尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的手术治疗

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,继发性甲状旁腺功能亢进围手术期管理,1,内容提要,继发性甲状旁腺功能亢进定义,继发性甲状旁腺功能亢进治疗,继发性甲状旁腺功能亢进围手术管理,手术指征及禁忌症,手术方式,术前准备,术中注意事项,术后管理,2,继发性甲状旁腺功能亢进定义,继发性甲状旁腺功能亢进(secondary hyperpara-thyroidism，SHPT)是指各种原因所致的低血钙或高血磷刺激甲状旁腺过度分泌甲状旁腺素(parathygland，PTH)引发的综合征,SHPT是矿物质代谢紊乱的重要表现类型之一，也是CKD-MBD患者中最常见的异常表现之一,3,SHPT在CKD患者中大量存在,A Levin et al., Kidney International 2007; 71: 31-38.,WH Hrl. Nephrol Dial Transplant 2004; 19(Suppl 5): v2-v8.,M Michael and D Garcia. Nephrology Nursing Journal. FindA. 26 Apr, 2011.,CKD,患者血钙、血磷和血,iPTH,异常的患病率随疾病进展而不断升高,1,钙,8.4 mg/dl,磷,4.6 mg/dl,iPTH,65 pg/ml,GFR,水平（,ml/min /1.73m,2,）,CKD,：慢性肾病；,GFR,：肾小球滤过率；,iPTH,：全段甲状旁腺激素。,SHPT,以,PTH,水平过度升高、甲状旁腺增生和钙磷代谢失衡为特征,2,。,SHPT,严重程度随,CKD,患者,GFR,水平的下降而不断加重，至病情发展至第,5,期及开始透析治疗时，几乎所有患者均有受累,3,。,4,弥漫性增生,单个结节,甲状旁腺,结节,早期甲状旁腺,结节,正常,分泌性,细胞,甲状旁腺体积,Rodriguez M, et al. Am J Physiol Renal Physiol. 2005;288:F253-F264.,Pavlovic D, et al. Sci World J. 2006;6:1599-1608. Copyright 2006.,可逆性改变阶段,不可逆性改变阶段,SHPT未被控制导致的后果：甲状旁腺不可逆性增生,5,继发性甲状旁腺功能亢进（,SHPT,）,PTH水平的明显增高及患者死亡、住院治疗和骨折的发生率增加显著相关3。,活性维生素,D,在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699.,JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525.,Francesca Tentori, et al., Am J Kidney Dis 2008; 52:519-530.,Kidney International 2009; 76 (Suppl 113): S22-S49.,PTH,的合成和分泌增强,SHPT,的发病机制,1,4,6,内容提要,继发性甲状旁腺功能亢进定义,继发性甲状旁腺功能亢进治疗,继发性甲状旁腺功能亢进围手术管理,手术指征及禁忌症,手术方式,术前准备,术中注意事项,术后管理,7,SHPT,的治疗,降低血磷,纠正低血钙,药物治疗活性维生素,D,的应用,介入治疗甲状旁腺组织注射酒精或,1,25(OH)2D3,甲状旁腺切除术,(,次全及全切术加自体移植,),始终贯穿充分透析,8,SHPT,治疗建议中国专家共识,专家共识建议的,SHPT,治疗原则,活性维生素,D,在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol, Nov. 2005, Vol 21, No. 11.,CKD 3-5,期的患者，血浆,iPTH,超过相应目标范围（,CKD 3,期,70 pg/ml,，,CKD 4,期,110 pg/ml,，,CKD 5,期或透析,300 pg/ml,）时，需给予活性,Vit D,制剂；治疗前必须纠正钙、磷水平异常，使钙磷乘积小于,55 mg,2,/dl,2,。