第二章类风湿关节炎

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,第二章类风湿关节炎,类风湿关节炎（RA）,是一个累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫病。其特征性的症状为对称性、多个周围关节的慢性炎症病变，临床表现为受累关节的疼痛、肿胀、功能下降，病变呈持续反复发作的过程。其病理为慢性滑膜炎，侵及下层的软骨和骨，造成关节破坏，6070的患者在活动期血清中出现类风湿因子（RF） 我国的患病率为0.320.36，欧美白人为1，是造成我国人群丧失劳动力和致残的主要病因之一。,病因,1.感染因子：一些病毒、支原体、细菌可能通过某些途径影响RA的发展和病情进展,改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达而改变其性能,活化B细胞,活化T细胞和巨噬细胞并释放细胞因子，尤其是具有超抗原性能的细菌,感染因子的某些成分和人体的自身抗原通过分子模拟而导致自身免疫性的发生,2.遗传倾向：,RA的家族及同卵双胞胎中RA的发病率约15,RA易感基因,共同表位的量与病情严重性成正比,TNF-，IL-1促使滑膜处于慢性炎症状态,TNF-进一步破坏关节软骨和骨，造成关节畸形,IL1引起全身症状如低热、乏力、急性期蛋白合成增多，从而造成C反应蛋白和血沉增高,病理,基本病理改变是滑膜炎。,急性期：表现为渗出性和细胞浸润性，滑膜下层有小血管扩张，内皮细胞肿胀、细胞间隙增大，间质有水肿和中性粒细胞浸润。,慢性期：滑膜变得肥厚，形成许多绒毛样突起，突向关节腔内或侵入到软骨和软骨下的基质。,绒毛具有很强的破坏性，又名血管翳，是造成关节破坏、关节畸形、功能障碍的病理基础。,血管炎可发生于类风湿关节炎患者关节外的任何组织,类风湿结节是血管炎的一种表现，常见于关节伸侧受压部位的皮下组织，但也见于肺。,临床表现,成人任何年龄都可发病，80发病于3550岁，60岁以上者的发病率明显高于30岁以下者。女性患者约3倍于男性。,最常以缓慢而隐匿的方式起病，在出现明显关节症状前有数周的低热、乏力、全身不适、体重下降等，以后出现典型关节症状,一、关节表现（一）晨僵：病变的关节在夜间或日间静止不动后出 现较长时间（至少1小时）的僵硬，如胶粘着样的感觉。晨僵持续时间和关节炎症的程度成正比。（二）痛与压痛：关节痛往往是最早的症状，最常见的部位为腕、掌指关节、近端指间关节，其次是足趾、膝、踝、肘、肩等关节。多呈持续性、对称性。疼痛的关节往往伴有压痛。,（三）关节肿：凡受累的关节均可肿胀，常见的部位为腕、掌指关节、近端指间关节、膝等关节，亦多呈对称性。（四）关节畸形：多见于较晚期患者。出现手指关节的半脱位如尺侧偏斜、屈曲畸形、天鹅颈样畸形等。,近端指间关节肿胀,类风湿关节炎手天鹅颈畸形,右手尺侧偏斜畸形,（五）特殊关节,颈椎：颈痛、活动受限。甚至因颈椎半脱位而出现脊髓受压。,肩、髋关节：局部痛和活动受限。髋关节往往表现为臀部及下腰部疼痛。,颞颌关节：出现于1/4的RA患者。早期表现为讲话或咀嚼时疼痛加重，严重者有张口受限。,（六）关节功能障碍：关节肿痛和结构破坏都引起关节的活动障碍。美国风湿病学会对关节功能障碍的分级：I级：能照常进行日常生活和各项工作。II级：可进行一般的日常生活和某种职业工作，但参与其他项目活动受限。III级：可进行一般的日常生活，但参与某种职业工作或其他项目活动受限。IV级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限。,总之，本病的关节炎特点为：主要累及小关节尤其是手关节的对称性多关节炎。病情多呈慢性且反复发作，个体与个体间病情发展和转归差异甚大，如不给予恰当的治疗则逐渐加重，加重的速度和程度在个体之间差异很大。