急性腹痛诊断及鉴别诊断

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急性腹痛诊断及鉴别诊断,急性腹痛早识别早诊断的意义,患者,最,常见的主诉,医师,最,头痛的症状学,处理不当,最,易产生纠纷,起病急，病因繁杂，病情多变，涉及学科广，诊断处理不当，常可造成恶果,。,尽快作出诊断，,防误诊、漏诊及误治,，,从而改善预后,。,急性腹痛常规的诊断流程,迅速、细致的询问病史、详细的体格检查,（,重视病人的生命体征,BP,、,HR,）,选择作一些辅助检查,综合全面的材料分析,动态观察病情变化，及时扑捉新的信息,起病情况,有无先驱症状,内科急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛,外科急腹症则先有腹痛，继之发热,腹痛部位,腹痛起始和最明显的部位，病变所在部位,有无,转移痛，放射痛,阑尾炎,-,转移性右下腹痛,网膜,回肠,-,中上腹,/,脐周,胆道病变,-,右肩背部放射,胰腺炎,-,左腰部放射,肾绞痛,会阴放射,腹痛的性质,腹膜炎呈持续性锐痛,空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛,脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛,血管梗阻疼痛剧烈、持续,中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位,腹痛的特点,持续性腹痛多反映腹内炎症和出血,阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛,持续性腹痛伴阵发性加重炎症和梗阻并存,初期呈进行性加重多为急性炎症,诱发加剧或缓解疼痛的因素,急性腹膜炎静卧减轻,腹壁加压或改变体位时加剧,铅绞痛时患者喜按,胆绞痛时因脂肪餐诱发,急性胃扩张常有爆食史,暴力作用常是肝脾破裂,腹痛时的体位,辗转不安，腹痛喜按多为胃肠道疾病；拒按多为肝、胆系疾病。,活动疼痛加剧，蜷曲侧卧痛减轻多为腹膜炎。,前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病,。,伴随情况,恶心、呕吐,反射性,内脏神经受刺激所致,-,阑尾炎，溃疡穿孔,胃肠道通过障碍,呕吐,-,较晚较重,-,肠梗阻,腹痛后停止排便排气,机械肠梗阻,腹泻或里急后重,-,肠炎或痢疾,腹痛伴血便,：绞窄性肠梗阻、肠套叠、溃疡性结肠炎、坏死性肠炎、缺血性疾病,(,栓塞或血栓形成,),伴随情况,小儿果酱样便,肠套叠,绞痛伴有尿频尿及尿痛,泌尿系感染或结石,伴有胸闷,咳嗽,血痰或伴有心功能不全,胸膜炎,肺部炎症,心绞痛,肺栓塞,伴寒战高热,急性化脓性胆道炎症,腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎等,伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血等,伴随情况,伴休克急性腹腔出血、急性化脓性胆道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等,伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，少数结核性渗出性腹膜炎等。