直肠癌教学查房

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,直肠癌教学查房,护理评估,姓名：徐有碧,性别：女,年龄：65岁,床号：39床,住院号：430353,职业：农民,文化程度：其它,入院日期：2015年11月9日09时26分,基本资料,个人史：,患者生于垫江，生长于本地，无外地长期久居史，未接触过疫水，未到过疫区，无烟酒等不良嗜好。无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史。,婚育史：,19岁结婚，育有1子2女，家庭关系和睦，子女均体健。,月经史：,16岁初潮，48岁绝经，绝经后阴道无异常出血。,家族史：,父因肺心病去世，母亲健在，否认家族有家族性遗传疾病病史及传染性疾病病史。,病史概况,主诉：,肛门坠胀伴血便5+年，肛门疼痛5天。,现病史,：,2010年行结肠镜检查发现直肠肿物，病理检查,（直肠）腺癌。行CT检查发现肝脏腹腔多发转移灶。于2013年在全麻下腹腔镜腹腔探查，乙状结肠双腔造瘘术，术后抗感染、对症支持治疗其后出院。2015年4月25日患者因期出现人工肛门处外翻，肛门处坠胀感明显，并有少量血性渗出物入住我科，辅助腹部CT提示于2014年相比肿块略缩小；周围脂肪间隙结节影，考虑侵犯可能性大。考虑出现转移性肿瘤；入院前近5天来患者出现肛门坠胀、疼痛加重，以持续性钝痛为主，无发热、咳嗽、心悸、心累，无潮湿、盗汗，于11月9日以直肠癌收住我科。,既往史：,患者既往体健。否认高血压、冠心病、糖尿病等重大疾病病史；否认肝炎、肺结核等传染病史；否认重大外伤及手术史；否认食物及药物过敏史；否认输血史及血液制品使用史；预防接种史不祥。,体格检查,T36.5 P90次/分 R20次/分 BP118/80mmHg,发育正常，营养中等，神志清楚，步入病房，自主体位。全身皮肤无黄染、瘀点、瘀斑，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形。眼睑无下垂，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径，对光反射灵敏。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内1cm，叩诊心界无扩大，听诊心率90次/分，各瓣膜听诊区闻及病理性杂音。腹软，左下腹可见人工造瘘口，下腹部压痛，无反跳痛。双肾区无叩痛，移动性浊音阴性。神经系检查：膝腱反射，肱二头肌反射存在，腹部反射正常：巴氏征、克氏征未引出。,阳性检查结果,名称,简称,结果,单位,参考值,血红蛋白,HGB,97,g/L,110-160,红细胞压积,Hct,28.9,%,35-50,平均红细胞体积,MCV,65.7,Fl,80-100,平均红细胞血红蛋白,MCH,22.0,pg,26-31,辅助检查,入院辅检血常规（五分类）,盆腔CT：直肠区见不规则结节状软组织密度影，增强明显强化，横截面范围约为，与周围结构分界清楚，其类见点结状高密度影。盆腔内未见肿大淋巴结，盆腔未见积液。,腹部平片（立卧位）：右下腹肠腔、左腹部肠腔内见大量粪便滞留。,治疗经过,2010年行结肠镜检查发现直肠肿物，病理检查,（直肠）腺癌。行CT检查发现肝脏腹腔多发转移灶。于2013年在全麻下腹腔镜腹腔探查，乙状结肠双腔造瘘术，术后抗感染、对症支持治疗其后出院。2015年4月25日患者因期出现人工肛门处外翻，肛门处坠胀感明显，并有少量血性渗出物入住我科，辅助腹部CT提示于2014年相比肿块略缩小；周围脂肪间隙结节影，考虑侵犯可能性大。考虑出现转移性肿瘤。,治疗,抗癌,解毒,保肝,护胃,止痛,局部照射治疗,中药辅助治疗,心理及社会支持状况,患者心理状况良好，已婚，育1子2女，家庭关系和睦，对疾病及药物知识了解情况差，遵医行为好，性格开朗，容易沟通。经济状况良好，社会支持系统良好。,护理问题及措施,1、疼痛 与肿瘤侵润有关,措施：遵医嘱正确运用止痛药，分散患者注意力，可指导患者做一些适当的健身运动。,2、自我形象紊乱 与佩戴人工肛袋有关,措施：做心理开导，告知病人不要抱自卑的心理，并讲明人工肛门的重要性,护理措施及护理,3、焦虑 与担心疾病预后有关,措施：多关心病人，注意观察病人的情绪变化，告诉病人家属给予病人合理的心理安慰。,4、潜在并发症 造瘘口感染,措施：每天用清水清洗造楼口周围皮肤，保持造瘘口周围清洁干燥，按时更换肛袋。,谢谢大家！,