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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,呼吸机的设置,使用呼吸机的目的,使用呼吸机的目的:,a.,呼吸支持使用,VCV(,定容型通气)为主,.,b.,呼吸治疗:,肺部本身有疾病(包括,COPD),或原有的肺部外疾病在治疗过程中累及肺脏产生了并发症,ARDS,等,呼吸机作为一种治疗工具使肺的通气尽量恢复基本正常, 一般均,使用,PCV(,定压型通气)为主.,使用呼吸机是否达标或更改各有关参数后是否符合主观期望, 血气分析是最重要的考核标准,机械通气的适应证,1.没有适应各种疾病和统一固定的机 械通气适应症。,2.必须准确把握插管和机械通气的时机,也就是要对机械的必要性和准确性做出准确的判断。,3.从原则上说,凡是呼吸系统不能维持正常通气,发生呼吸衰竭,经常规治疗,效果不佳而且在继续发展者,就应该给予机械通气。,4.正确的掌握机械通气的指南,依赖于呼吸生理学的监测、病人的临床状况以及既往的机械通气的历史和,呼吸治疗师的经验,。,成人应用机械通气的呼吸生理学指标,通气力学（括号内为正常值）,潮气量（,ml/kg） 3(57),呼吸频率(次/,min) 35(1220),每分通气量(,L/min) 3,或20(610),肺活量(,ml/kg) 1015)(6575),第一秒种用力呼气量(,ml/kg) 10,最大吸气压力(,cmH,2,O) -20-25(-75-100),生理死腔气量/潮气量 0.6(0.250.4),气体交换指标（括号内为正常值）,PaO,2,(kPa (10.7kPa),P(A-a)O,2,*(,吸氧浓度1.0) 4660,kPa (3.38.6 kPa),PaCO,2,6.78kPa (4.66.0kPa),PaO,2/,FiO,2,200(300),循环指标,心排出量(,l/vmin) 2,心脏指数(,l/vmin,2,应用通气疗法尚需考虑的因素,A.,临床相关因素,清醒病人对气管插管,机械通气,接受的程度，永久的智力损害或其,他永久性的的严重病残程度。,既往,住入监护病房和应用间歇正压通气的,结果,基础疾病是否可逆,成功撤离呼吸机机的可能性,是否为多器官衰竭,B,急性呼吸衰竭病人是否应用通气疗法的影响因素-生理学指标的迅速恶化,心力衰竭的迹象,血压下降、心率 增快、尿量减少等,存在严重的呼吸困难和出汗,明显应用辅助呼吸肌，腹部的矛盾运动,分泌物咳出困难,呼吸肌的严重疲劳,通常由呼吸频率和,PaCO,2,的上升来预告,意识模糊、烦躁不安和衰竭程度增加,呼吸机设定的步骤,先选择呼吸机工作方式如压力控制（,PCV）,或容量控制（,VCV）。,SIMV,中需考虑是否加用,PSV,再按工作方式设定各有关参数。,再选定相应的呼吸模式:如,A/C,SIMV,SPONT(CPAP),或,BIPAP。,呼吸机参数的常见设定范围,潮气量,潮气量的英文,Tidal Volume,简写,VT,吸入潮气量,Vti,-吸入端流量传感器测出的潮气量。注意：不一定等于进入呼吸道的潮气量，必须考虑漏气和呼吸机及其管路的膨胀性-顺应性。,呼出潮气量,VTe,-呼出端流量传感器测出的潮气量。如果呼吸机没有管路顺应性补偿，呼出潮气量往往低于吸入潮气量。,呼吸机参数的常见设定范围,潮气量,定容通气,可以直接设定潮气量，而且潮气量是稳定的；但注意气道压力随着顺应性/阻力不同发生变化。