小儿遗尿症诊治

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,小儿遗尿症诊治,2024/9/24,2,遗尿症定义和流行病学,遗尿症的分类,病理生理、发病机制、病因,遗尿症的检查和评估,遗尿症的治疗,5,个问题,主要内容,定 义,夜遗尿（,Nocturnal Enuresis, NE,）,俗称尿床（,Bed Wetting),5,岁儿童平均每周至少,2,次夜间不自主排尿，并持续,3,个月以上,诊断要点包括：,年龄,5,岁（反应儿童尿控能力的发育）,睡眠中不自主排尿（不能从睡眠中醒来、无意识）,每周,2,次并持续,3,个月以上（除外疲劳或临睡前饮水过多而偶发）,对于大年龄儿童诊断标准可适当放宽夜遗尿的次数,中国儿童单症状性夜遗尿疾病管理专家共识,-,临床儿科杂志 第,32,卷第,10,期,4,夜遗尿的流行病学,夜遗尿患病率：,15% at age 5,；,1,0% at age 7,5% at age 11-12,；,1,.5 - 2% adults,自发缓解率：,15% per year,5,夜遗尿分类,单一症状夜遗尿,(,monosymptomatic NE, MNE) =,遗尿症患儿不伴有日间的下尿路症状，如：,尿急,尿失禁,排尿次数增加,/,减少,排尿延迟,憋尿表现,排尿不畅等,非单一症状夜遗尿,(,nonmonosymptomatic NE,，,NMNE,) =,日间具有上述一个或一个以上症状者,6,夜遗尿分类,Nevus et al.,J Urol,2006;176:314324,原发性夜遗尿（,Primary NE,，,PNE,）,=,自幼开始尿床，之前不曾有持续,6,月之久不尿床的记录,继发性夜遗尿,（,Secondary NE,，,SNE,）,=,遗尿患儿之前已经有长达,6,月或更长不尿床期后又再次出现尿床,7,夜遗尿分类,Nevus et al.,J Urol,2006;176:314324,PNE,发育,心理,AVP,及夜间尿量,睡眠觉醒,膀胱,遗传,PNE,的病理生理,膀胱容量和夜间尿量,是致病的两个关键因素,只有尿量超过膀胱容量才会发生夜遗尿,不尿床,尿床,2.,Nrgaard et al.,Br J Urol,1997;79:825835,膀胱容量,夜间尿量,夜尿产生于膀胱容量不匹配,遗尿症的发病机制十分复杂，涉及,中枢神经系统,（若干神经递质和受体）、,生理节律,（睡眠和多尿）以及,膀胱机能紊乱,。鉴别两种遗尿症类型的简单,筛选过程为：,与,OAB,（下泌尿路症状的患者与,NMNE,亚型相重叠）、去氨加压素低反应以及更高遗尿报警器应答率相关,与夜间加压素浓度低、尿渗透压降低以及对去氨加压素高应答率,此外，所有经历过遗尿症的儿童均有觉醒障碍,遗尿症的发病机制,夜遗尿,夜间膀胱容量,夜间多尿,睡眠觉醒障碍是前提,儿童夜遗尿的主要病因为,夜间多尿,和,夜间膀胱容量,之间的失衡，其中,睡眠觉醒障碍,又是儿童夜遗尿发生的先决条件。,儿童夜遗尿病因,儿童夜遗尿,心理疾病,脊髓疾病,泌尿系统,疾病,内分泌,疾病,遗尿症诊断的关键是排除潜在疾病和寻找病因。全面的病史采集是夜遗尿诊断和治疗的基础。