急性腹痛诊治要点

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急性腹痛诊治要点,病案,患者，男，68岁。剧烈上腹痛，伴恶心、呕吐3小时就诊。患者晚餐时进食较多油腻食物、饮白酒约3两。睡前自觉腹胀、嗳气，自服“江中健胃消食片”后入睡。当夜11时上腹剧烈疼痛，伴恶心、呕吐、心悸、胸闷，到附近医院就诊，肌注阿托品05mg半小时后症状无缓解。既往有高血压、胆囊炎病史。体查： BP120/ 75mmHg，急性痛苦面容，面色苍白，皮肤黏膜未见黄疸。肺部听诊无异常，心界不大，心律不齐，心率102次/分，无杂音。腹软，无压痛。莫菲征阴性。WBC910,9,/L，中性粒细胞78，血淀粉酶185U/L。胸腹部X线未见异常。B超发现胆囊壁增厚。该患者是否为急腹症？,概念,腹腔内、盆腔内和腹膜后组织或脏器发生急剧性变化，产生的以腹部症状、体征为主，同时伴有全身反应的临床表现。,共同特点,发病急、进展快、变化多、病情重,分类,1、真性内脏痛：内脏的传入神经末梢受刺激；,2、体性痛：体腔壁内面神经末梢受刺激；,3、牵涉痛：病变部位与牵涉部位（皮肤）具有同一脊髓节段的神经分布。,诊断,一、,病史,现病史：围绕腹痛采集,1.诱因,2.部位,3.腹痛发作的缓急,4.性质：持续性钝痛或隐痛提示炎症或出血；阵发性腹痛提示空腔脏器痉挛或阻塞；持续性腹痛伴阵发性加重提示炎症和梗阻并存,5.程度：反映腹腔内病变的轻重，但缺少客观指标。,6.伴随症状：消化道症状（厌食，恶心，呕吐，排便情况）；泌尿系；感染中毒症状；特殊伴随症状：黄疸肝、胆、胰；,月经史,有停经史宫外孕,两次月经的中期卵巢滤泡或黄体破裂,既往史,疾病史、手术史、,二、体格检查,重点是腹部体查,1.望诊 切口疤痕 腹式呼吸 腹股沟区,2.触诊 轻柔。注意腹膜刺激征（化学刺激）,注意：老、弱、儿、产、肥、休克者较轻,3.叩诊：肝浊界。从非痛区开始，叩痛最显著处,4.听诊：血管杂音 振水音,直肠指检,辅助检查,实验室检查,1、三大常规,2、血液生化,3、腹腔穿刺液,影像学检查,X线、超声、CT、MRI、DSA等。,内镜检查,螺旋CT与X线平片,曾经 X线平片发挥重要作用；,医生对其依赖程度较大。,现在 CT扫描技术应用普及；,改善了急腹症的诊断。,CT优点：密度分辨率高，断面成像，扫描,速度快,结论：CT优于X线平片,CT可用于：阑尾炎、肠梗阻、胃肠道穿孔、胰腺炎、动脉瘤破裂、腹部出血、憩室炎、胆囊炎、胆管结石等。,外科急腹症与内科急性腹痛的鉴别,病史,外科 先有腹痛，后有发热，程度重,内科 腹痛与发热同时出现，程度轻,外科常有明显腹部体征,内科腹部体征不明显，不固定，症状与体征不符,急腹症的病因和分类,一、炎症疾病：阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎,1、起病后，腹痛渐重渐广,2、腹痛开始在中腹，逐渐固定在发病部位,3、初期感染症状不明显。渐重,4、病程中感染局限性机会较大,二、脏器破裂或穿孔性疾病：胃十二指肠穿孔、胆囊穿孔、肠伤寒、肿瘤穿孔、膀胱破裂,1、发病骤、发展快,2、腹痛从病灶开始蔓延全腹,3、感染症状早、明显,4、腹内感染不易局限、易休克,三、腹内管状脏器单纯性梗阻疾病：,粘连性肠梗阻、胆总管结石、胆道蛔虫,1、突然、始即剧痛,2、典型为绞痛、阵发性加剧、间隙可如常,3、早期体征不明显,4、全身情况可，除胆总管结石外、感染症状不明显,5、对症治疗可缓解,四、腹腔内脏急性循环障碍疾病：绞窄性肠梗阻,1、突然，始即剧痛,2、腹痛为持续性、阵发性加重，间隙仍痛,3、自行缓解可能性小，脏器坏死为其必然结果，一旦发生，病情迅速恶化,4、有出血现象：呕血、便血、腹穿有血性并恶臭,五、腹腔内大出血疾病：肝脾破裂及血管破裂,1、发病