尿液与肾功能检查

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,尿液和肾功能检查,2020/11/3,1,第一部分 尿液检查,2020/11/3,2,尿液的产生：,肾小球滤过,肾小管集合管重吸收，并排泌体,内代谢产物浓缩排出体外称之为尿液,尿液检查意义：,诊断与观察疾病疗效：如肾炎,其它系统性疾病诊治：如糖尿病、胰腺炎、黄疸的鉴别,用药的监护，氨基甙类抗生素使用,概 述,2020/11/3,3,尿液的收集与保存,首次晨尿，容器干净、清洁、有盖、便于标记,月经干净,3,天,无菌留中段尿,24h,留尿：防腐剂,(,甲苯、甲醛、盐酸等,),概 述,2020/11/3,4,尿液的一般检查,一、尿 量(Urine Volume),正常,: 10002000ml/24h,，平均,1500ml/24h,多尿,(polyuria),：,2500ml/,日,少尿,(oliguria),：,400ml/,日或,17ml/h,无尿,(anuria),：,3/H,p,尿液的一般检查,2020/11/3,8,血红蛋白尿(hemoglobinuria),及肌红蛋白尿(myoglobinuria)：,红葡萄酒色,、,浓茶、酱油色；,BLD(+)；镜检无RBC,。,血红蛋白尿见于蚕豆病、PNH、血型不合,肌红蛋白尿见于挤压综合征、缺血性肌坏死,病理性外观改变,尿液的一般检查,血红蛋白尿,肌红蛋白尿,蛇毒引起,肌红蛋白尿,2020/11/3,9,脓尿,(pyuria),和菌尿,(bacteriuria),：,静置不沉淀,见于尿道感染,鉴别：脓,(,菌,),尿,加热,混浊,结晶尿,加酸,(,碱,),变清,乳糜尿,(chyluria),和脂肪尿,(lipiduria),：,白色乳样，见于丝虫病、,TB,、肿瘤。乙醚等有机溶剂抽提后尿变澄清。,胆红素尿,(bilirubinuria),：,深黄色,见于阻塞性,/,肝细胞性黄疸,病理性外观改变,尿液的一般检查,2020/11/3,10,三、气 味,(,Odor),正常尿：酸味、久置,氨味,病理气味：烂苹果味,(,糖尿病酮症酸中毒）,蒜臭味,(,有机磷中毒,),腐败臭味(脓尿/晚期膀胱癌),尿液的一般检查,2020/11/3,11,四、,P H,正常：,PH 6.0,6.5PH,：酸中毒、发热、痛风、食用肉类,PH,：碱中毒、肾小管性酸中毒、呕吐,药物干预：尿PH可作为用药的一个指标,用氯化铵酸化尿液，可促进碱性药物中毒时从尿中排出；,用碳酸氢钠碱化尿液，可促使酸性药物中毒时从尿液中排出。,尿液的一般检查,2020/11/3,12,五、比 重,(Specific gravity of urine),正常比重：,1.015,1.025,比重增高：见于,血容量不足(,心衰、高热、脱水,）,、,急性肾炎,。,比重降低：见于,CRF,、尿崩症,持续在1.010左右，提示肾实质严重损害。,尿液的一般检查,2020/11/3,13,尿液的化学检查,(Chemical Test),一、蛋白尿 (Proteinuria),正常尿蛋白：定性,(-),，,定量,0,80mg/24h,蛋白尿：,+,+,定量,120mg/24h,+ 1.0-2.0mg/24h,+,3.5g/24h,2020/11/3,14,生理性：,呈短暂性，程度较轻，诱因解除,后即可消失，无器质性病变,活动、发热 肾小球内血流,动力学改变尿蛋白,定性,(+),，定量,1g/24h,，定性,(+),，白蛋白占,7080%,，呈持续性,临床意义：,见于原发、继发肾小球肾炎。