呼吸系统肺心病临专

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第二篇 呼吸系统疾病,第二章 慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病 慢性肺源性心脏病,第三节 慢性肺源性心脏病 Chronic Pulmonary Heart Disease,病例分析,某男，54岁，慢性咳嗽咯痰20余年，近4年来心悸气短，活动后加剧，1月来出现咳嗽，呼吸困难，夜间不能平卧，下肢浮肿，有腹水。既往曾有风湿性关节炎病史。查体：神清，发绀，颈静脉怒张，双脯可闻及少量干湿性啰音，P2A2，心率120次分，律齐，肝肋下2cm可触及，并有压痛，腹水征(+)，双下肢水肿(+)。初步诊断是？,定 义,简称肺心病，是由于慢性肺、胸廓或肺血管的疾病引起的肺循环阻力增加，肺动脉高压和右心室肥大，伴或不伴右心功能衰竭的一类心脏疾病。,流行病学：,本病是常见病和多发病：平均患病率0.4%-0.47%左右。患病年龄多在40岁以上。,地域差异：三北（华北、东北和西北）高于南方；寒冷、高原、潮湿和农村患病率高。,季节：冬季及早春季节易急性发作。,诱因：呼吸道感染,吸烟：吸烟者发病率明显高于不吸烟者,病因：,一、支气管、肺疾病：最多见,阻塞性支气管-肺疾病最为常见原因。如COPD（80%90%）、哮喘、支扩等其次为限制性支气管-肺疾病，如肺结核、肺纤维化，尘肺等,二、胸廓运动障碍疾病：较少见,胸廓畸形、脊柱畸形、神经肌肉疾病等,三、肺血管疾病：,慢性血栓栓塞性肺动脉高压,肺小动脉炎,累及肺动脉的过敏性肉芽肿,不明原因的肺动脉高压,四、其他：原发性肺泡通气不足、先天性口咽畸形及睡眠呼吸暂停综合征等,发病机制与病理：,先决条件：,肺功能和结构的不可逆改变，发生反复的气道感染和低氧血征，导致一系列体液因子和肺血管的变化，使肺血管阻力增加，肺动脉血管结构重塑，产生肺动脉高压,发病机制与病理：,一、肺动脉高压的形成,二、心脏病变和心力衰竭,三、多脏器的损害,一、肺动脉高压的形成：,（一）、肺血管阻力增加的功能因素,（二）、肺血管阻力增加的解剖学因素,（三）、血容量增多和血液粘滞度增加的血液因素,一、肺动脉高压的形成：,（一）、功能因素：,缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸中毒使肺血管收缩、痉挛,缺氧是肺动脉高压形成的最重要因素,1、缺氧性肺小动脉痉挛：,（1）直接收缩肺血管平滑肌（组织因素）：,缺氧使平滑肌细胞膜的钙离子通透性增加，肌肉兴奋偶联效应增强。,（2）体液因素：占主导地位,缩血管物质增多：前列腺素、白三烯、5-HT、血管紧张素及血小板活化因子等,EDRF和EDCF的平衡失调：起一定作用,神经因素：交感神经兴奋,高碳酸血症本身不引起肺动脉收缩,PaCO2 H+ 血管对缺氧收缩敏感性,2、高碳酸血症和呼吸性酸中毒：,发病机制肺动脉高压的形成,肺血管阻力增加的功能性因素,缺 氧,高碳酸血症,呼吸性酸中毒,收缩血管的活性物质,白三烯、5-HT、PAF、血管紧张素等,肺血管收缩、阻力增加,血清H+增高,肺动脉高压,炎症累及肺小动脉，引起血管炎，管壁增厚，管腔狭窄或纤维化，或完全闭塞肺血管阻力增加。,肺气肿压迫肺毛细血管，造成毛细血管管腔狭窄或闭塞。肺泡壁破裂毛细血管网毁损。（当缩小面积达到70%以上时，即出现难以逆转的肺动脉高压）,（二）、解剖学因素：,主要是肺血管解剖结构的重塑,3、肺血管收缩与血管的重构：,慢性缺氧肺血管收缩、张力增高，缺氧时肺内产生多种生长因子直接刺激动脉管壁平滑肌细胞、内膜弹性纤维及胶原纤维增生，导致管壁增厚硬化，管腔狭窄。