矮小指南解读ppt课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,“矮小”门诊面临问题,如何,定义,矮小？,怎样解释,病因,（诊断）？,如何选择,治疗,方案？,怎样,预测,助长疗效？,如何判断助长,疗效,？,矮小定义,相似生活环境,同种族、性别、,年龄,身高（,Ht,）,正常人群,-2 SD,or,第,3,百分位数,矮小症病因分类,非内分泌缺陷,特发性矮小（,FSS,、,nFSS,）,体质性青春发育延迟（,CDGP,）,营养不良,生长激素缺乏,（,GHD,）,垂体发育异常,GHD,、,GHRH,缺陷,GH,受体缺陷（,Laron,综合症）,IGF-I,缺陷,颅脑损伤、脑浸润病变,其他,骨软骨发育不良,染色体病（,Turner,综合征）,宫内发育迟缓（,IUGR),慢性疾病（慢性肾衰）,内分泌系统疾病,甲减、库兴综合征,抗,D,佝偻病、假甲旁减,中枢性性早熟（,CPP,）,矮小病因诊断？,过去,-GH,缺乏,GHD,非,GHD,目前趋势,-IGF1,缺乏,原发性,IGF1D,继发性,IGF1D,60-80%,矮小患儿病因不明,ISS,流行病学,ISS,身高符合矮小定义，排除其他疾病,BWt,正常、,GH,分泌正常,目前包含,CDGP,、,FSS,分类：,FSS,与,non-FSS,CDGP,CDGP,多见男孩,在,14,岁人群可达,5%,随访,3,年仅为,0.1%,青春期前矮小病因之一（,ISS,）,小年龄临床诊断,CDGP,困难,constitutional advancement of growth,（,CAG,）,constitutional delay of Growth,（,CDG,）,。,CAG,CDG,Papadimitriou et,al. JCEM 2010, 95,IGF1,缺乏（,IGF1D,）,原发性,GHR,缺陷,GH,信号传导缺陷,IGF1,合成障碍,IGF1,抵抗,继发性,GHD,下丘脑性,GH,缺乏症,垂体性,GH,缺乏症,GH,和,IGF1,对机体生长贡献,Efstratiadis,et al. Dev Biol 2001,体重,W,=,野生型,100 %,G,= GHR KO 52 %,I,= IGF-I KO 30 %,D,=IGF-I+GHR KO 17 %,矮小的评价（程度、特点、病因）,筛查试验和初步诊断试验,评价,GH-IGF,轴功能,基因分析,社会心理学评估,如何诊断,如何诊断,病史,母孕史（围生期）,出生史,出生身长、体重,生长发育史,双亲发育史,家族矮小史,体格检查,身高（,Ht,）,体重（,Wt,）,体重指数（,BMI,）,生长速率（,GV,）,指距、坐高、头围,靶身高（,THt,）,第二性征检查,（,Tanner,分期）,临床观察,生长曲线（,Ht,）,临床观察,GV,曲线,实验室,常规,检查,血、尿,Rt,、肝肾功能、电解质,甲状腺激素检测,血糖、胰岛素,骨骼系统检查,头颅鞍区,MRI,GHD,病因诊断,血清,IGF-1,、,IGFBP-3 ,头颅鞍区,MRI,NEJM, 2002;347(20):1604-11,JCEM 2002, 87(11):5076-84,特殊检查指征,身高, -2SD,（或,第,3,百分位数）,骨龄,实际年龄,2,岁以上者,生长速率,第,25,百分位, 2,岁儿童（, 7 cm/,年）,岁至青春期儿童（, 5 cm/,年）,青春期儿童（, 6 cm/,年）,有内分泌紊乱或畸形综合症者需垂体检查,实验室特殊检查,骨龄判定,：,骨骼发育贯穿整个生长过程,反映各年龄段的骨成熟度,左手、腕骨正位,X,片,观察各骨化中心生长发育情况,我国临床多采用,G-P,图谱法,正常骨龄与实际年龄相差,1,岁,落后,/,超前过多 