妊娠滋养细胞肿瘤

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,妊娠滋养细胞疾病,妊娠滋养细胞疾病（GTD）是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病,根据组织学可分为葡萄胎，侵蚀性葡萄胎，绒毛膜癌，胎盘部位滋养细胞肿瘤（PSTT）及上皮滋养细胞肿瘤（ETT）。前一种为良性，后四种又称妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）,定义,分类,良性：葡萄胎,恶性,侵蚀性葡萄胎,绒毛膜癌,胎盘部位滋养细胞肿瘤（PSTT）,上皮滋养细胞肿瘤（ETT）,妊娠滋养细胞肿瘤,特殊类型滋养细胞肿瘤,滋养细胞,胚胎,扁 平 细 胞,细 胞 滋 养 细 胞,着床,部位,合 体 滋 养 细 胞,绒 毛,柱,表面：,绒毛滋养细胞,其它部位：,绒毛外滋养细胞,绒毛外与胎盘床相连的锚定绒毛的部位：,中间型滋养细胞（IT）,葡萄胎的形成与绒毛滋养细胞异常有关,绒癌形成与绒毛前滋养细胞异常有关,胎盘部位滋养细胞肿瘤和上皮滋养细胞肿瘤分别与种植部位IT和绒毛膜型IT异常有关,人绒毛膜促性腺激素（hCG）由合体滋养细胞合成，其生物免疫学特征主要由链决定,正常妊娠后，受精第7天便可开始分泌hCG，孕8-10周达高峰，持续1-2周后逐渐下降,葡萄胎时，滋养细胞高度增生，血清中hCG滴度通常高于正常孕周正常值,hCG,葡萄胎因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不一的水泡，也称,水泡样胎块,可分为完全性葡萄胎和部分性葡萄胎,典型症状：,停经后不规则阴道出血,，腹痛，妊娠剧吐严重且出现早，体格检查时子宫异常增大，变软，不能触及胎体，不能听到胎心。较早出现妊高征，双侧卵巢黄素化囊肿及甲状腺功能亢进征象。,葡萄胎,典型超声表现为宫内充满不均质或短条状回声，呈“,落雪状,”，若水泡较大而形成大小不等的回声区，则成“,蜂窝状,”。,hCG,通常高于相应孕周的正常妊娠值。并且在停经后8-10周，随着子宫增大仍继续持续上升,首选清宫术,葡萄胎,预防性化疗不作为常规应用,高危：hCG100,000mIU/ml,明显大于停经月份,卵巢黄素囊肿直径6cm,化疗方案为单药，hCG正常后停止化疗,时机为清宫前2-3天或清宫时,80%不需化疗，预防性化疗或辅助化疗仅适用于无法随访的患者,切除子宫不能改善预后。,葡萄胎-预防性化疗,hCG：每周一次，直到正常。正常后，每周一次*2，每月一次*6，每二个月一次*6,避孕，口服最佳，不推荐宫内节育器,hCG呈对数性下降，可随访6个月后妊娠,葡萄胎-随访,继发：60%葡萄胎，30%流产（自然和人工），10%足月妊娠或异位妊娠,GTN组织学诊断：继发于葡萄胎排空后6个月内多为侵蚀性葡萄胎，1年以上多为绒癌，0.5-1年者，绒癌和侵蚀性葡萄胎均有可能，时间间隔越长，绒癌的可能性越大。继发于流产、足月妊娠、异位妊娠则为绒癌。,妊娠滋养细胞肿瘤GTN,葡萄胎排空后或流产、足月分娩、异位妊娠后出现阴道流血和（或）转移灶及其相应症状和体征，应考虑GTN。