脓性腹水：化脓性腹膜炎,即往史,应重点询问,既,往有否引起急性腹痛,病史，有无类似发作史；手术史、,月经生产史、外伤史及有害物接触,史等。,做好诊断、鉴别诊断,判断是否全身疾病的腹部表现腹型过敏性紫癜、糖尿病酮症酸中毒等,判断,原发病在腹腔或腹外,腹外可有急性腹痛肺炎、胸膜炎、心绞痛,原发病在腹腔内应区别是内科还是外科,内科急腹症常有发热或其他前驱症状，而后出现腹痛，常不能准确定位，疼痛范围不局限，缺乏固定痛点，并无腹膜刺激征，喜按,既往病史和诱因,胆绞痛、肾绞痛,类似发作史,机械性肠梗阻,腹部手术史,溃疡穿孔,慢性上腹痛史,油腻食物,胆绞痛,暴饮暴食,胰腺炎、急性胃扩张,做好诊断、鉴别诊断,外科急腹症常先有腹痛疼痛范围局限通常有固定压痛点及，腹膜刺激征，拒按,内科外科急性腹痛的不同特点,内科腹腔脏器疾病所致急性腹痛的特点,腹痛可轻可重，短期内病情不恶化。症状与体征不一致，主观感觉腹痛剧烈，表情痛苦，但检查腹部体征不显著，多腹软，局部轻压痛或压痛，无反跳痛。发病短期内血象正常或稍高，无中毒血象。急 诊腹透无阳性发现。,内科外科急性腹痛的不同特点,外科疾病所致急性腹痛的特点,腹痛突然发作，剧烈，急剧发展，不及时处理，短期内病情常迅速恶化。表情痛苦，呻吟，大汗，面色苍白，辗转不安或蜷曲静卧。可有腹膜刺激征,(,腹肌紧张呈板状，压痛、反跳痛明显,),及肝浊音界缩小或消失。可有内出血综合征，如头晕、心慌、多汗、面色苍白、脉细速、血压下降等。急诊腹透可见膈下游离气体、高度胀气、鼓肠或胃扩张、梯形液气平面等。发,病短期内白细胞明显增高，中性及杆状核增高，中毒血象，进行性贫血等。,急性腹痛的主要疾病分类,腹腔脏器急性炎症,：,急性胆囊炎、阑尾炎、胰腺炎、腹膜炎、盆腔炎,胃肠急性穿孔,腹腔脏器阻塞或扭转,：,急性大网膜扭转、胃扭转、胆绞痛、肾绞痛,腹腔脏器破裂出血,：,肝脾破裂、异位妊娠破裂、卵巢破裂,腹腔脏器血管 病变,：,肠系膜动脉急性阻塞、,脾肾梗塞、腹主动脉瘤、夹层主动脉瘤,腹腔脏器其他病变,：,急性胃扩张、痛经,腹腔脏器所致的急性腹痛,急性腹痛的主要疾病分类,胸部疾病,：肋间神经痛、急性心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎,中毒及代谢疾病,：慢性铅中毒、糖尿病酮中毒、尿毒症,变态反应及结缔组织病,：,腹型过敏性紫癜、腹型风湿热、结缔组织病,神经原性,腹外脏器疾病,常见疾病的临床特点,1,、急性胃肠炎,2,、胃、十二指肠溃疡,3,、急性阑尾炎,4,、胆囊炎、胆结石,5,、急性胰腺炎,6,、肠梗阻,7,、腹腔脏器破裂,8,、输尿管结石,9,、宫外孕,10,、铅中毒,11,、,腹型癫痫,1,、急性胃肠炎, 上腹部与脐周痛为主，持续性痛伴阵发加剧, 常伴恶心、呕吐、腹泻，可有发热, 体检上腹部或及脐周压痛，,多无肌紧张、反跳痛，肠鸣音稍亢进, 结合发病前可有不洁饮食史不难诊断,2,、胃、十二指肠溃疡,好发于中青年，腹痛以中上腹部为主,体检中上腹压痛，无肌紧张或反跳痛,频繁发作时可伴粪便隐血试验阳性,胃肠钡餐检查或内镜检查可以确诊,若原有胃、十二指肠溃疡病史，突发中上腹刀割样剧痛，并迅速扩展至全腹，全腹压痛，腹肌紧张，呈“板样强直”，有反跳痛、肠鸣消失，出现气腹和移动性浊音，肝浊音区缩小或消失则提示为,胃、十二指肠穿孔,，腹部,X,线平片证实膈下有游离气体、腹腔穿刺得炎性渗液诊断可以确定溃疡穿孔,3,、急性阑尾炎,疼痛特点：中上腹隐痛经数小时后转至右下腹痛,伴随症状：发热、恶心,体检：麦氏点压痛，可有肌紧张,辅检：白细胞总数及中性粒细胞增高,若急性阑尾炎未获及时诊断、处理，,1,2,日后右下腹部呈持续性痛，麦氏点周围压痛、肌紧张及反跳痛明显，白细胞总数及中性粒细胞显著增高，则可能已成,坏疽性阑尾炎,。