,排除儿童夜遗尿背后潜在疾病,术语,诊断标准,夜遗尿,5,岁儿童,平均每周至少,2,次,夜间不自主排尿，,并持续,3,个月以上,单症状性夜遗尿,(MNE),患者仅有夜间遗尿不伴膀胱和排尿症状,非单症状性夜遗尿,(NMNE),患者不仅有夜间遗尿还伴有逼尿肌过度活跃或排尿症状,(,白天尿急、尿等待等,),原发性遗尿症（,PNE,）,自幼遗尿，没有,6,个月以上的不尿床期，并除外器质性疾病,继发性遗尿症（,SNE,）,之前有,6,个月以上的不尿床期,夜间多尿,(NP),夜间尿量超过同年龄段儿童年龄预期膀胱容量,130%,膀胱过度活动症,(OAB),一种以尿急症状为特征的征候群，可伴或不伴有急迫性尿失禁,预期膀胱容量,(EBC),计算公式为,30+(,年龄,30)mL,最大排尿量,(MVV),24,小时内出现的单次最大尿液量,(,早晨第一次排尿除外,),，该排尿量需在膀胱日记中保持记录超过,34,天,漏尿,多指白天不知不觉将尿液排出体外，临床常见内裤尿渍或浸湿,13,遗尿疾病相关术语定义,病史采集要点,证实：,儿童夜间遗尿情况、日间排尿症状,排除：是否合并其他潜在疾病,（包含日间排尿、夜间遗尿、排便、饮水习惯、心理行为、家族史及既往治疗等）了解儿童夜间遗尿情况、日间排尿症状及是否合并其他潜在疾病,排尿日记,评估： 膀胱容量,/,夜间多尿,膀胱容量：清晨第一次排尿外的白天最大单次 排尿量,夜间排尿量：尿布增重,/,夜间排尿量,+,清晨第一次尿量,排尿日记需要连续记录至少,7,个晚上，和,3-4,个白天。,（表,5,）,体格检查重点,证实： 只有夜间遗尿症状,排除： 潜在解剖学或神经学异常疾病,血压、体重身高、外生殖器、腰骶椎及简单神经系统检查,（表,3,）,辅助检查,证实： 只有夜间遗尿症状,排除：潜在的尿路感染和泌尿系先天畸形,尿常规,必要时：联合超声检查、尿动力学、腰骶部核磁共振等检查（表,4,）,儿童遗尿症的检查诊断,第一步,第二步,第三步,第四步,15,15,体征和症状,(,是,/,否,),夜间遗尿症,是,否,该儿童是否尿床,(,提示严重度、治疗方法及预后,),每周尿床的夜晚数,_,每晚尿床的次数,_,每晚尿床时间,(,前半夜或后半夜,) _,每晚遗尿量,_,是,否,以下症状提示膀胱功能障碍,1.,日间发生的漏尿,(,提示膀胱活动过度,/NMNE),内裤上的尿液滴沥,(,排尿前,/,排尿后,),严重尿湿内裤,漏尿频度,(,每日发生次数,),每日间断或持续的漏尿,3,岁半以后的日间漏尿病史,是,否,2.,尿频,(,排尿次数每日不少于,8,次,),是,否,3.,排尿延迟,(,排尿次数少于每日,3,次,)(,提示排尿机能障碍,),是,否,4.,突然和急迫的想要排尿,(,提示膀胱活动过度,),是,否,5.,演示性观察,(,如文森特氏屈膝礼,-,儿童突然停止活动，脚尖站立，双腿用力交叉或采取蹲位，脚后跟顶着会阴部,) (,提示排尿机能障碍,),是,否,6.,需按压以促进排尿，即需要压迫腹肌以促进排尿,(,提示排尿机能障碍,),是,否,7.,排尿间断，或一次接一次的数次排尿,(,提示排尿机能障碍,),是,否,8.,泌尿道感染,(,常与潜在的膀胱机能障碍相关,),是,否,9.,疾病和,/,或畸形： 