潮气量一般选择在5-15,ml/kg,体重。具体考虑：,-身材、体重、基础潮气量,-呼吸机/管路的膨胀性及是否有,BTPS,补偿功能,-注意过大潮气量可能造成容量伤/气压伤，气道不得超过35,cmH2O，,有肺大泡、气胸等病史需要更低的高压限制。,-是否需要施行小潮气量、允许性高碳酸血症肺保护策略,定压通气,不能直接设定潮气量，可以监测潮气量，潮气量随着阻力/顺应性而改变，要增加或降低潮气量需要升高或降低压力控制/支持的水平。,-顺应性、阻力、吸气时间、上升斜率影响潮气量,-,设定吸气峰压不得超过35,cmH2O,-,监测潮气量应在5-15,ml/kg,体重范围内,-是否需要施行小潮气量、允许性高碳酸血症肺保护策略,呼吸机参数的常见设定范围,吸气压力,定压通气,可以直接设定吸气压力，所以气道压力是稳定的；但注意潮气量随着顺应性/阻力不同发生变化。气道压力一般设定在10-35,cmH2O,。具体考虑：,-需要多大的潮气量，注意监测出潮气量的范围5-15,ml/kg,体重,-阻力/顺应性变化,-注意过高的压力可能造成容量伤/气压伤，气道压力不得超过35,cmH2O，,有肺大泡、气胸等病史需要更低的高压限制。,-是否需要施行小潮气量、允许性高碳酸血症肺保护策略,定容通气,不能直接设定吸气压力，可以监测到气道压力，气道压力随着阻力/顺应性而改变。注意平台压反映肺泡的压力，峰压反映气道压力。,-,监测的吸气峰压不得超过35,cmH2O,呼吸机参数的常见设定范围,通气频率,控制通气,呼吸频率一般设定为12-20次/分，老年人、基础呼吸频率快的病人、急慢性限制性疾病的病人可能设定为20-25次/分。但具体考虑：,-,A/C,模式设定机器后备频率比自主呼吸频率低2-4次/分，如果自主频率发生较大的变化（尤其是加快）时应适当调整机器后备频率或调整潮气量/压力,-注意设定的呼吸频率是否能够达到理想的分钟通气量-血气、临床、自主呼吸频率,-呼吸频率、吸气时间和吸呼比之间有联动关系，前两者改变可以引起后者的改变,呼吸机参数的常见设定范围,吸气时间（吸呼比）,吸气时间,可以一般设定为0.8-1.2秒或吸呼比1：1.5- 1：2.5 。具体考虑：,-自主呼吸频率和自主呼吸吸气时间。如果自主呼吸比较快/自主呼吸吸气时间比较短，则设定的吸气时间（如,A/C,或,SIMV,模式）应相应缩短。,-容量控制通气模式可以设定吸气暂停时间，吸气暂停时间一般计入吸气时间内。,-如果设定吸气时间,1.5秒，可能需要镇静剂或肌松剂。应用这种长吸气时间甚至反比通气可能加重或引起内源性,PEEP-PEEPi。,-一直以来都有学者认为应用反比通气可以增加肺气体交换的时间，改善氧合。但应注意：如果呼气时间过短，可能增加,PPEPi，,可以考虑降低呼吸频率，增加呼气时间；减少对血液动力学的影响。,-吸气时间、呼吸频率、吸呼比是相互关联的。一般直接设定前两项；也有直接设定吸呼比（吸气百分比）的呼吸机（900,C）。,-在容量控制模式下，有的呼吸机不直接设定吸气时间，而是设定吸气流速，在潮气量设定的条件下，调节吸气流速就是调节吸气时间，吸气流速越高，吸气时间越短；反之亦然。成人吸气流速一般设定在40-100,L/min，,平均约60,L/min；,婴儿约4-10,L/min。,这种情况下：潮气量、流速、吸气时间是相互关联的。,呼吸机参数的常见设定范围,触发敏感度,自主呼吸是负压吸气，通过设定气道压力下降或流速增加的标准来判断自主呼吸的开始点，呼吸机据此与自主呼吸同步。称之为触发敏感设定。 -触发敏感度设定的原则：最敏感,最大限度识别自主呼吸，同时又尽量不引起与病人吸气用力无关的自发切换（假触发）。,2,cmH2O。,-流量触发一般设定为1-3,L/min。,-内源性,PEEP,存在既可以影响压力触发也影响流量触发的敏感性。,-同时设定了压力触发和流量触发水平，呼吸机可以自动选择最先达到触发方式。,呼吸机参数的常见设定范围,呼气末正压（,PEEP）,呼气末正压（,PEEP）,的正面影响：增加功能残气量和肺泡内压，促进氧气弥散,；,肺泡复张，防止萎陷伤；对容量和肺血管外水分布产生影响；肺复张改善,V/Q,失调；增加肺顺应性，减少呼吸功；对抗内源性,PEEP。,呼气末正压（,PEEP）,的负面影响： 增加气道峰压、平均压、平台压，气压伤危险增大,；,减少回心血流量，降低心输出量，提高颅内压。,最佳,PEEP,的判断：常用,最佳氧合：,FiO2,PaO2,60,mmHg,或维持氧合指数（,PaO2/ FiO2）,300；,最佳的顺应性：顺应性=,VT/（,平台压-,PEEP），,调节,PEEP,过程中，观察顺应性改变；最小的动态过度充气：内源性,PEEP,达到最小；,呼吸机参数的常见设定范围,呼气末正压（,PEEP）,急性呼吸衰竭（,ARDS/ALI）,呼气末正压（,PEEP）,设定原则：,-一般为5-25,cmH2O，,但是注意高于15,cmH2O,是很少有必要的，有可能肺泡过度膨胀，同时影响血液动力学。,-,恰当地联合应用吸气压力/潮气量、,PEEP、,氧浓度和吸气时间达到,PaO2（SaO2）、PaCO2,目标值和实现肺保护策略,COPD,伴,型,呼衰呼气末正压（,PEEP）,设定原则：,-这类患者一般不需要加用,PEEP,来改善氧合和提高,PaO2，,只要适当提高,FiO2,即可以解决；,-对存在内源性,PEEP（PEEPi），,可以加用75-85%,PEEPi,的,PEEP,来对抗可降低,PEEPi。,急性左心衰加用,PEEP：,有研究表明加用5-10,cmH2O PEEP,可能缓解心衰、肺水肿、改善氧合。,支气管哮喘：,可以加用5-10,cmH2O PEEP。,呼吸机参数的常见设定范围,吸入氧浓度,吸入氧浓度-,FiO2（Fraction of Inspiratory Oxygen),-,长期,吸入氧浓度,小于40%,是安全的,-,长期,吸入氧浓度,50-60%有可能,发生氧中毒,-,长期,吸入氧浓度,60%肯定会,发生氧中毒，最好小于48小时,-吸入氧浓度,100%不得超过24,小时,吸入氧浓度调节原则,-尽量以安全的,FiO2,达到最低的,PaO2（60mmHg），,必要时配合潮气量/压力、,PEEP、,延长吸气时间/反比通气、肺复张策略等措施提高,PaO2。,一般使用,30-50%,FiO2,即可以达到这个目的,-为了进一步提高,PaO2,达到60-90,mmHg,而提高,FiO2,高于50-60%，对于,SaO2,升高作用有限，但氧中毒危险性却增大,-,在极少数情况下（严重的,ARDS/ALI），,虽然其他提高氧合的措施如,PEEP、,反比通气、提高吸气压力、肺复张等已经充分使用，还是需要长时间超过,60%,FiO2,才能维持,最低,PaO2，,是不得已而为之，,应随时注意可能出现氧中毒，并争取尽快降低,FiO2,呼吸机参数的常见设定范围,加热湿化器的设定和操作,加热湿化器的温度,-一般加热湿化器,不能直接,设定温度，而是调节不同挡。一般先调节到中间挡或中间以下挡，然后观察湿化器输出口温度计的温度显示，保持该温度在,35-37,，,经过管路冷却后到达人工气道的温度大约32-34,。