,9,SHPT,治疗建议,JSDT,指南,JSDT,控制慢性透析患者甲状腺功能的临床实践指南,JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525.,10,SHPT治疗建议KDIGO指南,重症,SHPT,药物治疗失败者，建议行甲状旁腺切除术,CKD 3-5,期患者,CKD 5D,患者,KDIGO, Kidney International (2009) 76 (Suppl 113): s50-s99.,11,PTX,术后,5,年随访,12,内容提要,继发性甲状旁腺功能亢进定义,继发性甲状旁腺功能亢进治疗,继发性甲状旁腺功能亢进围手术管理,手术指征及禁忌症,手术方式,术前准备,术中注意事项,术后管理,13,中日友好医院指征,严重的骨痛、肌痛、皮肤瘙痒,药物治疗抵抗的高血钙症或高血磷症,持续性,iPTH,800pg/ml,甲状旁腺超声显示至少一个甲状旁腺增大,并且直径,1cm,，伴血流丰富,99m,锝,甲氧异晴双时相扫描（,99mTcMIBI,）显示高密度浓聚影,14,手术禁忌症,术后围手术期死亡,1,例，该患者胸廓严重畸形，心肺代偿功能差，术后第,3,天在,ICU,死亡,葛益飞，甲状旁腺全切除加前臂移植术治疗尿毒症 中华肾脏病杂 志2013，29：16-20,对于严重的SHPT，已发生明显的骨骼畸形、骨折及血管、心瓣膜等转移性钙化者，由于增加了病人的手术并发症和病死率且术后难以逆转这些病变，故不宜手术治疗,此外，若PTH水平增高而无纤维性骨炎影像学改变，且骨显像无高代谢骨转化改变时应禁行手术治疗。因为此时可能存在高铝血症，手术治疗可能导致ABD,代文杰，继发性甲状旁腺功能 亢进外科治疗中国实用外科杂志 2014， 34 ：314-317,15,内容提要,继发性甲状旁腺功能亢进定义,继发性甲状旁腺功能亢进治疗,继发性甲状旁腺功能亢进手术治疗,手术指征及禁忌症,手术方式,术前准备,术中注意事项,术后管理,16,甲状腺旁腺切除方式,甲状旁腺全摘除术（tPTX）,甲状旁腺次全摘除术（sPTX）,切除三个半腺体，原位保留相对增生程度轻最小腺体的半个或三分之一,甲状旁腺全摘除后前臂自体移植术,17,甲状腺旁腺切除方式,三种方式均安全有效，但缺乏比较的前瞻对照研究,tPTX复发率低于其他两种术式，但有低转运性骨病风险,有肾移植要求的病人，选择sPTX，或保留最小的,18,S-PTX术后iPTH变化,19,TPTX+AT术后iPTH变化,20,T-PTX术后iPTH变化,21,内容提要,继发性甲状旁腺功能亢进定义,继发性甲状旁腺功能亢进治疗,继发性甲状旁腺功能亢进围手术管理,手术指征及禁忌症,手术手术方式,术前准备,术中注意事项,术后管理,22,甲状旁腺解剖图,23,甲状旁腺的分布规律,24,异位甲状旁腺,据统计，25一15的患者存在异位甲状旁腺，以胸腺舌叶异位最多，其次为纵隔。,25,甲状旁腺的术前影像定位,术前B超定位,及,术中切除甲状旁腺结节与完全一致，符合率为83.3,CT 检查符合率为77.8,ECT同位素扫描甲状旁腺符合率为88.9,颈部增强CT检查符合率为95,26,甲状旁腺超声检查,增生甲状旁腺均表现为低回声,腺体血流丰富程度及血清PTH值呈正相关,结节增生者直径1cm，血流丰富,弥漫增生者直径0.5cm,超声需要描述增生甲状旁腺,数目,位置,大小(长宽厚),边界,形态,回声,钙化及血流情况,27,ECT,检查,超声定位准确时可不做,第一次手术可不做,对于直径5mm者因其摄取率低不如超声准确,可发现异位甲状旁腺,刚开展手术单位,手术后复发再次手术者,28,术前准备实验室检查,血液分析（血色素90g/l）,生化全项（注意钙、磷、碱性磷酸酶）,iPTH,血型、合血,病毒学检查术前八项,凝血四项,甲状腺功能注意甲亢患者术后甲亢危象,29,术前准备辅助检查,心电图,心脏超声,胸片,肺功能,喉镜检查,双手、头颅、腹部X线,评价麻醉方式及能否安全拔管,评判喉返神经损伤情况,若已有单侧喉返神经损伤手术需慎重,因双侧损伤时可能出现呼吸困难,评价心功能情况能否耐受手术,30,术前准备临床准备,患者术前1天以钙离子浓度为1.5 mmol/L的透析液进行血液透析或腹膜透析务必达到干体重,术前 1 周开始口服元素钙 1.8 g/d 及骨化三醇 0.5 