突然、病情演变决定于出血速度和量,2、腹痛开始于病灶部位,3、全身感染症状不明显,4、有失血表现,5、腹穿有不凝血,六、腹腔血管性病变：肠系膜上动脉栓塞、腹主动脉瘤,1、肥胖多见,2、有高血压、高血脂病史,3、发病突然，进展很快,4、病情重，短时间内休克或死亡,七、其他疾病：腹腔外脏器疾病和全身性疾病,1、同时具有该病的临床特点,2、特殊检查可以鉴别,常见急腹症的诊断与鉴别诊断,1、胃十二指肠溃疡急性穿孔,溃疡病史,突发持续性上腹剧痛,腹膜刺激征,气腹征,X线：膈下游离气体,2、急性胆囊炎,常与进食油腻食物有关,右上腹剧烈绞痛，放射至右肩及右背部,右上腹压痛和肌紧张，Murphy征阳性,B超可明确诊断,3、急性胆管炎,剑突下剧痛，可放射至右肩,伴寒战高热,可有黄疸,B超可明确诊断,4、急性胰腺炎,多暴饮暴食或饮酒,上腹偏左腹痛，持续剧烈,肩部放射痛,呕吐后腹痛不缓解,胰腺投影区有腹膜炎,血尿淀粉酶增高，血脂肪酶升高更有价值,增强CT可确诊,5、急性阑尾炎,转移性右下腹痛，转移时间与阑尾位置和病变的程度有关,右下腹固定压痛,B超有助诊断,6、小肠急性梗阻,突然剧烈腹部绞痛，可伴肠鸣,呕吐后腹痛减轻，间隙期无痛,肛门停止排便排气,有肠型和蠕动波,高调肠音,立位平片可诊断,7、腹部外伤后腹痛,出血征象实质脏器破裂,腹膜炎空腔脏器破裂,B超、X线、CT有助诊断,非外科急性腹痛疾病鉴别诊断,1.肺炎 胸膜炎,(1).类似急腹症,同侧腹痛，多在上、中腹,(2).鉴别要点,深呼吸时疼痛加重，同侧下胸部痛，肩部痛，有发热咳嗽、气急等呼吸道症状,同侧下胸部有阳性体征或胸膜摩擦音,腹部体征不明显，可有轻压痛，肠鸣音正常,胸部X线可明确诊断,2.心肌梗塞,(1).类似,上腹中部剑突下剧痛、恶心、呕吐,(2).鉴别要点,可有胸痛、胸骨后痛、左上肢牵涉痛,重病容，脉率加快，血压下降，全身情况与腹部体征不符，肠鸣音正常,心律不齐，可有胸膜或心包摩擦音,心肌酶学指标增加，ECG异常，动态变化,3.糖尿病酸中毒,(1).类似,全腹痛，以右上腹为甚，恶心呕吐明显,(2).鉴别要点,有多饮、多食、多尿、体重下降,起病缓慢、腹痛前有一时性乏力，脱水和意识症状,腹部体征不明显、罕有肌紧张和肠鸣消失,呼吸增强，有酮味，面潮红,尿糖、酮（）血糖升高,酸中毒纠正后腹痛消失,4.腹型过敏性紫癜,(1).类似,腹中部痛，血便,(2).鉴别要点,皮肤，口腔粘膜出血点。齿龈出血。可有关节痛。,5. 急性胃肠炎（痢疾）,(1).类似,腹绞痛。呕吐。腹泻，血性便,(2).鉴别要点,饮食不洁史,发病期 高热 全身不适,脓血便或粪检大量脓细胞,腹柔软。广泛轻压痛,6.急性肾上腺功能衰竭,(1).类似,腹中部绞痛 。两侧上腹部痛。呕吐。腹泻,(2).鉴别要点,全身虚弱无力。皮肤色暗。周围循环衰竭,腹部体征不明显。侧腹上方可有压痛,血钾升高，ECG不正常,7慢性铅中毒,(1).类似,脐周绞痛,(2).鉴别要点,长期与铅接触史,顽固性便秘、腹胀,齿龈铅线，颊粘膜斑点。口内金属味。,腹肌柔软。无固定压痛点,点彩红细胞。碱粒红细胞,8腹主动脉瘤小破裂(夹层动脉瘤),(1).类似,剧烈腹痛。背部痛。向下肢放射,(2).鉴别要点,腹深部肿物。搏动性，有杂音,下肢动脉搏动减弱,脐周或侧腹壁瘀斑,失血性休克,9、胸肋神经根炎和压痛（带状疱疹）,1、类似,腹痛，局限于一片（2事例）,2、鉴别要点,疼痛沿肋间神经分布，呈束带状，止于中线，相应区域皮肤敏感性增加,发病34天后出现皮疹，沿神经分布,脊柱X线检查可能有骨质破坏等病变,10、急性血卟啉病,(1).类似,腹剧痛、部位不定、多在中腹部、呕吐、腹胀、便秘,(2).鉴别,腹部体征不明显,尿放置后为红色，卟啉胆原阳性,可伴肢体疼痛，轻瘫,妇科急腹症鉴别诊断,1、宫外孕,(1).类似,腹痛 失血性 腹穿不凝血,(2).