,二、关节外表现：（一）类风湿结节：见于2030患者，多位于关节隆突部及受压部位的皮下，如前臂伸侧、肘鹰嘴突附近、枕、跟腱等处。大小不一，结节直径由数毫米至数厘米、质硬、无压痛、对称性分布。它的存在表示本病的活动。（二）类风湿血管炎：可出现于患者的任一系统。,手背上的类风湿结节,肘关节鹰嘴附近的,皮下类风湿结节,（三）肺1.肺间质病变：是最常见的肺病变。见于30患者。早期诊断有赖于高分辨CT。少数出现慢性纤维性肺泡炎则预后较差。2.结节样改变：肺内出现单个或多个结节。结节有时可液化，咳出后形成空洞3.胸膜炎：见于10患者。为单侧或双侧少量胸水，偶为大量胸水，为渗出性，糖含量低,（四）心包炎：是最常见心脏受累的表现（五）胃肠道：可出现上腹部不适、胃痛、恶心、纳差、甚至黑粪，多与服用抗风湿药物尤其是非甾体类抗炎药有关（六）肾：多为抗风湿药物引起的肾损害,（七）神经系统：1.脊髓受压：渐起的双手感觉异常和力量的减弱，腱反射多亢进，病理反射阳性。2.周围神经因滑膜炎而受压：如正中神经在腕关节处受压而出现腕管综合征。多发性单神经炎则因小血管炎的缺血性病变引起。,（八）血液系统：小 细胞低色素性贫血。Felty综合征是指类风湿关节炎患者伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至有贫血和血小板减少。（九）干燥综合征：3040出现。口干、眼干多不明显，有赖于各项检查证实。,实验室和其他辅助检查,一、,血象 有轻至中度贫血。活动期患者血小板增高。白细胞及分类多正常。二、血沉 是观察滑膜炎症的活动性和严重性的指标。三、C反应蛋白 是炎症过程中出现的急性期蛋白之一，它的增高说明本病的活动性。,四、自身抗体（一）类风湿因子（RF） 是一种自身抗体。常规临床上测的为IgM型RF，见于70患者的血清，其数量与本病的活动性和严重性成比例。但特异性较差，亦见于系统性红斑狼疮、原发性干燥综合征、系统性硬化症、亚急性细菌性心内膜炎、慢性肺结核、寄生虫病、恶性肿瘤等。,（二）抗角蛋白抗体（AKA）谱 包括AFP抗体、AKA、AFA、抗CCP。这组抗体的靶抗原为细胞基质的聚角蛋白微丝蛋白。有助于RA的早期诊断，尤其是RF阴性、临床症状不典型者。其敏感性不如RF，但特异性高，达90。,AKA主要见于RA，阳性率36%59%，特异性95%99%，其出现可以先于临床表现；高滴度可预示较严重的RA类型。,抗角蛋白抗体,（AKA）,五、免疫复合物和补体 70患者血清中出现各种免疫复合物，尤其是活动期和RF阳性者。在急性期和活动期，患者血清补体均有升高，只有少数有血管炎患者出现低补体血症。六、关节滑液 关节有炎症时滑液增多，滑液中白细胞明显增多，达20007500010,6,，中性粒细胞占优，含葡萄糖量低。,七、关节X线检查 对本病的诊断、关节病变分期、监测病变的演变均很重要。临床应用最多的是手指及腕关节的X线片。I期 关节周围软组织肿胀，关节端骨质疏松II期 关节间隙因软骨破坏而狭窄III期 关节面出现虫凿样破坏性改变IV期 出现关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直。,八、CT和MRI九、类风湿结节的活检,诊断,美国1987年分类标准（具备下述4项即可诊断）：1.每天晨僵持续至少1小时（6周）2.有3个或3个以上的关节肿胀（6周）3.腕、掌指、近端指间关节肿（6周）4.对称性关节肿（6周）5.有皮下结节6.手X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）7.血清类风湿因子含量升高,鉴别诊断,1.强直性脊柱炎 多见于青壮年男性，以非对称性的下肢大关节炎为主，极少累及手关节。骶髂关节具有典型的X线改变。有家族史，90以上患者HLA-B27阳性。血清RF阴性。,2.银屑病关节炎 多见于皮肤银屑病变后数年，其中3050%患者表现为对称性多关节炎，与RA相似。