,4、血栓形成：多发性肺微小动脉原位血栓形成,5、其他：,肺血管疾病、肺间质疾病、神经肌肉疾病等引起肺血管的病理变化，是肺血管腔狭窄、闭塞、肺血管阻力增加等,肺血管阻力增加的解剖性因素,慢性炎症,肺泡内压,肺血管阻力增加,反复肺微小动脉栓塞,肺小动脉血管炎,肺泡毛细血管受压,肺泡毛细血管床减损,血管管腔狭窄、闭塞,肺动脉高压,发病机制肺动脉高压的形成,肺泡壁破裂,肺血管重塑,（三） 、血流动力学异常及血容量增加,主要是慢性缺氧所致：,继发红细胞增多,粘稠度增加,微血栓形成,缺氧使醛固酮分泌增加,缺氧使肾血管收缩、血流减少，加重钠水潴留,血容量增多和血液粘滞度增加,慢性缺氧,继发性RBC,醛 固 酮,肾小动脉收缩,血液粘滞度,血容量,肺动脉压,水钠潴留,发病机制肺动脉高压的形成,发病机制肺动脉高压,显性肺动脉高压：静息肺动脉平均压20mmHg,隐性肺动脉高压：静息肺动脉平均压30 mmHg,强调：,功能性因素较解剖因素更为重要：,功能性因素是可逆的，是临床治疗的重点，缓解期肺动脉压可恢复正常是左证，缓解期家庭氧疗非常重要。,解剖因素中有可逆部分：如，原发性肺微小动脉原位血栓形成。,血容量增多、粘稠度增加为继发改变,二、心脏符合增加，心肌受损,肺动脉高压,右心发挥代偿、右心肥厚,（舒张末期压正常）,右心失代偿,右心扩大与右心功能衰竭,右心衰竭：,（舒张末期压增高）,慢性缺氧、细菌毒素、酸碱失衡、电解质紊乱,左心衰竭：,多因素共同持续作用导致左心肥厚、左心衰竭：,缺氧、高碳酸血症、酸中毒及血容量增多、感染及细菌毒素的作用等。,三、多脏器的损害：,缺氧和高碳酸血症也可导致脑、肝、肾、胃肠、血液及内分泌系统等发生病理改变，引起多脏器功能损害,临床表现,在原发病的各种症状和体征基础上，逐步出现肺心功能衰竭及其他器官损伤的征象。,肺、心功能代偿期（缓解期）,肺、心功能失代偿期（急性加重期）,临床表现：,一、肺、心功能代偿期,(一)症状：咳嗽、咳痰、气促、心悸、呼吸困难、乏力、劳动耐力下降等。呼吸困难程度与单纯性肺气肿程度不相平行。,（二）体征：发绀、肺气肿征、肺部感染体征、肺动脉高压与右室肥大及胸内压增高的体征。（心音遥远、P2A2，三尖瓣出现收缩期杂音或剑突下心脏搏动增强提示右心肥厚。颈静脉充盈的表现）,二、肺、心功能失代偿的表现,（一）呼吸衰竭的表现,1、症状：呼吸困难加重、食欲下降、头痛、失眠，白天嗜睡甚至出现表情淡漠、神志恍惚、谵妄等肺性脑病的表现。呼吸衰竭（多为型）是失代偿期的主要表现。,2、体征：发绀、球结膜充血、水肿、严重者可出现视乳头水肿、扩征，颅内压升高体征、周围血管扩张的表现（皮肤潮红、多汗表现）、腱反射减弱或消失或出现病理反射。,二、肺、心功能失代偿的表现,（二）右心衰竭的表现,1、症状：气促、心悸；腹胀、恶心、食欲不振等,2、体征：发绀加重、右心扩大与心功能不全的体征、大循环淤血的表现、肺水肿及全心衰的体征（颈静脉怒张，HR增快、剑突下收缩期杂音。肝大压痛，肝静脉回流征（+），下肢水肿。,（三）其他,肺性脑病：是肺心病死亡的首要原因,是由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起精神障碍、神经系统症状的一种综合征。是肺心病死亡的首要原因，应积极防治。,二、肺、心功能失代偿的表现,（三）其他,酸碱失衡及电解质紊乱,心律失常 多表现为房性早搏及阵发性室上性心过速，其中以紊乱性房性心动过速最具特征性。也可有心房扑动及心房颤动。,休克,消化道出血,弥散性血管内凝血,二、肺、心功能失代偿的表现,实验室检查,一、X线检查,右肺下动脉干扩张：横径15mm或右肺下动脉横径与气管横径比值1.07，或经动态观察较原右肺下肺动脉干增宽2mm以上。,肺动脉段中度凸出或其高度3mm。,中心肺动脉扩张和外周分支纤细两者形成鲜明对比。肺动脉“残根” 征：,圆锥部显著凸出（右前斜位45）或锥高7mm。