肾和,/,或泌尿道脊髓,是,是,否,否,合并症,可能预测治疗抗性的因素,1.,存在以下排便症状或病史,(,可预测治疗抗性；便秘治愈可能导致遗尿症的治愈,),便秘,(,每周排便不超过,3,次,),；,内裤上的大便痕迹,(,大便失禁,),，并非内裤清洗不干净,是,是,否,否,表,2,：,病史采集,病史采集,16,16,1.,存在以下排便症状或病史,(,可预测治疗抗性；便秘治愈可能导致遗尿症的治愈,),便秘,(,每周排便不超过,3,次,),；,内裤上的大便痕迹,(,大便失禁,),，并非内裤清洗不干净,是,是,否,否,2.,心理、行为或精神问题,?,多动症,(ADHD),，注意力不足多动症,(ADD),，孤独症的证据,(,可预测治疗抗性,),注意力不易集中、注意短暂,活动过多,情绪易冲动,社会交往、交流障碍,兴趣狭窄,刻板重复的行为方式,是,是,是,是,是,是,是,否,否,否,否,否,否,否,3.,运动障碍和,/,或学习障碍或发育落后的病史,(,发育落后可能提示中枢神经系统病变,),是,否,饮水习惯,1.,饮料摄入量和类型,_,2.,夜间是否饮水,是,否,3.,夜间饮水超过一杯,是,否,4.,夜间是否饮用牛奶或晚餐进食粥、汤类食物,是,否,5.,夜间是否食用有利尿作用的水果,(,如西瓜,),是,否,家族史、既往史,夜遗尿家族史,既往尿路感染病史,脊髓及泌尿系手术史,服用影响排尿的药物,(,如螺内酯、呋塞米等,),是,是,是,是,否,否,否,是,病史采集（续）,17,17,儿童患者就诊时需进行详细的体格检查,(,见表,3),，以排除潜在解剖学或神经学异常。,表,3,体格检查表,项目,检查,记录结果,血压,有无血压过高或过低,体重和身高,有无生长发育迟缓,外生殖器检查,包括内裤的检查,有无尿道下裂， 包茎，小阴唇粘连，大便失禁迹象,腰骶椎检查,有无皮肤凹陷， 脂肪瘤， 多毛症，或骶骨发育不全,简单神经系统检查,可嘱患者脱鞋，观察双足外形有无异常；观察步态,体格检查,18,18,辅助检查也是儿童夜遗尿诊断的主要步骤，其中,尿常规适用于所有初诊儿童,，,联合超声检查,可以协助排除儿童膀胱功能异常和泌尿系先天畸形。,对伴有明显日间排尿异常者，可考虑进行尿动力、,腰骶部核磁,等检查(详见表4)。,表,4,辅助检查,项目,检查结果,尿液检查（糖尿、白细胞尿,/,血尿和蛋白尿、尿比重,),B,超,(,双肾、膀胱厚度、输尿管、最大储尿量、残余尿量、患者便秘时可增加直肠直径检查）,尿流率,(,必要时,),尿流动力性全套（必要时）,腰骶部,MRI,（必要时）,辅助检查,19,膀胱容量小,？,夜间尿量多,？,是评估儿童膀胱容量MVV和评估儿童夜间尿量增多NP存在的主要依据,有条件的家庭均应积极记录,由家长来完成，需要详细记录连续至少,3-4,个白天（可用于周末记录）和,7,个夜晚儿童饮水、遗尿、尿量等情况。,在实际使用中往往存在一定困难。临床治疗前医生应该征得家长同意，并详细讲解膀胱日记的具体记录方法。