医院迎评工作介绍与体会

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,医院迎评工作介绍与体会,四、如何现场评审,评审员手册,请在对应项目中填写各条款涉及的评审要素,评审方法,评审支持工具,资料查阅,调查访谈,实地访视,个案追踪,抽查考核,依据链接,名词释义,范本展示,请填写该条款评审时需要查阅的文档名称,请填写该条款需要调查访谈对象、方式及内容提纲,请填写该条款涉及的必检点位、环节和访视主要程序、内容,请填写该条款中可以采用案例追踪技术路径与基本路线图,请填写该条款需抽查考核诊疗规范与“三基”操作项目名称,请填写作为该条款评审依据的现行法律法规、规范性文件等的信息,请填写本条款涉及的需要给予释意的关键词,请填写与该条款对应的标准样式范本名称（如护士长手册）,三级综合医院等级评审标准几点体会,医院等级评审（复核）优质医院三级特等医院（区域医疗中心）,优质医院是什么样的？,不注重规模，关键是管理,体现以患者为中心，关注质量、安全、服务、管理、绩效,持续改进理念深入人心（等级评审、JCI评审）,系统化的管理（垂直加水平管理）,基于信息化的数据管理系统（数据应用平台建设）,多种医院管理工具的应用（平衡计分卡、品管圈、追踪方法学、根本原因分析等）,符合全面质控的要求,体会一 评审标准描绘的是一所什么样的医院？,评审重点质量、安全、服务、管理、绩效,体会二 与JCI标准的区别,一静一动四大管理体系四大管理要件,体会三 关于管理,使 命,宗 旨,发展战略,救治疑难危重病人，培养优秀医学人才，,开展临床医学研究，促进人民身心健康,全心全意为人民健康服务,特色强院、管理强院、科技强院、服务创新,愿 景,建成“特色明显、国内一流、国际知名”的,医学中心,医院为什么而存在、为什么而发展？,静,动怎样向目标前进？持续改进,目标,四大管理体系大培训大运行大质控大应急,大培训,培训重要性,没有经过训练的士兵上战场,没有建立在有效培训基础上的管理，往往是无效管理。,1.全员培训转变理念,2.科室学习培训提升管理专业化水平,3.自我学习发展 人人才人物,大运行,每个单位的独立运行可能是空转,齿轮紧密相扣，共同运动前进,职能部门加强沟通，共同向一个目标前进,多部门沟通、多部门协调,建立机制、明确牵头部门和牵头人（院务公开、投诉）,大质控,全面质控,组织、制度、职责、指标、标准,质控方法：统计学分析、追踪检查法、满意度调查等多种形式,98项,三级管理体系：医院 部门 科室,组织体系,质量管理体系,指标体系,质量保证制度,诊疗指南，操作规程，医疗制度（270项）,监管机制,科室上报,部门检查及指标分析,院级检查及指标分析,投诉、举报,院务会汇报（月、年）,奖惩办法,量化到个人、医疗组、科室,奖金、评先、评优、晋升、晋级，科主任、护士长考核,医院质量与安全管理委员会,医疗质量与安全管理委员会,医务部,病案质量管理委员会,输血管理委员会,药事管理和药物治疗委员会,伦理委员会,放射防护安全管理委员会,护理质量管理委员会,医院感染管理委员会,设备管理委员会,消防安全委员会,护理部,感染管理科,设备部,保卫部,各科室和护理单元质量与安全管理小组,质量管理办公室,质量管理体系,医院质量与安全管理指标体系（98项）,序号,质量与安全管理指标,目标,执行部门,监管部门,1,医疗核心制度落实率,100%,各临床医技科室,医务部,2,院内急会诊到位时间,10分钟,各临床科室,医务部,3,急诊留观时间,48小时,急诊科,医务部,47,手术安全核查率,100%,手术室,医务部、护理部,56,不良事件报告率,95%,各临床医技科室、门诊、护理单元,医务部、护理部、门诊部、院感科,57,各种检查申请单合格率,90,各临床科室和门诊科室,医务部、门诊部,96,大型总务设备合格率,100%,总务部,质管办,97,消防器材配置合理，维修养护及时，完好率,100%,保卫部,质管办,98,卫生达标,95分,相关单元,爱卫会,质量管理体系,运用质量管理工具不断改进医疗质量,家属频繁更换,随意调滴速,文化程度差异,主动服务意识差,宣教不到位,评判性思维能力较差,沟通技巧欠缺,巡视不及时,护士,患者及家属,患者在静脉输液时呼叫率高,改进措施,严格落实规章制度,护士长指派专人登记呼叫器呼叫次数,在输液架设置提示语，告知家属不要随意调整滴速,固定陪人,强主动服务意识,加强巡视,沟通技巧培训,培养责任护士“我的病人我负责”意识,呼叫器红灯率由50%降低至10%,CQI项目名称：降低静脉输液过程中患者呼叫护士的红灯率,大应急,1. 