,由于外界的温度低于管路里的温度，必然产生冷凝水积聚在管路的积水瓶中，注意清除，否则可能增加假触发。,-对于有管路加热及管内温度传感器的加热湿化器 ，可以直接监测和设定到达人工气道的温度，湿化器进行自我反馈调节，使得进入人工气道的气体稳定在设定的温度。,设定温度在32-34,。,这种方式可以减少管路积水，温度控制稳定，但也可能湿化不足。,-加热湿化器具有独立的电源和开关，,记得开关机,。,-加热湿化器一般使用蒸馏水，有最高和最低水位指示线，,记得加水，避免干烧。,呼吸机参数的常见设定范围,关于雾化器的使用,呼吸机上使用的雾化器主要有四种,-呼吸机厂家提供的气动雾化器：将雾化器安装吸气回路靠近,Y,型接头的地方，雾化器管路将呼吸机上的雾化气流输出口和雾化器连接起来（如图所示）。呼吸机在吸气相同步输出6-8,L/min,的气流将储存在雾化器的药液击成气溶胶，随呼吸机的主气流进入人工气道和肺内。用户可以在呼吸机上设定雾化的时间和间隔，呼吸机可以自动进行潮气量校正。特点：可以消毒、反复使用、成本；缺点：雾化效果不佳、交叉感染、有的呼吸机影响潮气量或氧浓度的准确性。沉降率小于3%,呼吸机参数的常见设定范围,关于雾化器的使用,呼吸机上使用的雾化器主要有四种,-定量雾化吸入器（,metered dose inhalers,MDI)：,采用便携式单包装设计，通常用于支气管扩张剂和抗过敏药物的雾化吸入。如图所示：密封的储药罐里盛有药物和助推剂，药物溶解或悬浮在液体助推剂内，常用助推剂为氢化氟烷。每次手压驱动，计量活瓣供应25-100,ul,助推剂溶液，助推剂遇大气后迅速蒸发，使得气溶胶的喷出速度很快，部分气溶胶通过储雾器、人工气道到达下呼吸道。沉降率6-10%,呼吸机参数的常见设定范围,关于雾化器的使用,呼吸机上使用的雾化器主要有四种,-定量雾化吸入器（,metered dose inhalers,MDI)：,呼吸机参数的常见设定范围,关于雾化器的使用,呼吸机上使用的雾化器主要有四种,-小容量雾化器（,small-volume nebulizer,SVN),也称之为喷射雾化器（,jet nebulizer）：,可以用于支气管扩张剂、激素、抗过敏药物和抗菌素药液的雾化吸入。微量药液储存在储存器里，独立的微型电动泵推动药液产生雾化，随吸入气流进入肺内。沉降率10%,呼吸机参数的常见设定范围,关于雾化器的使用,呼吸机上使用的雾化器主要有四种,-小容量雾化器（,small-volume nebulizer,SVN),呼吸机参数的常见设定范围,关于雾化器的使用,呼吸机上使用的雾化器主要有四种,-超声雾化吸入器（,ultrasonic nebulizer)：,通过超声发生器薄板的高频振动将液体转化为雾粒。产生的雾量大，消耗的药液多。沉降率2-12%,常见报警参数的設置,高压报警设定原则:以大于实测气道峰压10,cmH2O,为限以防气压伤，但最高不得超过40,cmH2O。,高压报警的目的是防止各种原因导致气道压力过高而产生气压伤，所以在上述原则下，还要具体考虑当前病人可能发生气压伤或气胸的最大耐受压力。,低压报警设定原则:以大于,PEEP,实际值加5,cmH2O,为限以防管道脱落、漏气情况。低压报警的目的是防止管道脱落、漏气情况，所以不要设定过低，否则失去其报警作用。,呼吸机参数的常见设定范围,常见报警参数的设置,低潮气量报警,:,不应小于250,ml,因解剖死腔一般150,ml，,是无气体交换作用的,尚余100,ml,潮气量是不够的。