是文拉法辛能够获得,更高临床治愈率,的基石,独特的量效关系，是文拉法辛适合,各种抑郁症,的原因,文拉法辛的治疗效果,*,n = intent-to-treat,P0.001 SSRIs vs placebo,P0.001 Venlafaxine/ Venlafaxine XR vs SSRIs,P0.001 Venlafaxine / Venlafaxine XR vs placebo,0,临床治愈,(%),5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,Placebo,(n=446),SSRIs,(n=748),Venlafaxine/,Venlafaxine XR,(n=851),Final remission rate,(week 8), ,25%,35%,45%,8,项随机、双盲研究，患者的诊断符合,DSM-IV,抑郁症的诊断标准,.,药物剂量：,文拉法辛， 75-375,mg/,天,氟西汀20,to 80 mg/,天,帕罗西汀20,to 40 mg/,天,氟伏沙明,100 to 200 mg/,天,临床治愈：,HAM-D,17,score,7.,文拉法辛的治疗效果（临床治愈率）,Nemeroff CB, et al.,Eur Neuropsychopharmacol,. 2003; 13(suppl 4):S254. Abstract P.1.189.,Data on file, Wyeth Pharmaceuticals Inc.,临床治愈,(,HAM-D,17,7),%,*,*,*,*,*,Ven/Ven XR (n=3,337,),Fluoxetine, sertraline, paroxetine, fluvoxamine, citalopram,(n=3,280),Placebo (n=932),*,P,文拉法辛或文拉法辛,XR vs.,安慰剂,.,P,文拉法辛或文拉法辛,XR,vs.,对照者,.,P,对照者,vs.,安慰剂,.,ITT/LOCF analysis; 1 trial excluded because the HAM-D scale was not used,Last-observation-carried-forward analysis,COMPARE,：,31,项随机双盲抑郁症研究,文拉法辛临床治愈率,41%,，,5种,SSRIs,临床治愈率,35,安慰剂临床治愈率,24%,。,TCAs,为老一代抗抑郁药，临床应用40余年，疗效确凿，但不良反应较多，尤其是过度镇静，抗胆碱能和心血管反应。病人耐受性差，过量较危险。,优点是价格低廉，供应充足，对贫困地区、非医保人群的治疗，具有意义,TCAs,阿米替林,amitriptyline,咪帕明,imipramine,氯咪帕明,clomipramine,多塞平,doxepine,SRI,NRI,M1,H1,TCA,多种非药理受体作用位点的存在，是产生副作用的原因,TCAs,主要药理作用为突触前摄取抑制，使突触间隙,NE,和5-,HT,含量升高从而达到治疗目的,治疗抑郁有效率达70,推荐剂量：,一般为50250,mg/d，,剂量缓慢递增，分次服,减药宜慢，突然停药可能出现胆碱能活动过度，引起失眠，焦虑，易激惹，胃肠道症状，抽动等症状,TCAs,适应证和禁忌证,适应证,各种类型及不同严重程度的抑郁障碍,焦虑障碍，惊恐障碍,强迫障碍（氯咪帕明）,禁忌证,严重心、肝、肾病,癫痫,急性窄角型青光眼,12岁以下儿童，孕妇，前列腺肥大慎用,TCAs,过敏者,禁与,MAOIs,联用,TCAs,不良反应,中枢神经系统：过度镇静、失眠、惊厥、记忆力减退，转为躁狂发作,心血管：体位性低血压，心动过速，传导阻滞，有可能出现“心源性猝死”,抗胆碱能：口干，视物模糊，便秘，排尿困难,体重增加,性功能障碍,TCAs,过量中毒,致死率高：治疗指数窄，急性中毒较为常见，过量中毒主要表现为神经、心血管和外周抗胆碱能症状（阿托品中毒症状），出现抗胆碱能谵妄状态及致命心脏毒性作用,g,即可致死，尤其老人和儿童,临床表现：昏迷、痉挛发作、心律失常，还可有兴奋、谵妄、躁动、高热、肠麻痹、瞳孔扩大、肌阵挛和强直，反射亢进、低血压、呼吸抑制、心跳骤停而死亡,抑郁症药物治疗流程,抑郁症（,CCMD-3）,组内换药,或组间换药,增效剂（,Li, T3）,二线用药,联合用药,ECT,继续治疗,组内或组间换药,继续治疗达,临床治愈,加量,继续治疗,4-6,个月,维持治疗时间不定,单一药物治疗（一线药）,TCA，SSRI,或,SNRI,减量或换药,严重或自杀强烈者可首选,临床治愈,有维持治疗特征,有效,有效,有效,有效,有效,有效,无效,无效,无效,无效,无效,重新审查诊断，躯体病，物质依赖心理应激和服药依从性,TCA：,约 20-30%有效,SSRI：,约 30-50%有效,SNRI:,约80%有效,无或部分反应,不良反应,谢 谢！,谢谢大家！,结 语,