控制性低血压心得

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,控制性低血压心得,控制性低血压心得控制性低血压心得,概念,1917年,Cushing,提出,1946年,Gardner,应用到临床,1948年,Griffiths,和,Gillies,“,椎管内低血压技术”,近年来 联合应用降压药物和技术,定义采用降压药物和技术等方法，人为将收缩压降低到8090,mmHg,或者将平均动脉压降至5065,mmHg,左右，,而无重要器官的缺血缺氧损害。,目的,减少失血和输血,改善术野的条件,缩短手术时间,降低前后负荷，改善心肌作功,减少结扎烧灼组织，伤口愈合快,提高手术安全性,控制性低血压,生理基础,减少失血的能力,生理与药理学效应,对器官血流与功能的影响,适应症与禁忌症,临床管理与处理,并发症,控制性低血压生理基础,维持血压的主要因素：,心输出量(,CO),总外周阻力(,TSVR),血液容量 血管壁弹性 血液粘稠度,中枢神经系统,MAP=CO,TSVR,正常人体总血容量,动脉血管（阻力血管） 20%,微循环 10%,静脉血管（容量血管） 70%,静脉血管张力改变对血容量影响大,控制性低血压减少失血的能力,控制性低血压平均失血量减少50%,全髋骨关节成形术控制性低血压的失血量：,MAP(mmHg) 94 64,失血量(,ml) 1038 212 (,Vazeer,Lunde),诀窍,适当使用技术支持，,数据的硬拷贝、磁盘、,电子邮件，,Internet,都能,补充您的演示文稿。,控制性低血压对器官血流与功能的影响,一，脑神经系统：,1.脑血管自主调节功能：,MAP（50150）,mmHg,内,脑血流量（,CBF）,保持稳定,正常人,MAP,安全低限度为,5055,mmHg,慢性,高血压病人的脑血管自主调节曲线右移,有效抗高血压治疗后自主调节曲线可正常,脑血管自主调节最主要因素是脑灌注压（,CPP）,而不是血压,脑灌注压（,CPP）=MAPICP（,颅内压）,控制性低血压对器官血流与功能的影响,2.,PaCO,2,对脑血流（CBF）的影响：,PaCO,2,在2070,mmHg,时CBF与,PaCO,2,呈线性关系（,PaCO,2,升高1,mmHg，,CBF增加,2.65%),MAP,降低时,线性关系斜度变小,MAP,降低到,50,mmHg,时CBF对,PaCO,2,改变无反应,控制性低血压对器官血流与功能的影响,3.不同药物,对CBF与CPP的影响是不同的：,三甲噻芬使,CBF,自身调节丧失,硝普钠使,CPP,降低，但,CBF,稳定,异氟烷：,MAP,4050,mmHg,时仍能维持脑氧供/需平衡（可安全用于控制性低血压）,控制性低血压对器官血流与功能的影响,二，心脏功能：,正常的冠状循环具有很好的自主调节能力，控制性低血压时能维持心肌氧供/需平衡,冠状动脉疾患病人，冠脉扩张能力降低。（不应控制性低血压）,控制性低血压的难易与心率密切相关,不同药物,对,心脏功能,的影响是不同的：,异氟烷.七氟烷. 地氟烷：有心肌保护作用 异丙酚：血管扩张，,SVR,下降，心肌抑制 硝普钠，尼卡地平：反射性心动过速 艾司洛尔：治疗反射性心动过速，同时抑制心肌,控制性低血压对器官血流与功能的影响,三，肾功能：,正常情况下，肾血流占心输出量的20%25%,肾血流的自主调节：,MAP 80180,mmHg,中等度降压（,MAP75,mmHg），,肾小球滤过率降低，少尿，无尿,肾小球滤过率降低并不意味着肾组织缺血缺氧,控制性低血压期间尿量应维持在1,ml/kg.h,-1,控制性低血压对器官血流与功能的影响,四，其他器官功能：,肺：生理死腔量增加,肝脏：易发生肝脏血流灌注不足与肝细胞缺氧,胃肠道：其血管自主调节能力差，易发生血流灌注不足,眼：眼内压随动脉血压下降而降低,皮肤和肌肉：1，血管自主调节能力有限（下限,MAP8090,mmHg）2，,对缺氧耐受力强（此为控制性低血压时重要器官血流不变而手术创面出血减少的原因）,控制性低血压的技术方法,一：生理性技术：,改变体位,机械通气,控制心率和循环血容量,二：椎管内麻醉,1948年,Griffiths,和,Gillies,用脊麻方法产生低血压,1952年,Greene,提倡全麻配合高位脊麻技术降低血压,1950年代硬膜外阻滞麻醉用于控制性低血压,控制性低血压的技术方法,三：药理学技术：,控制性低血压的理想药物应是：1.容易使用；2.有剂量依赖性；3.可控性好；4.消除快,无毒性代谢产物；5.对重要器官的血流量影响小；6.不影响脑血流自主调节功能,常用的控制性低血压药物：1.挥发性麻醉气体；2.直接作用的血管扩张药（ 硝普钠，硝酸甘油，嘌呤类衍生物）3.交感神经节阻滞药（三甲噻芬，阿方那特）；4.,1,-肾上腺素能受体阻断药（酚妥拉明，压宁定）5.,-,肾上腺素能受体阻断药（美托洛尔，艾司洛尔）6.,和,肾上腺素能受体联合阻断药（拉贝洛尔）；7.钙离子通道阻断药（尼卡地平）;8.前列腺素,E,1,（PGE,1,）,挥发性麻醉药,一：心血管效应：,异氟烷：,SVR,下降，,CO,正常,七氟烷. 地氟烷：降压作用更快，更易于控制,二：脑血管效应：,恩氟烷：升高,ICP，,低碳酸血症时可诱发抽搐,异氟烷：低浓度（1,MAC）,时,MAP,可控性下降，脑血管自主调节能力正常；高浓度时：,CBF,增加，自身调节失代偿，,ICP,升高,七氟烷. 地氟烷：同时降低,CBF,和,CMRO,2，,维持脑氧供/需平衡,静脉降压药,一：硝普钠：,直接扩张中小动脉血管：,NO,心血管效应：心肌收缩力不变，每搏量不变，,HR，CO,均增加（循环血容量正常时）,脑血管效应：硝普钠削弱脑血管自主调节能力，,MAP,80g/L,Hct25%30%,2,控制性低血压,3,复压与自体血回输,控制性低血压的并发症,一：概况：（美国）,死亡率 50年代：0.24% 现今：0.055% 非致命并发症 3.3%,二：常见并发症：,脑栓塞与脑缺氧,冠状动脉供血不足，心梗，心衰，心跳骤停,肾功能不全,血管栓塞,降压后反应性出血,持续性低血压，休克,嗜睡，苏醒延迟,结语,控制性低血压可有效减少失血和提供更好的术野清晰度,但控制性低血压并非没有危险，必须充分考虑利弊，选择使用,谢 谢,谢谢,