病理学水电解质代谢及酸碱平衡紊乱

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,病理学水电解质代谢及酸碱平衡紊乱,友情提示,感觉内容枯燥时睡觉属正常现象，但请将打呼噜的音量调低，以免吵醒周围的同学,2024/9/25,2,了解大纲轻松学习,掌握,:,高渗、等渗、低渗性失水；血钾过高过低；代酸代 碱的,-,病因、临床表现、诊断依据和治,疗,原则,。,熟悉：,水过多水中毒；呼酸呼碱的,-,病因发病机理、临床表现、诊断和治疗,原则。,了解：,1,临床常用静脉补液制剂的成分和特点，在使用静脉制剂以矫正水,电解质酸碱平衡失常时的剂量计算方法。,2,复合型酸碱平衡失常的发生机理和诊断要点。,2024/9/25,3,体液含量及分布,60%,细胞内液,40%,细胞外液,20%,血浆,5%,组织间液,15%,成人体液含量占,2024/9/25,4,细,15%,Na,+,Cl,-,HCO,3,-,外,胞,血,5%,液,第三间隙液,40%,K,+,HPO,4,2-,2024/9/25,5,水在不同年龄人中所占比例不同,2024/9/25,6,男性比女性体液总量约高,5%,2024/9/25,7,水，永远是谈论生命时离不开的话题,2024/9/25,8,进,出,饮水,1200ml/,天,食物水,1000ml/,天,Na+,代谢水,300ml,呼吸蒸发,350ml/,天,皮肤,蒸发,500ml/,天,Na+,粪便,排出,150ml/,天,尿,1500,ml/,天,Na+,水钠摄入,=,水钠排出,正常人每日水的摄入和排出量,2024/9/25,9,水钠代谢的调节：,机体水分,钠含量,抗利尿激素,（,ADH,）,血浆（晶体）,渗透压,循环血量,血压,容量感受器,压力感受器,促进肾远,曲小管和集,合管对水的,重吸收,引起渴感,抑制,醛固酮分泌,2024/9/25,10,水钠代谢的调节：,机体水分,醛固酮,血浆（晶体）,渗透压,循环血量,血压,肾牵张感受器,抑制,ADH,分泌,肾素分泌,血浆,K,+,Na,+,促进肾,远曲小管对,Na,+,的重吸收，,常伴,Cl,-,和水的,重吸收，促进,K,+,、,H,+,的,排出,2024/9/25,11,体液的渗透压,(Osmotic pressure of body fluid),280310 mmol/L (mOsm/L),血浆渗透压,2024/9/25,12,有关渗透压的示意图,溶液浓度越大，渗透压越大,2024/9/25,13,第一节水、钠代谢失常,水、钠代谢失常是相伴发生的，单纯性水（或钠）增多,或减少极为少见。,钠盐果真很重要？,2024/9/25,14,2024/9/25,15,敌人封锁游击区，盐奇缺。敌人搜查很严，连盐水也不放过。冬子灵机一动，将盐溶化，把盐水撒到自己棉衣服上，骗过了敌人的搜查，把盐送到了山上。到了山上后，冬子把衣服脱下，把盐水弄出来，又在锅里熬成了盐，终于让游击队员吃上了盐。,2024/9/25,16,问：敌人封锁食盐的目的是什么？,答：敌人是想让游击队员患水钠代谢异常（低钠血症）而丧失战斗力。如果同时切断水源，对游击队威胁更大,2024/9/25,17,以下内容重点注意水与钠的关系,水过多,（稀释性低钠血症）,失水,（血浆胶体渗透压 （细胞内水、钠缺失，,毛细血管静脉压） 