,右室扩大的表现：心尖上翘。,具备上述14项中的两项可诊断，符合第5项可诊断。,右下肺动脉干增宽,肺动脉突出,心尖上凸,实验室检查,二、心电图检查,主要条件,额面平均电轴90,重度顺钟向转位（V5R/S1）, V1R/S1,Rv1+Sv51.05mV, aVR导联R/S或R/Q1,V13呈QS、Qr、qr（需除外心肌梗塞）,肺型P波：P电压0.22mV，呈尖峰型，结合P电轴80，或低电压时P电压1/2R，呈尖峰型，结合电轴+80,次要条件：1、肢导QRS 低电压；2、右束支传导阻滞。,具有一条主要条件即可诊断，二条次要条件为可疑。,肺 型 P 波：,电轴右偏,RV1+SV51.05mV,右束支传导阻滞,V5 R/S1,右束支传道阻滞：,QRS 0.12s,V1呈rsR型,V5、V6呈qRS型，S波宽大,T波方向与主波方向相反,【实验室和其他检查】 超声检查,右室内径20mm 右室流出道30mm,超声心动图：,右心室内径增大：20mm,右室前壁增厚： 5mm,右室流出道增宽：30mm,右心室前壁增厚，左/右2，左右室内径比值2。,肺动脉干（ 20mm）或右肺动脉内径（18mm）及右心房增大等,根据上述指标可诊断肺心病,四、血气分析：（呼吸性酸中毒为主）,代偿期：PaO2下降，或合并PaCO2升高,失代偿期：低氧血症和高碳酸血症，PaO250mmHg 提示呼衰,是病情检测指标、指导治疗的关键信息来源，必要时反复测定。,五、血液检查：,红细胞及血红蛋白、血球压积及血黏度升高,白细胞,肝、肾功能的异常 低钠、低氯和低钾,电解质异常,六、其他：,1、肺功能检查：对早期和缓解期肺心病有意义,2、痰培养+药敏,诊断：,有基础疾病：慢支、肺气肿、其他肺胸疾病或肺血管病变等,有肺动脉高压、右心肥大、或右心功能不全的表现,有各种器械检查依据,诊断,根据1977年我国修订的“慢性肺心病诊断标准”：,1、患者有慢支、肺气肿、其他肺胸疾病或肺血管病变,2、因而引起肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全表现，如颈静脉怒张、肝肿大压痛、肝颈反流征阳 性、下肢浮肿及静脉高压等,3、并有前述的心电图、X线表现，再参考超声心动图、肺功能或其他检查，可以作出诊断。,鉴别诊断：,一、冠心病：均多见于老年人，常有与肺心病共存。,共同点：年龄、心脏增大、心律失常、心力衰 竭,鉴别：,心绞痛，心梗病史或心电图表现,左心衰发作史,高血压、高血脂、糖尿病等易患因素,各种器械检查支持左心肥大为主的征象，肺心病合并冠心病时鉴别困难。,二、风湿性心脏病：,相同点：肺动脉高压、右心室增大、肺部感染,鉴别：,心肌炎及风湿性关节炎病史,多个瓣膜损害,超声波、X线及心电图检查可确立诊断,三、原发性心肌病：,相同点：心脏增大、心衰、瓣膜关闭不全,鉴别点：,无肺动脉高压的X线表现,无呼吸道疾病史,超声波：全心扩大等,四、缩窄性心包炎：,相同点：右心衰表现,鉴别点：,无心包炎病史,超声波：心包积液等,治疗急性加重期,原 则,积极控制感染,通畅呼吸道，改善呼吸功能,纠正缺氧和二氧化碳潴留,控制呼吸和心力衰竭,（一）控制感染,原则是参考培养+药敏,经验选药：区分感染环境结合痰涂片革兰染色,结合用药史选用抗真菌治疗,常用的有青霉素类、氨基糖甙类、氟喹诺酮类、头孢菌素类等抗菌药,治疗急性加重期,（二）呼吸衰竭治疗，纠正缺氧和二氧化碳潴留,排痰、支气管舒张剂雾化吸入湿化痰液,气管插管或气管切开建立人工气道,氧疗,应用呼吸兴奋剂,呼吸机的使用,治疗急性加重期,（三）控制心力衰竭,肺心病一般在控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭可改善，对于治疗无效或较重的病人可适当选用利尿、正性肌力药、扩血管药。