不同点为本病累及远端指关节处更明显，且表现为关节的附着端炎和手指炎。同时可有骶髂关节炎和脊柱炎，血清RF阴性。,3.骨性关节炎 多见于50岁以上者。关节痛不如类风湿关节炎明显，且以运动后痛、休息后缓解为特点。累及负重关节如膝、髋为主，手指则以远端指关节出现骨性增生和结节为特点。血沉增快多不明显。血清RF阴性。,4.系统性红斑狼疮 部分患者会出现明显手指关节肿痛，类似类风湿关节炎。但本病的关节病变较类风湿关节炎为轻且关节外的系统症状如蝶形红斑、脱发、蛋白尿等较突出。血清ANA、抗dsDNA抗体多阳性，补体低下在早期即出现。,5.风湿热 多见于青少年，其关节炎特点为四肢大关节游走性肿痛，很少出现关节畸形；关节外症状包括有明确链球菌感染史、发热、心脏炎、皮下结节、环形红斑等；血清ASO滴度升高。,治疗,治疗目的：（1）减轻关节肿痛和关节外的症状，如发热等（2）控制关节炎的发展，防止和减少关节的破坏，保持受累关节的功能（3）促进已破坏的关节骨的修复,一、一般性治疗：休息、关节制动（急性期）、关节功能锻炼（恢复期）、物理疗法等。卧床休息只适用于急性期、发热以及内脏受累的患者。,二、药物治疗：（一）非甾体抗炎药（NSAID）机制：抑制环氧酶（COX）的作用，减少前列腺素的产生。分类：（1）非选择性COX抑制剂（2）选择性COX2抑制剂,非选择性COX抑制剂（1）布洛芬：每日剂量1.23.2g，分34次口服，20%30有胃肠道不良反应（2）萘普生：每日剂量0.51.0g，分2次口服（3）双氯芬酸：每日剂量75150mg，分3次口服（4）吲哚美辛：每日剂量75100mg，分3次口服。胃肠道不良反应更多。,选择性COX2抑制剂（1）美洛昔康：每日剂量7.515mg，分12次口服；胃肠反应低于布洛芬及萘普生（2）塞来昔布：每日剂量100200mg，分12次口服；有磺胺过敏者禁用（3）罗非昔布：每日剂量12.525mg，1次口服,（二）改变病情抗风湿药：（1）甲氨蝶呤（MTX）：首选的改变病情抗风湿药。每周7.520mg，口服为主（1日之内服完），亦可肌注或静注。46周起效，疗程至少半年。不良反应有肝损害、胃肠道反应、骨髓受抑制等，停药后多能恢复。（2）柳氮磺吡啶：每日2g，分2次服用，由小剂量开始。对磺胺过敏者禁用。（3）来氟米特：前三天每日50mg，1次口服，；3天后每日1020mg，1次口服。,（4）羟氯喹和氯喹：前者每日400mg分2次口服，后者每日250mg1次口服。每612个月做眼底检查。少数服用氯喹后出现心肌损害（5）金制剂：注射剂，硫代苹果金酸钠，每周肌注一次，由最小剂量开始，逐渐增至50mg，待有效后注射间隔可延长。口服制剂，金诺芬，每日6mg，分2次口服，3个月后起效。适于早期或轻型患者。,（6）青霉胺：开始剂量125mg，每日23次，无不良反应者则每24周后加倍剂量，至每日达500750mg。症状改善后减量维持。不良反应多，包括胃肠道反应、骨髓抑制、皮疹、口异味、肝肾损害等。(7)雷公藤总苷：每日60mg，分3次口服。不良反应为对性腺的毒性、肝损害、胃肠道反应等。,（8）硫唑嘌呤：每日口服剂量100mg，病情稳定后改为50mg维持。需检测血象及肝功能。（9）环孢素：35mg/kg.d，分12次口服。不良反应为血肌酐和血压增高。（10）肿瘤坏死因子拮抗剂,（三）糖皮质激素有强大抗炎作用，可使关节症状得到迅速而完全的缓解，改善关节功能。但不能根治本病，停药后会复发。本药适用于有关节外症状者或关节炎明显或急性发作者。剂量每日3040mg，症状控制后递减，以每日10mg或以下维持。,三、外科手术治疗：包括关节置换和滑膜切除术。,预后,10短期发作后自行缓解，不留后遗症,15在12年内出现明显关节和骨的破坏,大部分出现发作与缓解的交替过程，并出现轻重程度不等的关节畸形和功能受损。,死亡原因：内脏血管炎，感染，淀粉样变性等。,谢谢！,