细胞外液容量减少）,高渗性失水,（浓缩性高钠血症）,低渗性失水,（缺钠性低钠血症）,等渗性失水,水钠代谢失常,较少见的：转移性和特发性低钠血症潴钠性高钠血症,2024/9/25,18,（一）高渗性失水（浓缩性高钠血症）,进水不足,失水过多,补给水或低渗溶液,H,2,O,丢失钠丢失,细胞外液呈高渗,原因,概念,治疗,2024/9/25,19,2024/9/25,20,高渗性失水的临床表现,轻度失水,(,体重的,2-4%),：口发渴尿量少,饮水多,中度失水,(,体重的,4-6%),：口渴重咽下难,心率快皮肤干,工效低,重度失水,(,体重的,6%,以上,),：躁谵幻脱水热,可昏迷休克现,肾衰竭,2024/9/25,21,失水,失,Na,+,渴中枢,口渴,皮肤蒸发,脱水热,ECF,量,ECF,渗透压,3.,影响,细胞内脱水,CNS,功能障碍,幻觉,躁动,ADH,肾重吸收水,尿少比重高,血,Na,+,血浆渗透压,醛固酮分泌,早期不增多,晚期增多,（一）高渗性脱水,高渗性失水的诊断,病史：,临床表现：,实验室检查：,1,，尿钠升高,2,，尿比重升高,3,，,RBC,，,HB,，,Ht,升高,4,，血清钠升高 ,150 mmol/L,5,，血浆渗透压,310 mOsm/L,2024/9/25,23,5.,治则：,1,）防治原发病；,2,）补水为主，补钠为辅，补液以,5%10%,葡萄糖为主，适量补,Na,+,(,先糖后盐,),。,高渗性脱水,适当补,K,+,2024/9/25,24,2024/9/25,（二）低渗性失水（缺钠性低钠血症）,呕吐、腹泻、,胃肠引流、大量出汗、,大面积烧伤,只补水分，忽视钠补充,钠丢失,H,2,O,丢失,细胞外液呈低渗,及时给予生理盐水补充血容量，,纠正低钠和低氯的低渗状态,原因,概念,治疗,2024/9/25,26,低渗性失水的临床表现,轻度,(,血浆钠,130mmol/l,左右）：乏、少、渴、,晕、尿钠低,中度,(,血浆钠,120mmol/l,左右）：恶心吐、肌肉痛、,手足麻、静脉陷、,血压低、尿钠无,重度,(,血浆钠,110mmol/l,左右）：休克木僵昏迷,2024/9/25,27,失,Na,+,失水,水移入,细胞,ECF,渗,透压,ECF,量,血容量,ADH,肾血流量,醛固酮,尿少、氮质血症,尿,Na,+,脑细胞,肿胀,淡漠,嗜睡,ADH,肾重吸,收水,尿量正常,（早期）,组织液,脱水征,无渴感,对病人的主要威胁 循环衰竭、休克,（二）低渗性脱水 影响,低渗性失水的诊断,病史,临床表现,实验室检查：,1,血钠,130mmol/l,2,血浆渗透压,20:1(,正常,10,：,1),2024/9/25,29,5,治则,1,）防治原发病,2,）合理补液 可补充等渗液严重时补充高渗液。,严重时抢救休克,低渗性脱水,2024/9/25,30,低渗性失水诊治实例,会诊的例子。,电解质变化快。,绷紧“,急查电解质,”这根弦。,2024/9/25,31,等渗性失水的诊断,诊断：,1,，病史：,2,，临床表现：,3,，实验室检查：血钠、血浆渗透压正常；,尿比重升高，血液浓缩,2024/9/25,32,5.,治则,(1),防治原发病,(2,),合理输液。补充等渗溶液为主，轻者口服等渗盐水；重者以静滴生理盐水为主，适量输以,5%10%,的葡萄糖液,(,先盐后糖,),等渗性脱水,2024/9/25,33,补液方法,途径：口服或鼻饲，中重度失水者静脉。,速度：先快后慢。,注意：,1,监测出入量、电解质、酸碱度、,生命征,2,见尿补钾（尿量,30ml/h,）,3,纠正酸碱平衡,2024/9/25,34,练习题,张 峰 男,35,岁,主 诉：腹痛、呕吐腹泻二天,现病史：二天前突然腹痛、反复呕吐、腹泻、疲乏、头晕、手足麻木。,体检：,BP,：,110/80 mmHg , P: 86,次,/,分,腹压痛，有包块，肠鸣音亢进,化验：血清钠,: 128 mmol/L,， 钾,: 3.4 mmol/L,治 疗：经静脉滴注,10%,葡萄糖液。,您认为患者属,什么类型,水、电解质代谢紊乱,？,治疗用药是否合理，应如何修正,？