g/d,务必达到干体重,-减轻组织水肿,31,术前准备多科协助,统一内外科SHPT的诊治流程,多学科会诊（麻醉科、外科、耳鼻喉科、心内科、呼吸科、超声、影像科、病理科、实验室）,术前医患详细的病情沟通、术式的介绍、并发症,内外科沟通手术事宜,32,术前准备麻醉方法的选择,局部麻醉,颈丛阻滞,全身麻醉,33,内容提要,继发性甲状旁腺功能亢进定义,继发性甲状旁腺功能亢进治疗,继发性甲状旁腺功能亢进围手术管理,手术指征及禁忌症,手术手术方式,术前准备,术中注意事项,术后管理,34,术中注意事项,左叶甲状腺,左下极增生甲状旁腺,左叶甲状腺,左上极增生甲状旁腺,术中,35,术中注意事项,术者查看甲状旁腺影像学定位，做到胸有成竹,避免术中遗留甲状旁腺,自体前臂移植避免术后SHPT的复发和低转运性骨病的发生（移植于皮下，若移植在肌肉易扩散在切除困难）,注意血压不要太低，防止内瘘堵塞,注意不要在内瘘侧手臂,36,术中注意事项,术中甲状旁腺应有病理证实，特别是移植甲状旁腺,移植选择无弥漫增生或最小的移植,安放引流管基础疾病多、多合并凝血异常,喉返神经保护,次全切时银夹标记,37,手术治疗成功的关键,SHPT手术的总体原则为：,确认所有甲状旁腺，包括异位的和额外的较低的手术并发症发生率、可接受的复发率,手术治疗成功的关键是要保证没有残留结节状增生的甲状旁腺组织，同时确定需要被移植的组织为非结节状增生的甲状旁腺,38,内容提要,继发性甲状旁腺功能亢进定义,继发性甲状旁腺功能亢进治疗,继发性甲状旁腺功能亢进围手术管理,手术指征及禁忌症,手术手术方式,术前准备,术中注意事项,术后管理,39,术后管理术后观察,通常为一过性声音嘶哑，仔细观察病情变化，无需特别处理,喉返神经损伤,术后出血,床头备气管切开包，定期观察引流情况及呼吸情况,40,术后管理钙剂补充,充足补钙，防止“骨饥饿”,临床上低钙血症的发生率可以达到97%，但有症状的低钙血症发病率并不高，约占 1/31/2,有症状的低钙血症主要表现为烦躁，口唇或四肢末梢发麻；少数患者表现为心悸、多汗、肌肉痉挛,值得注意的是，个别患者表现为腹痛、腹泻，还有表现为心力衰竭症候群喘憋、大汗淋漓、心率增快、双肺水泡音,警惕低钙血症以及其带来的低血压导致患者动静脉内瘘的堵塞,41,术后管理钙剂补充,补钙原则：,术后每隔4-6 h监测血钙，保持血清总钙在1.8mmolL以上,常用的校正方法为：血白蛋白每下降1g/dl，血总钙下降0.2mmol/L,术后1周内每日监测血钙,术后1周每周监测血钙至1个月,术后1个月后每个月监测血钙,监测很重要,42,术后管理钙剂补充,如血清钙低于1.8 mmolL或出现抽搐：,立即予以静脉补充葡萄糖酸钙给予1g静脉推注(每g葡萄糖酸钙含元素钙90mg),常规120 ml生理盐水( 5%葡萄糖）加入10葡萄糖酸钙12 g，以1g/h(20 mlh)的速度持续静脉泵入,43,术后管理钙剂补充,根据血钙水平调整滴速（速度以每小时不超过元素钙4mg/kg体重为宜）,术后第3天开始口服补钙12 gd，逐渐减少静脉补钙，至停用,补钙期间，可加用骨化三醇0.25-0.5ugd，至最大量4 u gd,如血清钙大于2.8mmolL，减半量或停用钙制剂及骨化三醇,1.82.2,mmolL,44,术后管理钙剂补充,监测血镁、血磷变化,注意高钙高磷饮食,注意询问患者是否使用洋地黄制剂(若使用，勿静推）,血钙低于0.87mmol/l时为低钙危象,尽可能选择大血管或深静脉泵入钙剂，防止钙剂外渗损伤,一般不常规使用高钙透析液进行透析,45,术后管理手术效果评价,所有患者在术后1天内骨痛及皮肤瘙痒症状戏剧性缓解，肌无力、不安腿、失眠、燥热等征状在术后1月内快速改善,iPTH下降率术前50%（手术成功）,46,于术后第2、3、7、14天分别在双上肢肘部 (移植物的近心端)采血检测iPTH的水平，若移植侧为对侧的15倍以上，表明移植物存活,术后管理移植物是否存活,47,术后管理术后复发,手术成功后,6,个月血清,iPTH,逐渐升高至,300 ng,L,，并出现骨痛、 皮肤瘙痒等症状定义为复发,若双前臂采血检测,iPTH,差异,50,。且影像学检查证实移植侧前臂存在增生的甲状旁腺组织则考虑移植物增生导致的复发,Tominaga Y,，,Matsuoka S,，,Uno N,，,et a1,Removal of autografted parathyroid tissue for recurrent renal hyperparathyroidism in hemodialysis patients,World J Surg,，,2010,，,34,：,1312-1317,48,小 结,重视SHPT早诊断、早治疗,严格掌握SHPT手术治疗的适应症,充分做好术前准备,重视术后低钙血症,49,