,肾炎综合征,(,一般,)3.5g/,日,尿液的化学检查,2020/11/3,16,肾小管性蛋白尿,机理和特征：,小球正常、小管损害滤过的小分子蛋白不能重吸收蛋白尿。,2,、,2-MG,小分子蛋白为主，少量白蛋白。定性,+,+,，定量一般,1,2g/,日,尿液的化学检查,临床意义：,小管间质病变：间质性肾炎,尿路炎症,中毒：庆大，造影剂，甘露醇、中药等,2020/11/3,17,混合性蛋白尿,特征：,小球、小管均有损害，大小分子蛋白均有。定性,+,+,，定量,1,3.5g/24h,临床意义：,肾小球疾病：小球小管 慢性肾炎,肾小管间质病变：小管小球 慢性肾盂肾炎,全身性疾病累及肾脏：,SLE,、糖尿病肾病,尿液的化学检查,2020/11/3,18,组织性蛋白尿,特征：,肾小管代谢，肾组织破坏，炎症或药,物刺激泌尿系统分泌蛋白质,正常人：,T-H,糖蛋白为主,病理： 肾炎、中毒排出,尿液的化学检查,2020/11/3,19,溢出性蛋白尿,特征：,小球、小管正常血中异常小分子蛋白超过小,管重吸收阈值。,Ig,轻链，游离,Hb,，定性,+,+,，,临床意义：,急性溶血性疾病、急性肌肉损伤,浆细胞病,:,Bence-Jones,蛋白,4060,凝固，,100,溶解；,尿液的化学检查,2020/11/3,20,假性蛋白尿：,下尿路炎症导致尿液混有脓,血、粘液等，又称偶然性蛋白尿。,其它假阳性：,碱性尿、使用大剂量青霉素、,造影剂等,尿液的化学检查,2020/11/3,21,尿蛋白圆盘电泳测定,原理：,尿蛋白成分聚丙烯酰分子筛按分子,量大小分离,MW,大，泳动慢；小，泳动快,临床意义：,低分子蛋白尿：肾小管间质病变,中、高分子蛋白尿,:,肾小球病变,混合性蛋白尿：肾小球,+,肾小管,CRF,尿液的化学检查,2020/11/3,22,二、糖尿,(glycosuria),正常人：,定性,(-),定量,2.78mmol/24h,暂时性糖尿：,生理性：静注葡萄糖,应激性：颅脑外伤、脑血管意外,肾上腺素、胰高血糖素,尿液的化学检查,2020/11/3,23,血糖增高性糖尿,机理：,糖代谢异常超过肾糖阈,血糖生长激素、甲状腺素,胰高血糖素、肾上腺素、糖皮质激素,常见疾病：,糖尿病、甲亢、肢端肥大症,尿液的化学检查,2020/11/3,24,血糖正常性糖尿,(,肾性糖尿,),机制：,肾小管重吸收葡萄糖，血糖正常,糖耐量试验正常,意义：,肾脏疾病,肾小管功能受损,家族性糖尿,先天性近曲小管,吸收功能缺损,尿液的化学检查,2020/11/3,25,假性糖尿：,尿中还原性物质如,Vit C,，使班替试剂中氧化高铜还原成氧化亚铜,假阳性,其它糖尿：,肝功能障碍,果糖尿、半乳糖尿,哺乳期,乳糖尿,尿液的化学检查,2020/11/3,26,三、,尿酮体,(Ketone body),机理：,饥饿，剧吐等脂肪动员加速,肝脏对脂肪氧化不全,(,乙酰乙酸、丙,酮,),酮体,意义：,糖尿病酮症酸中毒、剧吐、饥饿、消化,道吸收障碍、酒精性肝炎、肝硬化,尿液的化学检查,2020/11/3,27,尿沉渣检查,一、细胞,红细胞：,镜下血尿：离心,3,个,/HP,非离心,1,个,/HP,形态：肾小球性：异型为主 ,80%,非肾小球性：均一型为主,白细胞、脓球：,离心,5,个,/HP,2020/11/3,28,2020/11/3,29,2020/11/3,30,上皮细胞,肾小管上皮细胞：急性肾小管坏死、,肾炎、肾移植后、中毒,移行上皮细胞：来自肾盂、输尿管、膀胱,复层扁平上皮细胞：女性易见，尿道炎,尿沉渣检查,2020/11/3,31,扁平上皮细胞,移行上皮细胞,肾血管 上皮细胞,正常不易见到,肾炎、肾移植后、中毒,尿沉渣检查,2020/11/3,32,二,、,管型,定义：,尿液中蛋白在肾小管、集合管内凝固而成的,圆管状结构物,形成管型的条件：,1,蛋白尿的存在,2,肾小管有使尿液浓缩和酸化的能力,3,要有可供交替使用的肾单位,命名：,所含物质超过基质,1/3,，称某物质管型,尿沉渣检查,2020/11/3,33,管型,2020/11/3,34,2020/11/3,35,临床意义,透明管型(hyaline cast)：,正常人,0,偶见,/LP,，,肾炎、肾盂肾炎，心功能不全,颗粒管型（granular cast）：,粗、细颗粒管型,见于肾小管损伤、肾小球肾炎,尿沉渣检查,2020/11/3,36,2020/11/3,37,2020/11/3,38,颗粒管型,2020/11/3,39,2020/11/3,40,细胞管型(cellular cast)：,上皮细胞管型：急性肾炎,间质性肾炎,中毒,RBC,管型：肾小球肾炎,WBC,管型：肾盂肾炎,尿沉渣检查,2020/11/3,41,2020/11/3,42,2020/11/3,43,蜡样管型(waxy cast)：,细胞管型长期滞留在肾小管,CRF,。提示严重肾小管变性坏死,。,脂肪管型（fatty cast）：,管型基质中嵌入含脂肪滴的肾小管上皮细胞,NS,，中毒性肾病。,易误认为管型的物体：类园柱体、粘液丝。,尿沉渣检查,2020/11/3,44,蜡样管型,2020/11/3,45,2020/11/3,46,三,、,结晶体,（crystal bodies）,盐类结晶伴有,RBC,，考虑结石可能,酸性结晶：尿酸结晶：一般无临床意义,草酸钙结晶：结石约,90%,碱性结晶：如磷酸盐结晶,(,结石,),磺胺结晶：磺胺结晶,+RBC,结石或尿闭可能停药,尿沉渣检查,2020/11/3,47,草酸钙结晶,（,未染色）,2020/11/3,48,磷酸氨镁盐结晶,2020/11/3,49,尿酸钙结晶（未染色）,2020/11/3,50,尿酸结晶（未染色）,2020/11/3,51,胆固醇结晶,2020/11/3,52,胆红素结晶,2020/11/3,53,第二部分 肾脏功能检查,2020/11/3,54,肾单位,肾小体,肾小球（毛细血管球）,肾小囊（内层、囊腔、外层）,肾单位,肾小管,近球小管,髓袢细段,远球小管,近曲小管,髓袢降支粗段,髓袢降支细段,髓袢升支细段,髓袢升支细段,远曲小管,2020/11/3,55,肾小体,2020/11/3,56,滤过膜及其通透性,2020/11/3,57,肾小球滤过率,(glomerular filtration rate, GFR),：单位时间内,(,每分钟,),两肾所生成滤液的量称为肾小球滤过率。是,评价肾小球滤过功能的主要客观指标，正常人通常为,80-120ml/min,。