,2024/9/25,35,生命从水中来，也能从水中去,水能载舟,也能覆舟,水火无情,大水冲了龙王庙,水漫金山,看来，水多了也是祸,2024/9/25,36,水过多,(Water excess),水在体内过多潴留,2024/9/25,37,稀释性低钠血症,(hypervolemic hyponatremia),水中毒,(water intoxication),过多的水进入细胞内，导致,细胞内水过多,serumNa,+, 135 mmol/L,plasma osmotic pressure 280 mmol/L,2024/9/25,38,原因,(causes),(1),水排出减少,(,d,ecrease of water excretion),(2),ADH,用量过多或分泌失调,心衰,肝硬化,肾衰,肾上腺功能减退：致肾小球滤,过率下降,正常情况下渗透压增高时,ADH,才分泌，病理情况下渗透压未增高,ADH,也分泌,(3),渗透阈降低,2024/9/25,39,水潴留,水过多主要临床表现及解释,ECF,量,ECF,渗透压,水移入细胞,血,Na,+,血液稀释,脑细胞水肿,嗜睡、躁动、脑疝,ICF,渗透压,ICF,量,2024/9/25,40,细胞内外液量均,，渗透压均,水潴留的主要部位是细胞内,对机体危害最大的是脑水肿,2024/9/25,41,诊断与鉴别诊断,诊断：病史、临床、实验,鉴别诊断：,鉴别以下两者，避免误当杀手,水中毒（,稀释性低钠血症,）,(,限水、补钠,),低渗性失水（,缺钠性低钠血症,）（补水、补钠）,临床上，上述两种病症临床表现常不易区分，比如都有精神症状，病史常错综交替，比如既有可引起水过多的心衰、肾衰存在，又有可引起低渗性失水的不能进食、呕吐等存在，这时鉴别诊断就要依靠查尿钠，水过多时,尿钠,20mmol/l,而缺钠性低钠血症尿钠明显减少或消失。,2024/9/25,42,防治,(prevention and treatment),治病,限水,排泄：利尿,转移：小剂量高渗盐水,(,减轻细胞水肿,),2024/9/25,43,抗利尿激素分泌不适当综合征,1,例介绍,对本病的认识与处理过程的介绍,2024/9/25,44,(Potassium homeostasis disorders),钾代谢失常,2024/9/25,45,认识钾从草木灰开始,百度搜索：草木灰,草木灰定义,植物,(,草本和木本植物,),燃烧后的残余物，称草木灰。,草木灰的主要成分是碳酸钾（,K2CO3,）,2024/9/25,46,人类,骨灰,成分,85,是,钾,和钙,大自然将钾赋予了动植物的躯体，它必有其不可替代的重要之处,2024/9/25,47,钾的功能,(function),参与细胞代谢,(,Promoting,the cell metabolism),维持细胞膜静息电位,(,Maintenance of the resting,membrane potential),调节渗透压和酸碱平衡,(,Regulating the osmotic pressure,and acid-base balance),2024/9/25,48,正常钾代谢,(Normal metabolism of potassium),摄入,(intake),：,食物,吸收,(absorption):,肠道,2024/9/25,49,分布,(distribution),：,98%,细胞内,(ICF) 2%,细胞外,(ECF),排泄,(excretion) :,肾,（,urine 80%,90,）,肠,(feces 10,),皮肤,(sweat),2024/9/25,50,体内钾,(,50mmol/Kg,体重,),细胞外,2%,血清钾,（,3.55.5mmol/L,）,Distribution and content of potassium within body,细胞内,98%,(150mmol/L),2024/9/25,51,钾平衡的调节,(Regulation of potassium