鉴别要点,月经过期，有早孕症状和体征，妊免（）,双合诊：子宫大、软、后穹隆穿刺有血,卵巢滤泡破裂出血在月经周期的中期,卵巢黄体破裂出血在后期行经之前,2、卵巢肿瘤蒂扭转,(1).类似,急性腹痛，较剧烈。左或右下腹痛剧烈,(2).鉴别要点,早期腹部体征不明显,肿瘤缺血坏死后有下腹腹膜刺激征,双合诊盆腔有包块,3、痛经,常与月经周期有关，经前和/或经期出现；以下腹部酸胀痛为主，有时骶为尾部不适；月经结束后症状缓解。,腹部症状与体征不符。,小儿急腹症,概述 急腹症 以急性腹痛为主要症状，需要外科处理的一类疾病。,主要临床表现 腹痛、呕吐、腹胀、排便排气异常。,小儿腹痛与成人的不同,1、小儿不合作，需特殊的客观方法；,2、小儿病种不同；,3、不同年龄小儿诊疗特点各异。,如何鉴别小儿外科腹痛,腹部拒按、怕震；,身体倦曲少动；,注意小儿体位改变时的灵敏性和表情反应；,腹痛持续6小时以上多为外科急腹症。,如何分析小儿急腹症,局部有压痛及肌紧张，提示“局部炎症”，注意压痛最明显的部位。,腹绞痛、腹胀、肠型者，提示“肠梗阻”肠腔内梗阻 以肿物为主；肠腔外梗阻 以肠型为主,腹胀、全腹压痛、肌紧张、肠鸣音消失，提示“腹膜炎”,局灶性或蔓延性,原发性或血源性,穿孔性,坏死性,小儿腹痛诊断要点,1、从腹痛分析至具体疾病,不同疾病腹痛性质不同：持续性钝痛和隐痛 炎症或出血刺激腹膜；阵发性腹痛 管道阻塞；持续性腹痛阵发性加剧 炎症与梗阻并存。,2、以拟诊疾病对照病人实际,如：拟诊阑尾炎，对照本年龄阑尾炎应有的临床表现，是否符合？不符合者如何解释？,3、进一步分期、分型,有助于判明有无手术指征。,腹部诊断技术,对比检查,患儿制动,患儿右手制动,医生一手压迫压痛点，一手压其他部位,三固定：固定性质；固定位置；固定范围。,辅助检查,三层检查 ,浅层,皮肤过敏或肠型； ,中层,压痛、肌紧张； ,深层,肿物及深压痛。,三次检查 不同时间的检查对照，三次检查必须一致才能成为“固定”的体征。 就诊时检查一次； 化验血尿后检查一次； 住院后再重复检查一次。,辅助检查,1、腹腔穿刺, 穿出液检查结果可疑时，应在对侧重复穿刺；怀疑刺入肠腔时尽量抽尽； 肠胀气严重时避免腹腔穿刺。,2、X线检查,立位 有无气腹或液气平面； 卧位 钡餐或钡灌肠,住院观察,指征：发病不足6小时，诊断不明；发病超过6小时但不排除肠坏死、肠穿孔；观察的同时动态进行相应检查 ；观察的同时进行前期治疗。,剖腹或腹腔镜检查,指征：12小时以上诊断不明，且不能排除肠绞窄或肠坏死。,开腹探查指征：腹膜刺激征伴休克；腹穿血性液；气腹征明显；X线示结肠瘪陷，小肠张力高；腹穿液为胆汁、粪便或淀粉酶高；腹有肿物伴腹膜炎。,急腹症诊断思维程序,4个问题：,（1）是外科急腹症还是内科疾病所致的急性腹痛,（2）是哪一类型的急腹症,（3）是否需要手术,（4）是急症手术还是观察后决定,急腹症诊断不明的处理原则,1、严密观察，动态检查分析。,2、慎用镇痛剂，以免影响病情观察。,3、同时进行必要的处理。,4、剖腹探查指征,（1）疑有腹腔内出血不止。,（2）疑有肠坏死或肠穿孔而有严重腹膜炎,（3）经密切观察和积极治疗后，腹痛不缓解，腹部体征不减轻，全身情况无好转反而加重。,病案解析,1、本例不是急腹症,缺乏急腹症所含内容,2、发病似与饮食有关,但多项检查不支持,3、具有心脏异常改变,有高血压病史；心律不齐；心电图显示、和aVF导联的ST段广泛抬高，频发室性期前收缩；心肌酶指标均升高；诊断：急性下壁心肌梗死。,警示,本病是急性腹痛，在诊断中既要考虑腹腔脏器的病变，又不能忽略腹腔外脏器的病变。,THE END!,题目,1、急腹症的概念？,2、什么是复合伤？,3、如何鉴别外科急腹症与内科急性腹痛？,4、请比较CT与放射性平片的优势,5、简述急腹症中腹内管状脏器单纯性梗阻疾病的临床特点,谢谢！,