,排尿日记,20,排尿日记应在做到睡前,2,小时限水、睡前排空膀胱之后进行评价，详细记录连续2周儿童饮水、遗尿、尿量等情况(详见表5),表,5,排尿日记,3-4,天的白天日记（儿童上学期间可于周末记录）,第一天,第二天,第三天,第四天,时间,饮水,(ml),尿量,(ml),漏尿,(ml),时间,饮水,(ml),尿量,(ml),漏尿,(ml),时间,饮水,(ml),尿量,(ml),漏尿,(ml),时间,饮水,(ml),尿量,(ml),漏尿,(ml),连续,7,个夜晚的夜间日记,第一天,第二天,第三天,第四天,第五天,第六天,第七天,昨晚入睡时间,起床时间,夜间未尿床,夜间尿床,夜间起床小便,(,如果有，记录尿量,),早晨尿布增重,早晨第一次小便量,(ml),今天是否大便过,如使用药物治疗，请记录药物名称、剂量及服药时间,医生填写本行,夜间尿量,=,排尿量,+,尿布重量变化值,/,夜间起夜排尿量,排尿日记,21,预计膀胱容量（,EBC,）以及最大排尿量（,MVV,）及总夜间排尿量（,TVV,）,351,MVV,小于上述表格中,MVV,的患儿提示为：功能性膀胱容量偏小,TVV,大于上述,TVV,最大正常值的患儿提示为：夜间多尿,各年龄的预计膀胱容量、最大排尿量及总夜间排尿量,22,基础治疗,两种一线治疗方法,其他治疗,夜遗尿的治疗,遗尿症的治疗,23,加强对患者家长的教育，向其讲解关于儿童夜遗尿的基本信息。夜遗尿不是儿童的过错，家长不应因此对其进行责罚。此外积极的生活方式指导是儿童夜遗尿治疗的基础，某些儿童仅经生活方式、生活习惯调整，夜遗尿症状便可消失。对于年龄小、遗尿对生活影响小的儿童可首先进行基础治疗。,调整作息习惯,家长不应该责备孩子，应该多一些鼓励，减轻孩子的心理负担,养成良好的排尿、排便习惯,请按照医生指导，认真记录“排尿日记,遗尿症治疗细节,.doc,基础治疗,25,两种一线疗法可用,去氨加压素和尿床报警器,。,临床医生需根据儿童夜遗尿的具体类型判断适合患儿的治疗方案，并在选择时充分尊重家长和患儿的意见。,诊断为,MNE,治疗方案的制定：,基于患儿具体类型、充分尊重家长和患儿意见共同决策,去氨加压素,遗尿报警器,遗尿症治疗,两种一线疗法,26,日记信息,给予,去氨加压素,治疗,宜使用遗尿报警器治疗,联合,去氨加压素,及报警器治疗,去氨加压素,或,报警器治疗,夜间尿量增多但膀胱容量正常,小于年龄相应预计膀胱容量,夜间尿量增多且膀胱容量偏小,夜间尿量正常且膀胱容量正常,MNE,亚型,日记信息可鉴别出,4,类,MNE,亚型,27,去氨加压素是精氨酸加压素合成类似物,一种天然抗利尿激素，主要作用之一是将,夜间尿量减少至正常,范围内：,去氨加压素受到,2009,年国际尿失禁咨询委员会（,ICI,）的,1,级,A,等推荐！,去氨加压素简要介绍,28,完全应答：减少程度,90%,部分应答：减少程度,50%90%,疗效不佳：较少程度,50%,去氨加压素简要介绍去氨加压素治疗流程,仅在给药夜间有效，,须每日给药,，且需要全程坚持给药以避免夜间尿床,初始,剂量,0.2mg,。,初始治疗,2,6,周,，改善后再,持续治疗,3,个月,睡前,1h,服药,（,0.2,0.6 mg,），能浓缩减少尿液，给药前,1h,和给药后,8h,减少饮水,初始治疗,2,6,周,须每日给药,睡前,1,小时服药,去氨加压素使用注意事项,交代吃药方法！,30,当床单或睡衣浸湿时会触发报警器，发出警报声而唤醒患儿起床排尿。,建议患儿家长在报警器响时唤醒患儿,否则，患儿容易关闭报警器继,续入睡：,在西方国家使用较为普遍,是,ICI,一级证据,A,级推荐的儿童夜遗尿的一线治疗方法,ICI,：国际尿失禁咨询委员会,遗尿报警器简要介绍,31,遗尿报警器治疗流程,遗尿报警器不适用于每晚遗尿频率,2,次的患者,内裤或床单浸湿时触发警报器，发出警报声而唤醒患者起床排尿。