balance),跨细胞转移,肾调节,2024/9/25,52,示意图,1,：钾代谢与酸中毒,酸中毒,(acidosis),高血钾,血液,细胞,肾小管细胞,H,+,K+,H+,H+,K+,K+,尿,H+,多,K+,少,2024/9/25,53,示意图,2,：钾代谢与碱中毒,碱中毒,(alkalosis),低血钾,血液,细胞,肾小管细胞,H,+,K+,H+,H+,K+,K+,尿,H,+,少,K,+,多,2024/9/25,54,1.,激素：胰岛素，儿茶酚胺,2.,细胞外液的,K,+,浓度,3.,酸碱平衡,影响钾在细胞内外转移的因素,2024/9/25,55,醛固酮,:,Na,-,K,+,泵活性,细胞外液的,K,+,浓度,酸碱平衡,:,H,使,Na,-K,泵活性,远曲小管液流速加快,影响肾排钾的因素,2024/9/25,56,低钾血症,(Hypokalemia),概念,(concept),Serum K,+,钾缺乏,(potassium,deficit,),体内钾缺失,2024/9/25,57,原因和机制,(Causes and mechanisms),1.,摄入不足,(,decreased,K,+,intake),钾来源减少,不吃也排,Hypokalemia,2024/9/25,58,2.,失钾过多,(,increased,K,+,excretion),消化液丢失,肾失钾,排钾性,利尿剂,渗透性利尿,皮质激素、醛固酮 ,Cusing,s disease,2024/9/25,59,3.,钾向细胞内转移,(,K,s,hifts into the cells),胰岛素治疗,(,insulin therapy),碱中毒,(alkalosis),低钾性家族性周期性麻痹,(hypokalemic familial periodic paralysis),2024/9/25,60,皮肤,消化道,肾,体钾,ECF,ICF,血钾,45 mmHg:,CO,2,潴留,原发性,呼酸,继发性,代偿后,代碱,代偿变化,推论,3,：原发失衡的变化决定,PH,偏向,例,1,：血气 ，,PaCO230mmHg,，,HCO3- 15,mMol/L,。判断原发失衡因素,例,2,：血气 ，,PaCO2 29mmHg,，,HCO3-,19mMol/L,。判断原发失衡因素,2024/9/25,165,例,1,：,分析：,PaCO240 mmHg,（,30mmHg,）提示可能为呼吸性碱中毒；而,HCO3- 24 mmol/L,（,15 mmol/L,）提示可能为代谢性酸中毒。根据原发失衡的变化,代偿变化规律所决定的原发失衡变化决定,pH,偏向的推论，（偏酸），故代谢性酸中毒是原发失衡，而,PaCO2,的降低为继发性代偿。,2024/9/25,166,例,2,：,分析：,PaCO,2,40 mmHg,（,29mmHg,）提示可能为呼吸性碱中毒；而,HCO3- 24 mmol/L,（,19mmol/L,）提示可能为代谢性酸中毒。根据原发失衡的变化,代偿变化规律所决定的原发失衡的变化决定,pH,偏向推论，（偏碱），故呼吸碱中毒是原发失衡，而,HCO3-,的降低为继发性代偿。,2024/9/25,167,听课效果的评价,2024/9/25,168,完全明白了,2024/9/25,169,完全糊涂了,可能原因：,a,你在听课时进入了梦乡,b,你有更加宏伟的就业目标，基本没打算,靠行医谋生,c,老师讲的课不适合你的口味。欢迎提,出改进意见。,2024/9/25,170,半明白半糊涂,亲爱的同学们，你可能在想，听了这堂课，我还有很多东西没搞明白，别着急，老师在这方面还有许多搞不清的东西，你肯定是人民群,众的主体，能考,入河北医科大学，,早已证明了你的,智力水准完全正,常，医学之路漫,漫，其修远兮，,上下而求索，,皇天不负你！,2024/9/25,171,谢,谢,！,2024/9/25,172,谢谢！,