,高潮气量报警,:,比当前需要或实际潮气量高100-200,ml（,成人） ，根据具体情况调整。,低每分钟通气量,:,成人不应少于4.0升/分,此系肺泡通气量不足的限值,会引起,CO2,蓄积或低氧血症。,高每分钟通气量,:,比当前设定（通过潮气量和频率）或监测的实际分钟通气量高2-3升/分，最高一般不超过15,L/min，,否则不容易发现过度通气。,呼吸机参数的常见设定范围,常见报警参数的設置,高/低氧浓度%(,FIO2):,当呼吸机供氧浓度比设置浓度高/低超过3%-10% 时即报警，一般为自动报警，有的呼吸机也可以设定报警限。,PEEP/CPAP:,当实际,PEEP,值低于设定值(约2,cmH2O),时即投警,一般为自动报警。,高呼吸频率(,R.R.):,成人一般设定为35次/分,大于35次的多数为无效呼吸。,其他自动报警:如某一气源不足;停电;呼吸机故障，为自动报警，不需要设定。,呼吸机参数的常见设定范围,常见监测数据及其意义,气道峰压（,peak inspiratory pressure，PIP）-,反映的是气道最高压力，正常值9-16,cm H2O。,应努力保持,PIP,小于35-40,cmH2O。,平台压（,plateau pressure，Plat P）-,反映的是肺泡承受的压力，正常值5-13,cmH2O。,应努力保持平台压小于30-35,cmH2O。,呼气末压（,PEEP）-,监测的,PEEP,包括设定的外源性,PEEP，,内源性,PEEP（PEEPi）：,测定小气道在呼气时阻力情况,。,呼吸频率：包括总呼吸频率、自主呼吸频率,常见监测数据及其意义,吸呼比(,I/E Ratio)：1：2,左右。,Ti：,s；Te：3,倍呼气时间常数。,潮气量：5-15,ml/kg,体重，参照设定的潮气量。在吸入端测定的是吸入潮气量（,Vti）；,在呼出端测定的潮气量是呼出潮气量（,VTe）。,容量控制通气设定潮气量一般等于监测的吸入潮气量。如果呼吸机没有顺应性和,BTPS,补偿或者回路存在漏气，吸入潮气量不等于呼出潮气量 。,每分钟通气量：正常人安静时大约6-8,L，,强烈劳动时或运动时可达到数十升。在急性呼吸衰竭时也可能达到15升以上。,每分钟自主呼吸量：由自主呼吸产生的那部分分钟通气量，是判断自主呼吸恢复状态和脱机参考指标。,常见监测数据及其意义,顺应性(,CL):,需要在吸气末屏气测定总静态顺应性，正常值50-100,ml/cmH2O。,急性呼吸衰竭的患者明显降低，当低于25,ml/cmH2O，,撤机很难成功。,吸气阻力(,Ri):,计算,Ri=（,峰压-平台压） 吸气末流速。正常值5-15,cmH2O/L/s，,支气管痉挛、阻塞、分泌物等阻力增大。,呼气阻力(,Re):,计算,Re=（,平台压-早期呼气压）早期呼气流速。正常值3-12,cmH2O/L/s，,呼气阻力明显高于吸气阻力见于,COPD、,支气管哮喘,、,阻塞、喘息性支气管炎等。,呼吸功（,WOB）：,多种测定和计算方法，单位常用,J/L。,正常人静息状态下,WOB,J/L。,常见监测数据及其意义,浅快呼吸指数（,RSBI）：,计算,RSBI=f/VT，f,代表自主呼吸频率，,VT,代表自主呼吸潮气量。,RSBI,代表浅快呼吸的程度，是目前公认预测脱机比较可靠的指标。,RSBI, 105脱机容易成功。,波形和曲线显示:有压力、流速、容积波形和呼吸环。分析这些图形，可以帮助判断病情、指导参数设定。