,肾小球功能检查,2020/11/3,58,肾小球功能检查,内生肌酐清除率(Endogenous Creatinine Clearance Rate, Ccr),原理：,血浆内源性肌酐肾小球滤过肾小管不重吸,收，很少排泄(排除外源性Cr),定义：,肾单位时间内，把若干ml血浆中的内生肌酐全部清除,出去Ccr,2020/11/3,59,方法：,低蛋白饮食,3,天，禁肉，避免剧烈运动,第,4,天留,24h,尿，甲苯防腐、采血,记录尿量，测血尿,Cr,浓度,肾小球功能检查,2020/11/3,60,计算,公式：,Ccr(ml/m)=,尿,Cr/,血,Cr,每分钟尿量,每分钟尿量,=24h,尿量,24 60,参考值：,80120ml/min1.73m,2,矫正清除率,=,实际清除率,1.73m,2,/,受试体表面积,肾小球功能检查,2020/11/3,61,临床意义,能较早反映肾小球滤过功能,肾功能分期及初步估价,7051ml/m,轻,2011ml/m,早期,CRF,5031ml/m,中,106ml/m,晚期,CRF,30ml/m,重,5ml/m,终未期,CRF,指导治疗：,Ccr3040ml/m,限制蛋白摄入,Ccr30ml/m,噻嗪类利尿剂无效,Ccr10ml/m,替代治疗,肾小球功能检查,2020/11/3,62,血清肌酐（Serum Creatinine,Scr),测定,血肌酐：肌酐为肌肉组织产生(少量外源性),磷酸肌酸缩合为肌酐,肾小球滤过，肾小管不吸收,测血中肌酐浓度可作为GFR受损的指标，敏感性较BUN好，但并非早期诊断指标。,Scr正常值：男性44-132mol/L,女性70-106mol/L,肾小球功能检查,2020/11/3,63,血清肌酐临床意义,增高见于各种原因引起的肾小球滤过功能减退,急慢性肾衰竭,慢性肾衰竭分期,鉴别肾前性和肾实质性少尿,肾前性常低于,200umol/L,器质性常高于,200umol/L,肾小球功能检查,2020/11/3,64,尿素氮测定,氨基酸分解代谢产物，肝内代谢，肾脏排泄。分子量,60,道尔顿，不与蛋白结合，经肾小球滤过入原尿，,40-60%,由肾小管、集合管吸收。当肾小球滤过，肾小管吸收，血中浓度，故单一血中,BUN,，不能表明肾小球滤过功能正常,正常值：尿素氮,BUN,3,.2-7.1mmol/L(,成人,),1.8-6.5mmol/L(,儿童,),肾小球功能检查,2020/11/3,65,尿素氮测定,临床意义：,同血肌酐,GFR50%,，,BUN,才升高,影响因素：蛋白分解过多、摄入、高热烧伤、甲亢、食入大量蛋白，为非肾性高尿素血症,与血肌酐同时应用，可判断为肾性与非肾性功能衰竭,(BUN,，,Scr,正常,),血氨可致,BUN,肾小球功能检查,2020/11/3,66,尿素氮测定,BUN,下降、,Scr,正常值时：,肝脏合成功能,营养不良,蛋白摄入太低,肾小管重吸收功能,肾小球功能检查,2020/11/3,67,血尿酸（,uric acid,UA),1,、来源：嘌呤代谢产物,外源：食物（,20%,）内源：核酸分解（,80%,）,2,、途径：肾小球滤过，近端小管重吸收,3,、血尿酸增高的原因：,尿酸生成的酶缺陷、肾小管转运障碍、摄,取过多富含嘌呤的食物,.,肾小球功能检查,2020/11/3,68,69,4,、血清尿酸正常值： 男：,268-488umol/L,女：,178-387umol/L,5,、意义：血尿酸增高见于：, 肾小球疾病可使,UA,升高, 原发性痛风, 白血病、肿瘤及化疗后，核酸分解增加，内源性血尿酸升高, 其他：子痫、铝中毒、酮症、长期应用噻嗪类利尿药物等。,肾小球功能检查,2020/11/3,69,NAG,酶测定,尿中,N-,乙酰,-D-,氨基葡萄糖苷酶,原理：,NAG,广泛存在于组织细胞内，为溶酶体,水解酶，分子量,13,万道尔顿，肾小球不,能滤过，肾小管近端上皮细胞内含有丰,富,NAG,酶，当尿中,NAG,含量，说明,近端肾小管上皮细胞损伤明显,。