此时家长应积极配合协助患者起床排尿,患者应每晚使用遗尿报警器，持续治疗,2-3,个月或至患儿连续14晚无遗尿,遗尿报警器还适用于去氨加压素药物减量阶段，以促进患者觉醒,遗尿报警器治疗注意事项,33,抗胆碱药物可以有效抑制膀胱逼尿肌过度活动症状，有效减少患者夜间遗尿频率，临床常用药物为,奥昔布宁,。,夜间排尿次数过多，疑似膀胱过度活动的儿童，排除了神经源性膀胱等器质性疾病，可以,联用,奥昔布宁和去氨加压素。,奥昔布宁治疗膀胱过度活动症最大剂量为,，分,2,次口服。,用于夜间遗尿，应睡前服用，最大剂量为,需严格在专科医生指导下应用，并监测残余尿量。,其他治疗,抗胆碱药物,34,常用药物为丙咪嗪,因其抗胆碱作用可增加功能性膀胱容量,减少膀胱无抑制性收缩,对尿动力学紊乱的夜遗尿有效,类似药物还有去甲替林、阿米替林等。,此类药物具有心脏毒性等副作用，现临床已不推荐常规使用。,其他治疗,三环类抗抑郁药物,中医药疗法,中医中药、针灸、推拿疗法,经皮骶神经电刺激,生物反馈,5,岁患者及其他,5,岁儿童排尿中枢可能尚未发育完全,不建议,5,岁以下患者使用药物治疗,首先对其进行行为调整，排尿习惯引导,其次采用安全、刺激小的治疗方法如中药、推拿或生物反馈等治疗,有强烈治疗意愿的遗尿儿童也可使用遗尿报警器等治疗。,其他治疗,中医药疗法及其他,36,患者使用去氨加压素无改善时需重新评估患者病情，使用遗尿报警器,8,周无改善时可考虑联合治疗方法。,若联合治疗仍无好转，需记录患者发生遗尿当天情况,(,详见表,7),，并再次记录排尿日记重新评估患者病情。,日期,治疗具体实施情况,/,药物用量,遗尿次数,遗尿发生时间,晚餐时及睡前饮水、进食情况,是否有白天症状,不良反应,必要时肝肾功能、电解质检测,表,7,患者遗尿当天情况评估表,治疗无应答,总结,中山市,6-13,岁儿童遗尿症流行病学调查结果,中山市博爱医院儿科,刘玉玲 李正然 李小琳 雷辛衍 潘晓芬 林国模,目的,明确中山市小学儿童遗尿症患病情况,了解儿童遗尿症的相关特征,了解夜遗尿儿童的烦恼状况和家长的态度,方法,本次调查采取全市按人口分布特征排序分层，随机整群抽样方法,共,6625,名,6-13,岁小学生进行遗尿症问卷调查，对调查员进行了面对面培训，问卷为自行设计调查问卷最后版,分析确定遗尿儿童的发生情况、遗尿特征、遗传状态、器质性病变、儿童心理状况及其学习成绩、家长态度等。,结果（一）,问卷回收情况：,发放问卷,8850,份（六所学校）参加博爱医院科研调查学校数据统计,.doc,回收,7573,份（,85.6%,），,有效问卷,6625,份（,87.5%,）。,结果（二）,遗尿发生情况：,有遗尿者684例，发病率为10.3%,男女之比：1.94:1,年龄分布：,6,-7岁119例(18)；,10岁511例(74.7)；,1,3,岁169例（24.7%）。