,从呼吸环(,P-VT loop),观察顺应性和阻力,呼吸环的上升肢左、右移位代表阻力大、小.,上升肢的斜率(梯度)代表肺的顺应性.,上升肢,潮气量, 压力,0,VCV,工作方式波形,CMV,AMV,潮气量,吸,呼,流速,吸,呼,压力,吸,呼,时间切換,病人触发,PCV,工作方式波形,气道压力波形均呈平台形, 而流速均为递减形为指令通气为吸气触发. 若使用流量触发在压力曲线未能见到向下折返波。,VCV,和,PCV,对肺泡充气的差别,PCV,因系定压型,压力克服了所有阻力使高、低阻力的肺泡均能得到适当的充气,而,使肺内分流获得改善。,VCV,对阻力高的肺泡可能充气不足甚至萎陷,而对阻力低的肺泡则充气过度甚至发生高容积伤。,VCV,PCV,PCV,与,PSV:,呼气切换之差别,压力支持(,PS),压力控制(,PC),务必病人触发,流量切換,吸气,吸气,时间切換,病人可有或无触发,呼,呼,PCV,的吸气峰压设置不宜大于35,cmH,2,O,PSV30cmH,2,O,只能在,Spont.,中可应用,PCV,和,PS,的压力上升时间(斜率),#,PCV,PSV,均需要調节压力上升时间(梯度), 即在整个吸气时间内达到预設的目标压力所需要的时间.,#实质上是調节吸气峰流速大小使达标时间长或短.,压力,流速,PCV,PSV,VCV,PCV,或,PSV,设置内容的差别,VCV,PCV,SPONT+ PS,呼吸频率,呼吸频率,病人自控频率,潮气量,吸气峰压,压力支持(,PS),吸气峰流速,压力上升斜率 压力上升斜率,时间切换 时间切换,（,吸气时间或,I/E,比）,流速切换（,呼气灵敏度）,无吸气灵敏度 无吸气灵敏度,吸气灵敏度设定,O,2,% O,2,% O,2,%,PEEP PEEP PEEP,报警设置 报警设置 报警设置,四种基本模式波形,A/C,SIMV,SPONT(CPAP),Bi-Level,A/C(CMV),模式波形圖解,cmH,2,O,-吸气无力或无触发-,吸,呼,吸,呼,CMV:,呼吸机控制病人呼吸,有关参数全由呼吸机控制.,除非病人完全无自主呼吸,一般均需使用镇静剂.,CMV+PEEP,模式波形圖解,cmH,2,O,吸,呼,(呼气末正压),PEEP,的作用:,克服内源性,PEEP,(,即,AutoPEEP,PEEPi),设置值为,PEEPi,的80%. 或,为了增加气体交换面积,FRC.,AMV+PEEP,模式波形圖解,cmH,2,O,触发,触发,吸,呼,(,PEEP=10cmH,2,O),触发阈,AMV:,病人吸气力达到触发阈,呼吸机按预置各参数输送气体.,触发阈=,PEEPPsens(,压力触发值).,若是流量触发则无向下的折返波可见.,此处触发阈=102=8,cmH,2,O,是压力触发.,SPONT(CPAP),模式波形圖解,吸气,呼气,呼气末基线,(呼气末正压),SPONT(,自主呼吸)模式:是病人控制呼吸机,呼吸机仅提供吸入氧浓度、压力支持通气和将病人的呼气末基线抬高,(即,PEEP),增加气体交换面积(,FRC).,在呼气末基线抬高情况下的自主呼吸即,CPAP.,cmH,2,O,SIMV,模式波形图解,强制(指令)通气,自主呼吸,期达触发阈,仅有压力支持,吸,呼,同步强制通气,触发窗,SIMV,在,触发窗期,吸气力,达触发阈,即同步强制通气.,SIMV,是人机合作模式,“,100%,SIMV,”,触发窗,SIMV,模式波形图解,同步指令,同步指令,自主呼吸,指令通气,选择没有最好的只有最恰当的,呼吸机设置,
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