视为异常,实验室特殊检查,GH-IGF-1,轴功能测定：,GH,激发试验,(Ins/,精氨酸,/,可乐定,/L,多巴,),GH,峰值,0.05,P0.05,P0.05,实验室特殊检查,IGF-I,生成试验：检测,GH,、,GHR,功能,疑为,GHI,、疗效预估,其他激素检测： 依据临床表现,影像学检查：下丘脑、垂体,矮小患儿可进行头颅,MRI,检查,排除先天发育异常或肿瘤可能性,染色体核型分析：女孩 或疑有染色体畸变,是否该做,GH,激发试验,目前观点：,Yes,！,鉴别,GHD,与,GHI,的最佳方法,可以评估其他垂体功能,决定是否须做,MRI,反映,GH,可能疗效,需注意不同,GH,检测方法存在误差,矮身材治疗,矮身材助长疗效取决于其病因,生长激素治疗,FDA,批准适应症,1985,GHD,1993,慢性肾衰,19961997,Turner,综合征,2000,Prader-Willi,综合症,2001,SGA,2003,ISS,助长治疗的伦理原则,助长治疗应有临床证据支持,应注意考虑患儿的自身意愿,即使是有效助长治疗也需考虑药物的风险和收益,疗程中须持续评价药物有效性和安全性,助长初级目标是达到正常,AH,，次级目标是接近儿童期正常,Ht,治疗后,PAH,与实际,FAH,的多变性需明确与家属沟通,SGA / IUGR,SGA,成年矮身材,1015%,缺乏出生后追赶生长,在矮小人群占,2030%,SGA,成年性疾病,MS,、,CHD,、中风,风险增加,儿科医生应该关注成年疾病的儿科防治,如何界定,SGA,BWt,和（或）,BL,第,10,百分位,第,3,百分位,-2SD,（,共识推荐,）,界定前提,精确推算胎龄,精确测量：,BWt,、,BL,、,BHC,参考人群范围（判断临界值）,Clayton PE, et al. JCEM 2007;92:804,如何识别生长缺陷, 2,岁,GV,Ht SDS,矮小,或,偏矮,GH,治疗,SGA,时机,大部分,SGA,生后追赶生长,23,年后,Ht,可达,THt,相称生长曲线范畴,强调对,SGA,儿定期随访观察,一般在,3,周岁时，如其生长仍然滞后，应考虑,GH,治疗,GH,治疗,SGA,生长缺陷,美国,（,FDA 2001,）,欧洲,（,EMEA 2003,）,起治年龄,2,岁,4,岁,身高,SDS,忽略,-2.5 SDS,生长速率,无追赶生长, 0 SDS,靶身高,（,-,）,Ht SDS 1 SD, MPH SDS,药物剂量,0.070 mg/kg/d,0.035 mg/kg/d,注：,WHO,标准生长激素,1 mg=3.0 U,03,年美国,FDA,批准,GH,用于,ISS,助长治疗,非,GHD,病因不明,Ht -2 -3SD,PAH -2SDS,循证资料显示：,GH,对,ISS,具有肯定助长疗效,建议,5,岁始治,平均疗程 年平均,FHt,46cm,rhGH,治疗,ISS,2.,Finkelstein BS,et al. Arch Pediatr Adolesc 2002 Sep;156(9):946-7.,我国,GH,治疗,ISS,指征,非,GHD,的原因不明者,身高,同性别、同年龄儿正常参比值,预测成年身高（,PAH,）, -2SDS,GH,治疗矮身材剂量,根据需要和疗效进行,个体化,调整,目前国内常用剂量：,0.10.15 U/(kg.d),（每周,0.230.35 mg/kg,）,青春期,GHD,、,TS,、,SGA,、,ISS,、部分性,GHD,0.150.20 