,684,例遗尿儿童的年龄分布曲线,11-13岁,结果（三）,遗尿特征：,分型：,原发性遗尿症,636,例（,93%,）,继发者,48,例（,7%,）；,季节：,冬季为主,238,例（,35%,），,一年四季,225,例（,32.8%,）,夏季：,70,例（,10.2%,）,秋季：,43,例（,6.3%,）,春季：,35,例（,5.1%,）,结果（三）,遗尿次数：,大多是遗尿次数少于,4,次,/,周的,轻症者,625,例（,91.4%,），,有,59,例（,8.6%,）遗尿次数,7,次,/,周的重症者；,遗尿量：,以小量为主,416,例（,60.8%,），中量,135,例（,19.7%,）和,大量,133,例（,19.4%,）。,结果（三）,遗尿时段：,入睡后遗尿发生时段如下：,2,小时内,64,例（,9.3%,）、,2-4,小时,143,例（,20.9%,）、,4-6,小时,192,例（,28%,）,大于,6,小时,285,例（,41.6%,）；,结果（三）,日间尿频：白天排尿次数8次：,几乎没有611例（89.3%）,每周1-2次57例（8.3%）,每周3-5次9例（1.3%）,每周大于5次7例（1%）,NMNE,（,10.7%,）,结果（四）,既往健康情况：,有便秘,69,例（,10.1%,）、,打鼾,58,例（,8.5%,）、,有泌尿系统疾病,22,例（,3.2%,）,神经系疾病仅,2,例,结果（五）,对学习影响：,中上：,378,例（,55.2%,）,成绩优秀：,149,例（,21.7%,）,中下：,138,例（,20.1%,）,较差：,19,例（,2.7%,）,家族史：,有遗尿家族史者,213,例（,31.1%,）。,结果（六）,家长态度：,禁止或限制孩子晚饭后喝水：,149,（,21.8%,）,要求孩子睡觉前去小便：,645,例（,94.2%,要求孩子睡觉前穿尿布：,44,例（,6.4%,）,积极寻医问药：,190,例（,27.8%,）,结果（六）,家长面对孩子尿床：,无所谓,139,例 （,20.3%,）,有点烦恼,476,例（,69.5%,）,感到痛苦,69,例（,10.1%,）,结果（六）,孩子对尿床的看法：,无所谓,151,（,22.1%,）,乐观,63,（,9.2%,）,自责,63,（,9.2%,）,害羞,332,（,48.5%,）,结果（七）,遗尿程度相关的项目进行单因素分析,程度重者,限制晚饭后喝水和睡前小便,(P,0.05),轻重无区别,穿尿布、寻医问药、家长态度、孩子态度、注意力是否集中、便秘、打鼾与遗尿程度无明显相关性（,P,）,结论,中山市小学儿童遗尿症发病率不低（,10.3%,）,男孩多见、,7-10,岁为高峰、四季均发生,近三分之一患儿有遗尿家族史,孩子有一定心理压力，甚至自责,部分遗尿儿童影响学习成绩,绝大部分家长重视程度不够,体会,做好健康宣教普及知识、及早专科干预非常必要！,医务人员普遍认识不足、无正确干预知识和指导！,成立诊治专科门诊和中心及其构架,工作开展情况,我院于,2003,年,1,月开设儿童遗尿症门诊，2013年12月成立儿童遗尿症诊治中心（院内挂牌）,期待省内挂牌！,成员及制度：,儿科肾脏专业、儿童心理专业医师和专科护士组成，并制定了诊治中心的工作制度、流程和诊疗常规（见附件）,诊治病人概况：,截止2015年,12,月共诊治病人2,085,例,2013年对8865名613岁小学生进行了遗尿症问卷调查,科普活动：,肾脏病日或寒暑期对儿童遗尿症患儿进行集体活动,中山市博爱医院儿科,遗尿症门诊开诊时间：,周一下午,周四、六、日上午,感谢聆听！,谢谢观赏！,2020/11/5,59,