,GTN可没有组织学诊断，hCG水平是主要依据，影像学不是必要的,GTN的诊断,若在子宫肌层或子宫外转移灶组织中见到绒毛或退化的绒毛阴影，诊断为侵蚀性葡萄胎,若仅见成片滋养细胞浸润及坏死出血，未见绒毛结构，诊断为绒癌,当原发灶和转移灶诊断不一时，任一组织切片内发现绒毛结构，均诊为侵蚀性葡萄胎,GTN的诊断,hCG测定至少4次呈平台状态或更长；连续测定hCG升高至少持续2周或更长,胸片提示肺转移,需排除妊娠物残留和再次妊娠,葡萄胎后GTN诊断标准,足月妊娠、流产、异位妊娠后4周以上血清hCG水平持续在高水平，或曾经一度下降后又上升，已排除妊娠物残留或再次妊娠,组织学诊断,非葡萄胎后GTN诊断标准,治疗前必要检查：,全面体格检查，注意有无阴道转移,连续数周测定血清hCG,血常规，肝肾功，凝血项,胸片，头MRI或CT，肝CT,如有子宫出血，若诊断明确，一般不刮宫,GTN的分期和评分系统,低危GTN包括无转移的妊娠滋养细胞肿瘤以及肺转移，WHO评分6分的FIGO分期-期者。,FIGO推荐的化疗方案主要是单药化疗，包括MTX或Act-D5天疗法和脉冲式给药。2周为1疗程。国内常用5-Fu。,单药脉冲失败后，可改为原药5天疗法,低危GTN的化疗方案,停止化疗指征：hCG首转阴后（恶性细胞数小于10,5,）应至少再化疗1个疗程，通常2-3疗程，尤其是hCG下降缓慢或病灶广泛的患者,随访：第一年每月1次，1年后每3月1次，直至3年。以后每年1次，共5年。,转移性GTN在化疗停止12个月后才可以妊娠,低危GTN的化疗方案,高危GTN指WHO评分7分的FIGO、期GTN患者或期GTN患者,FIGO推荐首选EMA-CO方案。也可先MAC方案。国内常用5-Fu+KSM方案,疗效评估：在每疗程结束至18天内，血hCG下降1个对数称为有效,高危GTN的化疗方案,停止化疗指征：hCG首转阴后应另加3个疗程的化疗，而且至少第一个疗程需联合化疗。,对病变范围广泛的晚期患者，FIGO强调初始化疗时应降低剂量，以免发生危及生命的并发症。,高危GTN的化疗方案,EMA-CO或联合化疗后复发的GTN，可给予EMA-EP方案,耐EMA-EP者，可TP，TE，BEP方案。,耐药、复发GTN治疗,90%肺转移病灶应用全身化疗后可完全缓解,对少数局限于一叶的耐药病灶，可考虑肺叶切除。,对孤立、耐药病灶，可考虑放疗，DT40Gy,肺转移的处理,多发生在阴道前壁尿道周围，破溃后可引起大出血，也易感染。,一般全身化疗1-2个疗程后可完全消失,有较大的破溃出血，可在全身化疗的基础上用纱条压迫止血,较大病灶可局部注射5-Fu 250mg。,阴道转移的处理,EMA-CO方案中的MTX用量需增至1g/m,2,根据脑转移灶大小和数目，可头部放疗（25-30Gy）或手术切除,国内多行鞘内注射MTX,脑转移的处理,预后不良,可行肝区放疗（20Gy）或肝动脉灌注治疗,最大风险为肝出血，特别是第一疗程化疗期间。为减少发生率，可全身化疗加全肝放疗,肝转移的处理,起源于胎盘种植部位的一种特殊类型，罕见，多数不转移，预后好,确认靠组织学检查,可继发于足月产、流产和葡萄胎。多为闭经后不规则阴道出血或月经增多。体征为子宫均匀或不规则增大，少数有宫外转移。血hCG多为阴性或轻度升高。,胎盘部位滋养细胞肿瘤PSTT,高危因素：有丝分裂指数5/10HPFs。距前次妊娠2年。具有宫外转移灶。,治疗首选手术。在充分知情的前提下，可采用彻底刮宫、子宫病灶切除和/或联合化疗,术后辅助化疗：FIGO推荐EMA-EP，国内首推EMA-CO，化疗疗程数同高危GTN.,胎盘部位滋养细胞肿瘤PSTT,罕见。确认靠组织学检查,可继发于足月产、流产、葡萄胎和绒癌。多为阴道出血，少数转移灶首发。血hCG多为阴性或轻度升高。,手术。对GTN常规化疗方案不敏感,上皮滋养细胞肿瘤ETT,谢谢,