U/(kg.d),（每周,0.350.46 mg/kg,）,不同类型矮身材,GH,治疗第一年反应性,Keni 71:7074,GH,用法与疗程,用法,每晚临睡前皮下注射,注射部位：大腿中部,1/2,外前侧面、脐周,每次更换注射点，避免皮下组织变性,疗程,视需要而定,通常不宜短于,12,年,过短不利患儿终身高获益,GH,停药指征,ISS,达近似,AHt,（,GV16,岁，女孩,14,岁,ISS,达正常,AHt,范围内（, - 2SDS,）,其他影响疗程的因素,患者家属的满意度,进一步治疗的花费利益分析,其他原因,GH,不良反应,肿瘤风险：白血病 肿瘤复发,.,特发性颅内高压（,IIH,）,股骨头滑脱（,SCFE,）,男性乳房发育,暂时性甲减,血糖增高风险,局部反应,总体发生率比过去低（,IIHSCFE,）,TS,、器质性,GHD,、,PWS,易于发生,适应症治疗者不增加肿瘤风险,长期,IGFBP-3,及,IGF-1,风险增加,疗程中应强调检测血,IGF1,、,IGFBP3,推荐安全性监测集中：肿瘤 代谢异常,GH,不良反应,GH,治疗副反应,ISS,患儿,GH,不良反应与其他适应症一致但发生频率更小,目前尚无长期副作用的报道,推荐安全性监测集中：肿瘤 代谢异常,GH,治疗的替代措施,蛋白合成类固醇：氧雄龙、睾酮,rhIGF-I,GnRH,类似物,芳香酶抑制剂,心理咨询,提示,：,幼年身高受损严重同样可影响成年身高,应重视监控此类患儿的幼年身高变化,幼年身高受损程度与,FHt,CDGP,Horm Res 2007;68:99104,青春期前矮小通常无需治疗,严重矮小者可影响终身高,可适当干预,（小剂量睾酮）,严重矮小 一般矮小,随 访,每,3,个月随访一次,监测,Ht,、,GV,血,IGF-I,、,IGFBP-3,、,T4,、血糖和,胰岛素,每年检查骨龄,疗程中应观察性发育情况（,Tanner,）,GHD,Laron,综合征,0100,100,正常人,ISS,TS,rhGH,敏感性,GH,分泌,如何鉴定助长疗效,短期最佳观察指标,Ht SDS,GV,GVSDS,需考虑起治年龄、青春发育、矮小程度、疾病谱,长期观察参数,AH SDS AH SDS-HtSDS,0,AH-PAH,0,AH-THt,GH,疗效评价,GH,疗效评价,第一年疗效特征,Ht SDS 0.3,0.5,GV, 3 cm/,年，或,GV SDS 1,目标：尽量恢复儿童期的正常,Ht,根据治疗剂量利用数学模型预估疗效（复杂）,生化特征,血,IGF-I,测定 评价,GH,疗效、安全性,调节,GH,剂量依据之一,心理学特征,改善生活质量，目前尚无监测手段,GH,疗效评价,当,HV-1SD,应被视为“疗效,不佳,”,须重新审视,诊断是否正确,有无伴发异常,治疗方案的依从性如何,不确定因素：,GH,敏感性、,IGF1,敏感性,如何判断疗效标准（,NCGS,）,Ron G. Rosenfeld,at al. JCEM 2008; 93,青春期矮小,核心问题,青春期增高治疗,改善,FHt,？,人类线性生长,青春期生长,儿童期生长,婴儿期生长,GH-IGF1+LHRH-Gn,轴,GH-IGF1,内分泌轴,营养代谢轴,每一阶段对,FAH,均有一定影响,青春期生长潜能评估,综合评估,：,注意个别差异,生长潜能 遗传固有生长能力,剩余生长潜能 还能对,FAH,贡献的能力,关注青春期,生长,与,成熟,的平衡,治疗目的,延长青春期骨骼生长期,维持身高增长潜能,促进青春期骨骼线性生长,最大程度提高,PHV,GH,GnRHa,GH,GnRHa,AIS,如何选择青春期助长方案,谢 谢 ！,谢谢大家！,