,利尿剂,强心剂,血管扩张药,治疗急性加重期,（三）、控制心力衰竭：,肺心病心衰特点：,积极控制感染，呼吸功能改善后，心功能多可自行改善，尿量增多，水肿消退，不需加用利尿剂。,利尿剂和血管扩张剂可改善大部分心衰,缺氧及感染使洋地黄耐受性低，易中毒，用量为一般量的1/22/3，应选用作用快，排泄快的药物,利尿剂：,原则上使用作用轻、小剂量的利尿剂指征:轻度不用,中度口服(小于4天),重度静脉用药.,优点：减少血容量、减轻右心负荷、消除浮肿,缺点：1.易引起电解质紊乱，尤其是低钾低氯性,碱中毒，可加重组织缺氧；,2.可使血液浓缩-DIC,3.痰粘不易咳出,加重感染,利尿剂：,作用：减少血容量，减轻右心负荷，消除水肿,副作用：电解质紊乱；酸碱失衡；痰液粘稠,常用药物：中效、弱效,2、强心剂：,肺心病人由于慢性缺氧及感染，对洋地黄类药物耐受性很低，疗效较差，且易发生心律失常，这与处理一般心力衰竭有所不同。,应用原则：强心剂的剂量宜小，一般约为常规剂量的12或23量。用作用快、排泄快的强心剂，如毒毛花甙K 0.125-0.25mg，或毛花甙C 0.2-0.4mg加于是10葡萄糖液内静脉缓慢推注。,注意事项：防治低钾血症用药前应注意纠正缺氧及感染，以免发生药物毒性反应。低氧血症、感染等均可使心率增快，故不宜以心率作为衡量强心药的应用和疗效考核指征。,2、强心剂：,应用指征：,感染控制，呼吸改善，利尿剂疗效差而反复水肿的右心衰竭者,以右心衰竭为主而无明显感染者,急性左心衰,用药前应积极纠正缺氧，防治低血钾,3、血管扩张剂：近年来使用广泛，顽固性心衰有一定疗效，但并不像其他心脏病效果好。,作用：减轻心脏前、后负荷，降低氧耗，增加心机收缩力。,副作用：血压下降，反射性心律增快，动脉氧分压下降，二氧化碳升高。,常用药物：ACEI，钙拮抗剂，中药川芎、硝酸甘油、酚妥拉明、硝普钠,（四）控制心律失常,一般心律失常经过治疗肺心病的感染、缺氧后可自行消失。如果持续存在可根据心律失常的类型选用药物，详见心律失常。,（五）肺性脑病治疗,关键治疗：纠正缺氧和二氧化碳潴留。药物：甘露醇、糖皮质激素、镇静剂、呼吸兴奋剂等。,（六）加强护理工作,本病多急、重、反复发作，多次住院，造成病人及家属思想、精神上和经济上的极大负担，加强心理护理，提高病人对治疗的信心，配合医疗十分重要。同时又因病情复杂多变，必须严密观察病情变化，宜加强心肺功能的监护。翻身、拍背排除呼吸分泌物是改善通气功能的一项有效措施。,治疗,二、缓解期 原则上是采用中西药结合的综合措施，目的是增强病人的免疫功能，去除诱发因素，减少或避免急性加重期的发生，希望逐渐使肺、心功能得到部分或全部恢复。积极防治呼吸道感染是本期治疗的重点。具体做法可本章慢性支气管炎和阻塞性肺气肿节。,预后与预防,预防 主要是防治足以引起本病的支气管、肺和肺血管等疾病。 （一）积极采取各种措施（包括宣传，有效的戒烟等）提倡戒烟。 （二）积极防治原发病的诱发因素，如呼吸道感染、各种过敏原，有害气体的吸入，粉尘作业等的防护工作和个人卫生的宣教。 （三）开展多种形式的群众性体育活动和卫生宣教，提高人群的卫生知识，增强抗病能力。,预后 肺心病常反复急性加重，随肺功能的损害病情逐渐加重，多数预后不良，病死率约在1015左右，但经积极治疗可以延长寿命，提高病人生活质量。,死亡原因：肺性脑病、呼吸衰竭、心力衰竭、休克、消化道出血、DIC。,肺心病要点提示,1,、肺心病概念,2,、引起肺心病的主要原因是什么？,3,、肺动脉高压出现的主要发生机理什么,4,、右心衰竭的临床表现特点有哪些,5,、哪些辅助检查对肺心病的诊断有重要价值,6,、诊断肺心病的依据是什么,7,、怎样区别冠心病、风心病,8,、急性发作期的处理措施有哪些？使用强心、利尿、扩血管药物的注意点有哪些？,