急性脑梗死溶栓治疗-周正国

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,大连市第二人民医院 神经内科,周正国,急性脑梗死溶栓治疗,溶栓目的,血管再通、复流、抢救,缺血半暗带,（正常人的脑血流,55-58,，缺血半暗带的血流为,7-17,）,神经功能维护,巩固溶栓所取得的疗效。换言之，溶栓后抬起的肢体不再瘫下去,神经保护,阻断半暗带神经元死亡及,再灌注损伤,（自由基、钙超载及兴奋性氨基酸形成的瀑布链）,一般处理,影像学检查,进入卒中单元,包括简要病史、血压、心电、血糖、凝血象检测、血小板、肾功能气道通畅、吸氧、建立静脉通道,溶栓流程,头,CT,，头,CT+CTA,，,MRI(DWI,、,PWI),+,MRA,，,CT+DSA,结合病史、症状体征、影像学及实验室结果综合评估。符合溶栓适应症，除外禁忌症，选择,rt-PA,或,UK,溶栓。,进入卒中单元,前循环梗死,后循环梗死,进入导管室,不具备介入溶栓条件,颈动脉注射,+,静脉滴注溶栓,选择性接触性,rt-PA,或,UK,溶栓，,机械,取栓、支架,静脉滴注溶栓,时间,规范,rt-PA,rt-PA,治疗的成功来源：,时 间,=,大 脑！,研究者,例数,治疗窗,剂量,评估,出血并发症,上海李,2001,21,6h,0.8+0.03mg/kg,SSS,BI/3,月,1 sICH,24h,北京左,2002,40,6h,50mg,CSS/1,月,5 HI,上海陶,2003,60,6h,0.7-0.8mg/kg,ESS,BI/3,月,1 HI,广东张,2004,11,6h,进展病人,9h,0.9mg/kg,ESS,BI/1,月,0,北京王,2004,39,6h,50mg,CSS,BI/1,月,7.7% ICH,？,广东杨,2005,21,6h,0.9mg/kg,CSS,BI/3,月,9.52%ICH,？,上海王,2006,52,6h,0.9mg/kg,ESS,BI/3,月,3.45% HI,1.72% PH,，,1,月,北京曾,2006,68,180mmHg,，舒张压,110mmHg,),；,(3)10d,内的胃肠道出血；,(4)15d,内的严重创伤；,(5)1,个月内的神经外科或眼科手术；,(6) 2,个月内的缺血性中风；,(7),近期曾行心肺复苏；,(8),血小板计数低于,100 10,9,/L,；,(9),糖尿病出血性视网膜病变；,(10),细菌性心内膜炎；,(11),严重肝肾功能不全；,(12),妊娠；,(13),出血性疾病；,(14),动脉瘤；,(15),左心房血栓。,相,对禁忌症,：,绝对禁忌症,：,1,、,TIA,或症状轻微者,2,、,CT,显示早期大面积病灶,3,、符合蛛网膜下腔出血,4,、一次降压治疗后血压仍高于,180/105mmHg,5,、过去,14,天内有大手术和创伤,6,、活动性出血,7,、一周内进行过动脉穿刺,8,、病史中有凝血、抗凝血疾病,9,、在应用抗凝剂或卒中发作前,48,小时内应用肝素者,rt-PA,使用剂量为,0.9 mg/kg,，最大剂量为,90mg,。将总剂量的,10,，在注射器内混匀，,1,分钟内推注。将剩余的,90,加入液体，以输液泵静点，持续,1,小时以上,药物选择、剂量及给药途径,溶栓过程中注意事项,有无脑内、皮肤黏膜及其他脏器出血,颈强,瘫痪加重,血压突然升高,过敏反应,头痛、呕吐、意识障碍,有症状性脑出血,20% 3h,内，,50% 8h,内应停止溶栓，做,CT,检查,密切观察，进行神经功能评估,影响,rt-PA,静脉溶栓治疗效果的重要因素,血 压,：,rt-PA,随机对照试验联合分析表明,和,NINDS t-PA,试验的,再分析均提示了：,评估血压或控制血压措施的重要性，但过于积极的降压将,可能减少缺血半暗区的整体灌注，减少良好预后的机会。,SITS,系统登记研究和今后的 随机对照试验将给予答案。,建议溶栓前及溶栓后血压应控制在,180/105mmHg,以下。,Brott et al 2002, Hacke et al 2002,The ATLANTIS, ECASS and NINDS Investigators Lancet 2004,影响,rt-PA,静脉溶栓治疗效果的重要因素,血糖,：,rt-PA,随机对照试验联合分析表明：,血糖每增加,10 mg/dl,则良好预后（改良,Rankin,量表评分,为,0-1,分）的优势比减少,0.98,、不良预后（改良,Rankin,量,表评分为,5-6,分）的优势比增加,1.04,（,级证据）。