在岗工作人员突然生病了怎么办？还能为患者提供服务吗？,2. 科室里急救设备不够用了，该怎么办？,3. 医院突然停电了，该怎么办？,4. 网络突然瘫痪了，该怎么办？,5. 突然发生地震了或发生战争了，作为一家三甲医院该怎么办？,建立相关预案，细化到科室，定期演练。,突发公共事件应急预案,消防应急预案,制定和落实各项应急处置预案,由各相关部门牵头，修订、完善各不良事件应急处置预案共19个，定期演练、培训,信息网络突发事件应急预案,突发停电事件应急预案 （双路供电、EPS）,电梯意外事件应急预案,四大管理要素,管理人才管理理念管理工具管理平台,管理人才,临床科主任具备一定的管理知识,科室质量安全管理小组成员,专业的人干专业的事,2009年我院绩效考核项目培训,医生就是搞医疗，医务人员不是算账先生,专科运营助理、科研助理,管理理念,持续改进,科学化、精细化,执行力,管理工具,品管圈、平衡积分卡、根本原因分析、追踪检查法等,医疗,优秀学生量,教学成果,教学名师,精品课程,承担课题,科研成果,重点学科数,论文,：“五个结合”,病人转归及体验,社会,评价,教学,科研,门诊量,出院病人数,手术量,疑难危重率,医疗任务,教,学,积,极,性,教,学,设,施,市场,运作,医德,医风,费用,控制,质量,安全,服务,科,研,积,极,性,科,研,平,台,制度,建筑,设备,环境,资金,技术,文化,信息,物资,温馨,尊重,鼓,励,计,划,物,价,管,理,最,安,全,有,效,教育,制度,监督,目标,客户,内部,学习,与成长,学科建设,管理,人才,特,需,服,务,宣,传,与,公,关,急诊量,床日数,业务收入,科研经费,专利,医院使命、愿景,平衡计分卡的使用,技术,特色,管理平台（信息平台）,运营信息平台质量安全管理平台数据运用举例：授权委员会终止某位大夫手术权限实例,体会四 迎评关键词,落实、监管、持续改进,监管到位达到B级条款的需要 监管要留有痕迹与临床科室监管内容的对接,持续改进,条款设定：体现持续改进达到A级条款占很大比例,指导日常管理：突出重点、脆弱分析、制定计划,体会五,架构清晰、职责分明，分工合理,一、质管办与其他职能部门的关系,二、临床科室分级管理,架构、职责、分工,体会六 岗位稳定高层次人才基础人力资源,体会七 多部门（科室）协作职能部门间的协作急诊收治入院患者危重患者多学科会诊门诊综合门诊,体会八 动态管理病情评估授权管理临床诊治指南、操作规范,体会九 全覆盖无缝服务不同人群（正常人、残疾人）不同阶段（转诊、转科、出院）,体会十 规范统一 标准化护理抢救车病区布局时间治疗指南、操作规范,体会十一 同质服务,体会十二 关注重点,重点患者六个重点病种急诊绿色通道通,过时间,应急重点（火灾时重点患者）,重点部门、薄弱环节,对重点病种的急诊服务流程与服务时限的管理,目前第三季度急性心肌梗死患者平均用时分钟，急性心力衰竭患者平均用时分钟，急性脑卒中患者平均用时84.87 分钟，急性创伤患者平均用时分钟，急性颅脑损伤患者平均用时65分钟，急性呼吸衰竭患者平均用时分钟，均能在最短的时间内获得最专业最有效的治疗。服务时间低于卫生部要求的90分钟。,医院迎评工作介绍,评审,医院等级评审,JCI评审,决择,2008年底，医管司成立，着手制定三级综合医院评审标准，形成三级综合医院等级评审标准（ 征求意见稿）。,2009年6月1日、2009年11月2日、2010年5月25日3次征求全国意见。,2010年5月21日，我院成立等级评审办公室，依据三级综合医院等级评审标准（ 征求意见稿）开始着手迎评工作。