,近端肾小管功能检测,2020/11/3,70,正常值,：,NAG,活性,30u/L,临床意义,：,各种肾脏病变，肾小管损伤后均,判断肾小球或肾小管损伤,糖尿病高血压病，肾毒性抗生素损伤,小管上皮细胞损伤后，,NAG,活性早于微量,蛋白指标,移植肾后排斥反应前三天就开始上升,近端肾小管功能检测,NAG,酶测定,2020/11/3,71,尿,1,-,微球蛋白,(,1-MG),测定,1,-MG,是肝细胞、淋巴细胞产生的一种糖蛋白，分子量,26000,，以两种形式存在，游离和蛋白结合，游离的,1,-MG,才能经肾小球滤过，滤过后原尿中,1,-MG99%,由近端小管重吸收分解，而尿中微量。,近端肾小管功能检测,2020/11/3,72,正常值：,尿,1,-MGPosm,尿已浓缩 高渗尿,Uosm Posm,尿已稀释 低渗尿,Uosm =Posm,等渗尿,Uosm,下降示肾小管浓缩功能减退,尿渗量比尿比重受影响的因素少(尿蛋白、葡萄糖、造影剂等)，更能准确反映肾小管的浓缩稀释能力。,远端肾小管功能试验,2020/11/3,84,85,肾小管酸中毒诊断试验,肾小管酸中毒是由肾小管分泌氢离子或重吸碳酸氢根离子功能减退，而产生的一种慢性酸中毒。,型是由于,远端肾小管,功能缺陷排泌氢离子及生成铵减少，氢离子滞留体内引起酸中毒，故又称远端肾小管性酸中毒。,型是由于,近端肾小管,重吸收碳酸氢盐的功能降低，大量碳酸氢钠排向远端肾小管，钠与氢不能充分交换，致使尿液不能酸化产生酸中毒，又称近端肾小管性酸中毒。,型指近、远端肾小管均有功能障碍。,型是既有代谢性酸中毒又有高血钾表现。,2020/11/3,85,86,氯化氨（酸）负荷试验,1,、原理：,口服一定量的酸性药物氯化氨，人为使机体产生酸血症，增加远端肾小管泌,H,+,的负荷，如远端肾小管功能正常，则主动泌,H,+,，并产生多量氨，两者结合为,NH,4,-,，继而生成氯化氨随尿排出，使血,PH,值维持正常，尿液则明显酸化。但远端,RTA,病人则不能使尿液酸化。,肾小管酸中毒诊断试验,2020/11/3,86,2,、方法：,受试者禁酸、碱性食物。顿服氯化氨（,0.1g/kg,体重）前排尽膀胱，服药后第,3,、,4,、,5,、,6,、,7,、,8,h留尿于干净中性容器，分别测服药前后尿,PH,。,3,、意义：, 正常人服药后,2,小时，尿,PH,值,5.5,，可诊断I型远端肾小管酸中毒。, 本试验只适用于不典型或不完全的,RTA,，即无酸中毒全身表现。,氯化氨（酸）负荷试验,肾小管酸中毒诊断试验,2020/11/3,87,88,碳酸氢离子重吸收排泄试验,1,、原理：,正常人经肾小球滤过的碳酸氢根离子大部分被近端小管吸收，小部分经远端小管重吸收，几乎完全被重吸收。,II,型,RTA,病人，其近端小管重吸收碳酸氢离子减退，故尿碳酸氢离子增高。,2,、方法：,按每日,1-2mmol/L.kg,口服碳酸氢钠，逐日加量，连服,3,天，同时测血碳酸氢钠含量，当达到,26mmol,时，即留尿测尿,HCO,3,-,和肌酐量，并测此时血肌酐、,HCO,3,-,量，计算出,HCO,3,-,部分排泄率。,3,、参考值：,正常人,HCO,3,-,部分排泄率,1%,，几乎为,0,。,15%，是诊断II型近端肾小管酸中毒的标准。,肾小管酸中毒诊断试验,2020/11/3,88,谢谢,2020/11/3,89,