开放性,研究也揭示溶栓治疗患者的入院血糖与预后的类似关系。,因此，积极的控制血糖与静脉溶栓的疗效密切相关。,Brott et al 2002, Hacke et al 2002,The ATLANTIS, ECASS and NINDS Investigators Lancet 2004,特殊人群患者的溶栓治疗,尽管病例对照研究提示,80,岁有颈动脉夹层等患者的溶栓治疗有效，但仍需进一步的临床试验证实，考虑到溶栓的异质性，除研究外，目前不建议常规对以上特殊人群的患者进行,rt-PA,溶栓治疗。,溶栓后神经功能维护,1.,瘫痪的肢体明显恢复，并可以维持（,25%,）,2.,瘫痪的肢体恢复后数分钟、,数小时后再次瘫痪（,55%,）,3.,瘫痪肢体无恢复（,20%,）,溶栓的结果：,理论依据,卒中指南规定的是静脉溶栓后,24,小时内不能抗凝、抗血小板治疗。我们的尿激酶用法是动脉给药。,400,多例溶栓后,24h,内降纤、抗凝的病人中，仅有,5,例脑出血（死亡,1,例）。,rt-PA,主要是作用血栓靶点，半衰期,5-10,分钟。,UK,是动脉给药，半衰期,14,分钟。,重要,与病人或家属达成共识，签署自愿溶栓协议书,依据,?,神经保护的目的,阻断半暗带神经元凋亡和死亡，延长半暗带生存期,目前神经保护剂的种类,溶栓后神经保护,Calcium Channel Modulator Trophic FactorSodium Channel Modulator Growth FactorNMDA Receptor Antagonists CytokinesGABA Receptor Agonists Adhesion MoleculeAntioxidants-Free Radical Adenosine Ago &Antagonists Scavengers Hypothermia,李某 男性,62,岁 病志号：,67877,主诉：,突发头晕、言语不清、左侧肢体活动不利,2,小时,。,现病史：,患者,2小时,前,在下楼过程中。突然,出现,头晕、,走路不稳，,如醉酒样,，,并逐渐加重,，,口舌发板，,无意识障碍，无二便失禁，无抽搐，未予治疗。,急来,我院,急诊室,。,于就诊过程中上述症状加重、伴恶心、言语含糊不清、左下肢逐渐不能抬起、急诊颅脑,CT,：口头回报无出血、,以“,脑梗死,”收入院。,既往史：高血压病史,30,余年，未用药治疗，血压最高,180/130mmHg,。少量吸烟，不饮酒,。,病 例,病 例,神经系统检查：,嗜睡、构音障碍,，,双眼右视时见右相水平粗大眼震，逆时针旋转性眼震，无复视,；,右侧鼻唇沟浅,；,左软腭上抬轻度力弱、悬雍垂偏右,，,伸舌右偏，左上肢肌力,5-,级，左下肢肌力,3-,级、肌张力正常，左侧轮替试验笨拙，针刺感对称。,双肱二、三头肌及膝腱反射,正常,；双掌颌反射阴性；,左侧,Babinski,征,（,+,）,。无脑膜刺激征。,辅助检查：颅脑,CT,：右侧基底节区低密度灶。,入院诊断：,1.,定位：椎基底动脉 定性：脑梗死,2.3,级高血压 极高危,诊治经过,入院明确脑梗死诊断，且符合溶栓适应症，采用,rt-PA,使用剂量为,0.9mg/kg,，最大剂量为,50mg,。将总剂量的,10,，在注射器内混匀，,1,分钟内推注。将剩余的,90,加入液体，以输液泵静点，持续,1,小时以上。,疗效对照： 入院前：,NIHSS,评分：,8,分,出院时：,NIHSS,评分：,2,分,附：,2008.7.3,男性,79,岁 病历号：,28908,溶栓前,NIHSS,评分：,23,分,溶栓后：,NIHSS,评分：,0,分,结论,证据：,1.rt-PA,是目前被证实的治疗超早期缺血性脑卒中最有效的药物,循证医学证据表明，符合适应症的急性缺血性卒中患者起病,3h,静脉应用,rt-PA,溶栓治疗效果优于抗血小板治疗、抗凝治疗等药物。,2.rt-PA,治疗缺血性脑卒中的时间窗定为,3-4.5h,以内,3.rt-PA,治疗后可能并发症状性颅内出血,建议：,1.rt-PA,应在有条件的医院、经规范培训的专科医师操作,2.,建议通过加强公众健康教育，整合院前急救体系，建立院内卒中规范急诊管理体系，扩大,rt-PA,溶栓获益人群。,谢 谢！,