,2010年7月，评审标准经部务会通过，未下发。,2011年全国医疗管理工作会议，马晓伟副部长指出要“启动医院评审评价工作，全面加强医疗机构监管”。,2011年4月22日，三级综合医院评审标准（2011年版）发布。,2011年7月16日，我院举行等级评审动员大会，进入冲刺阶段。,2011年9月27日，医院评审暂行办法发布。,2011年11月4日，接山东省卫生厅关于对山大二院进行医院评审（试点）的通知（鲁卫医函【2011】70号）。,2011年11月10日11日，评审试点工作在我院进行。,大事记,目录,一、迎评模式,二、工作进程,三、难点,四、注意点,迎评模式,前引后推,上下连通,分块进行,迎评模式,前引,前期访谈理念植入,创建模板科室全方位的模板科室,医疗18个工作记录本,护理单元规范统一。如抢救车的物品、药品摆放。,追踪检查涉及设备、总务、爱卫会、院感等部门。,后推,一、检查,职能部门检查纳入常态,院级检查专项检查、追踪检查,院外专家指导检查,二、严格奖惩,相关科室予以重罚,党政主要领导约谈,迎评模式,迎评模式,上下连通,每位职能部门负责人负责一个临床科室,院领导及一位联络员负责分管范围内的职能部门及相应的临床医技科室。,等级评审联络员，定期召开联络员会议,科主任例会,护士长会,分块进行,一、医院领导,医院管理知识、管理工具,分管工作,三个问题,二、行政职能部门,前期访谈、改变理念,协助解读、逐条梳理,等级评审细则说明书,迎评模式,三、临床科室,对照标准、认真梳理,创建模版、加强督导,质量安全、重中之重,制度规范、全员掌握,管理应急、落到实处,迎评模式,四、信息数据,病案首页是关键,数据的维护,数据的提供,迎评模式,工作进程,一、细则解读、形成共识,重点人员（包括院领导）一定要有集体学习，形成共识，指导迎评。,二、集体研究、明确分工,有牵头部门、分工尽量细化,三、制定方案、分步实施,步骤明确，有可行性,四、行政临床，齐头并进,临床组,医务部（投入重兵） 完善制度、文档材料准备,6位临床专家培训后进入临床实行地毯式检查,行政后勤组,五、深入部门、引导为主,与部门负责人共同解读标准,工作进程,六、前引后推、奖惩并举,检查督导相结合。有严厉惩罚措施。签署责任书、必要时党政领导约谈。,七、查摆问题、攻坚克难,硬件、软件问题，第七章数据问题,八、自查评级、总结分析,形成医院自查说明书,评审标准,评审要点,6,9,1,医学装备管理符合国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理办法、标准的要求，按照法律、法规，使用和管理医用含源仪器（装置）。,6,9,1,1,建立,医学装备管理部门。,达到等级：A,【,】,1根据“统一领导、归口管理、分级负责、责权一致”原则建立院领导、医学装备管理部门和使用部门三级管理制度，成立医学装备委员会。,2根据国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理办法、标准要求，履行医学装备管理。,材料目录：,1. 设备委员会会议资料,2. 卫生部相关法律法规,【,】,符合“”，并,职能,管理部门和相关人员了解相关法律法规和部门规章，知晓、履行相关制度和岗位职责职责。,材料目录：,设备部人员培训记录,【】,符合“”，并,有监管和考核机制，有监管和考核记录。,材料目录：,医院管理制度694页内部审计制度，626页国有资产管理办法，716页招标管理办法,技术支持与咨询服务科室考核；,招标委托书交接表；,举例,工作进程,九、监督检查、常态转化,建立医院管理长效机制,十、联络畅通、实战准备,联络畅通、全员培训实地检查注意事项,实地检查注意事项,（一）环境,整洁（重点：办公室、病房、护士站等）,安静,舒适（包括温度、气味等）,科室文化（走廊、护士站等）,（二）秩序,工作秩序：井然有序，常态运行,患者秩序：按照病房陪人管理相关规定,实地检查注意事项,（三）工作人员,自信,源于平时扎扎实实的工作,源于对检查双方彼此平等的认识,实地检查注意事项,自豪,源于对本身从事事业的热爱,源于对所工作医院的热爱,源于对所从事岗位的热爱,源于对所取得成绩的自我认可,热情,好客山东,宾至如归（主人、一个微笑、一杯热茶）,善始善终,热情有度,团结,（语言、表情、行为）,医疗人员内部、护理人员内部,医护之间,临床科室与行政职能部门之间,礼貌,对检查专家,同事之间,医患之间,严谨,日常工作严谨、认真、一丝不苟。