若在右下腹扪及边缘模糊的肿块，则已形成阑尾包块,4,、胆囊炎、胆结石,急性胆囊炎：脂肪餐后发作，右上腹持续剧痛、向右肩部放射，伴发热、恶心呕吐,慢性胆囊炎：右上腹隐痛、进食脂肪餐后加剧，向右肩部放射,胆石症患者：多伴慢性胆囊炎,胆石进入胆囊管或在胆管中移动：右上腹阵发,绞痛，向右肩背部放射,体检：右上腹压痛、肌紧张，,Murphy,征阳性，,黄疸提示胆道梗阻,5,、急性胰腺炎,饱餐后突然发作，中上腹持续剧痛，伴恶心呕吐、发热,查体：上腹部压痛,血清淀粉酶明显增高：发病后,6,8,小时增高，,发病初期,AMY-S,不升高不能排除,AP,腹痛扩展至全腹，并迅速出现休克症状，检查全腹压痛、肌紧张及反跳痛，出现腹水及脐周、腹侧皮肤斑，提示为,出血坏死性胰腺炎,。此时血淀粉酶或明显增高或反不增高。,X,线平片可见胃与小肠充分扩张，,CT,检查可见胰腺肿大、周围脂肪层消失。,6,、肠梗阻,见于各种年龄的患者,儿童以蛔虫症、肠套叠等引起的为多,成人以疝或肠粘连引起的多,老人则可由结肠癌等引起,肠梗阻的疼痛多在脐周，呈阵发性绞痛，伴呕吐与停止排便排气，体检见肠型、腹部压痛明显，肠鸣音亢进，“气过水”声,若腹痛呈持续性疼痛伴阵发性加剧，腹部压痛明显伴肌紧张及反跳痛，迅速休克者提示,绞窄性肠梗阻,X,线平片检查发现肠腔充气，并有多数液平时肠梗阻诊断确立,小肠梗阻,7,、腹腔脏器破裂,常见：外力导致的脾破裂，肝癌结节因外力或自发破裂，宫外孕自发破裂,发病突然，持续性剧痛涉及全腹，常伴休克,体检：全腹压痛，肌紧张，反跳痛,腹腔穿刺得积血,:,证实为腹腔脏器破裂,宫外孕破裂出血,:,穿刺后穹隆部位常有阳性结果,实时超声检查、,CT,、妇科检查等助鉴别诊断,8,、输尿管结石,突然腹痛,血尿,左或右侧腹部呈阵发性绞痛，会阴部放射,腹部压痛不明显,腹部,X,线摄片、静脉肾盂造影确诊,9,、宫外孕,是妇科最危险的急腹症之一，须高度警惕,育龄期妇女，有停经史，疼痛部位较固定，可有阴道流血,妊娠未破裂时，包块较大者触诊可及，尿,HCG,（），,B,超可见子宫增大，但宫腔空虚，宫旁有一低回声区,妊娠破裂出血者可有失血性休克表现，后穹窿穿刺可见不凝血,10,、铅中毒,见于长期接触铅粉尘或烟尘的人，偶尔亦见由误服大量铅化合物引起者,铅中毒有急性与慢性之分,无论急性、慢性，脐周阵发性腹绞痛为特征，突然发作，常伴腹胀、便秘及食欲不振,查体：腹部体征不明显，无固定压痛点，肠鸣音减弱,齿龈边缘可见铅线，为铅中毒特征性体征,周围血中可见嗜碱性点彩红细胞，血铅和尿铅的增高可确诊,11,、腹型癫痫,多见于儿童,突然发作性腹痛，呈刀割样痛或绞痛，疼痛剧烈，多在脐周或上腹部，也有放射至下腹部或腹侧面，持续数分钟或数小时，常伴恶心、呕吐、腹泻等,周期性呕吐的病人，呕吐频繁而持久，伴腹痛， 严重者可脱水、酸中毒,EEG,：颞叶有癫痫样改变，阵发的快波、慢波、棘波、棘慢综合波，可在腹痛发作期，也可在间歇期出现。,脑电图：表现与头痛型癫痫相似,谢 谢,谢谢观赏,