（专家现场查看）,需提供的材料应真实、翔实。一时不能获得的材料应记下，尽快获取后交评审专家,对于专家的问题解答，如无把握，应由最权威的部门和人员解释。,谦虚,不要低估任何评审专家的水平。,虚怀若谷，发现问题，不要紧张，不要强词夺理。,实质：持续改进,面对专家，展示成绩的同时，请说出：请给我们多提宝贵意见，我们好持续改进。,（四）职能部门、科室及护理单元负责人,要充分、全面了解本部门、科室及护理单元所有工作。,要思路清晰，既能看到我们的亮点，又能对以后的工作有想法、有思路，能看到我们的不足和需要改进的地方，并能有可行的措施和持续改进的理念。,了解政策及其他兄弟单位的情况，遇到问题好有所比较，并易于解释。,充分的尊重评审专家，对他们提出的我们的不足，一定不要采取有可能引起他们反感的方式去解释，首先应虚心接受，再请教（让他们感到被尊重，同时又应平等的交流，或许在交流中增加了解释的机会和有可能展现我们的亮点），可以采用较艺术的方式解释和补充。尤其不要当着专家的面，批评你的下级。,（五）文档材料,内容详实,摆放整齐,易于提供,（六）患者,评审前应对所有患者进行全面的访谈和培训，加强相关内容的了解，如分管医护人员情况、知情同意等。,（七）运行病历,重中之重,评审前应全面梳理检查,评审期间保持病历质量,十一、现场检查,（一）住院患者总量控制,（二）现场检查阶段手术安排,（三）一对一服务（精兵强将）,（四）做好记录，甚至录音,（五）每日碰头会,工作进程,十二、现场检查后,现场检查发现问题整改,等级评审专项档案,评审后情绪控制,预防评审后质量滑坡,总结会：等级评审的脚步没有停歇，如果等级评审分为迎评阶段、现场检查阶段和巩固提高阶段的话，那我们现在进入巩固提高阶段，希望大家继续努力,工作进程,一、理念灌输,持续改进PDCA,二、更新制度,统一、规范、多部门协作、新旧更替,三、信息数据问题,采集数据第七章统计学内容,职能部门、临床科室对数据的运用,难点,四、临床科室迎评准备到底要做什么？,科主任是关键,首要的是做好本职工作、落实核心制度,五、如何应对追踪检查系统追踪、个人追踪,知己知彼，百战不殆,自查中运用危急值报告,六、知晓率,职能部门制度、规范的凝练，方便职工学习,难点,一、一把手工程。,二、关于理念统一。要有引导，提升理念。只有越接近评审专家的理念水平，迎评工作才更充分。不要南辕北辙。,三、关于修订制度。一定要统一出口，不要自相矛盾。,四、关于检查。层级清楚，实现到常态检查转变，形成长效机制。,五、 任务要明确，明确相关岗位需要提供的资料，需要知晓的内容、需要进行的演练、需要掌握的技能。,六、准备材料要前后统一，不可造假，以应对追踪检查。,七、院领导应对访谈，管理知识及分管部门工作情况,八、职能部门按要求提供文档材料，负责人思路清晰，掌握本部门工作。,注意点,九、需要一定的投入，硬件设施、空间改造、设备购置等。,十、实际开放床位问题。,十一、定期召开专题会议，研究解决相关问题。重大事件随时召开，重要时期，每日召开。,十二、评审办应有全院评审工作的整体意识。,十三、评审办发挥对外联络协调，及时掌握外部信息。,十四、评审办在关键时期应发挥关键作用，如某一部门力量比较薄弱应予扶助，某项工作出现空档，应紧急牵头解决。,十五、工作要有重点，第七章、医疗部分,十六、建立长效机制，防止评审后质量滑坡,注意点,十七、梳理全部申请单、知情同意书等,十八、两次角色转化,文档准备评审员,现场准备患者,十九、迎评文档材料验收整理,统一格式,统一包装,统一管理,注意点,三甲的牌子,医院凝聚力,持续改进理念,长效机制,质量管理人才,收获,