呼吸系统疾病常见症状体征护理PPT文档

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,学习要求,课时目标：,1.掌握呼吸系统的主要症状、体征；,2.掌握促进有效排痰的方法。,3.熟悉雾化器的使用方法。,重点：,1.咳嗽与咳痰的评估要点、常用的护理诊断及护理措施。,2.肺源性呼吸困难的评估要点、常用的护理诊断及护理措施。,3.咯血与呕血的鉴别。,难点：,体位引流、大咯血的急救。,回 顾：,一.呼吸系统的组成：,由,呼吸道,和,肺,两大部分组成。,呼吸道包括：,上呼吸道（鼻、咽、喉）,下呼吸道（ 气管和各级支气管）,肺：由,肺实质,（支气管树和肺泡）和,肺间质,（血管、淋巴管、淋巴结、神经和结缔组织组成）。,二.呼吸系统的主要功能：,从外界吸入氧，呼出二氧化碳,进行气体交换。,呼吸系统疾病的发病率明显高于其他系统！,呼吸系统与外界直接相通，受环境影响很大，细菌、病毒、有毒烟雾、冷空气等均可刺激呼吸道引起疾病，特别是城市工业化的迅猛进展，大气污染等因素的加剧，更提高了呼吸系统疾病的患病率。,呼吸系统有低压、低阻、高容量的生理特点，全身血液必须入肺脏进行气体交换，同时肺内的血液也必须回流至全身各个器官。,全身的不良因子可以非常方便的进入肺脏，因此肺脏是全身肿瘤、细菌、栓子等的好转移器官。,呼吸系统疾病常见症状与体征：,一、咳嗽与咳痰,二、肺源性呼吸困难,三、咯血,一、咳嗽与咳痰,咳嗽：,是机体的一种保护性反射动作，借咳嗽反射可以清除呼吸道分泌物和异物。,咳痰：,是借助咳嗽将气管、支气管内分泌物从口腔排出体外的动作。,引起咳嗽、咳痰常见的病因有：,气道疾病：,咽炎、喉炎、气管-支气管炎、支扩、肺癌,肺实质和胸膜疾病：,肺炎、肺脓肿、胸膜炎、气胸,理化因素：,异物、粉尘、刺激性气体,心血管疾病：,左心衰竭,其他：,食管反流性疾病、脑炎、脑膜炎、药物、精神性,【护理评估】,1.健康史：,应注意询问病人对咳嗽的自我感受，有无明显的诱因，咳嗽发生和持续的时间、性质、程度、咳嗽的音色，是否与体位、气候变化有关，若咳嗽伴有金属音，应警惕肿瘤。,了解痰液的性状、量、气味及有无分层现象。目前是否采用祛痰止咳治疗，效果如何。评估病人有无胸闷、烦躁、焦虑，是否影响休息和睡眠。,急性刺激性干咳上感,咳嗽+白色泡沫或粘液性痰慢支,咳嗽+大量脓性痰（静置后分三层）支扩，肺脓肿,咳嗽+铁锈色痰大叶性肺炎,咳嗽+红棕色胶胨样痰克雷白杆菌肺炎,咳嗽+脓性恶臭痰厌氧菌感染,咳嗽+巧克力色痰阿米巴性肺脓肿,咳嗽+粉红色泡沫样痰急性肺水肿,2.护理体检：,视诊：观察胸部两侧呼吸动度是否对称，有无桶状胸；,触诊：语颤有无增强或减弱；,叩诊：有无异常叩诊音；,听诊：呼吸音是否异常，有无啰音、哮鸣音等。,3实验室及其他检查：,血常规：合并感染时白细胞总数明显增高；,痰液检查：直接涂片、痰细菌学培养+药敏试验,X线检查：发现胸部病变。,4 心理、社会状况：,询问病人患病后的反应，评估病人家属、社会支持系统对,病人的关心程度以及对治疗和护理的需求。,【护理诊断】 【护理目标】,【护理措施】,1、清理呼吸道无效,护理措施,（1）,一般护理,（2）,病情观察,（3）,促进有效排痰，保持呼吸道通畅 （重点）,（4）,用药护理,（5）,心理护理,（1）一般护理, 环境：,1820、5060%、避免不良刺激, 避免诱因：,戒烟, 饮食：,三高、补水1500ml/d、禁食辛辣, 体位：,坐位或半卧位, 活动与休息：, 口腔护理：, 皮肤护理：,（2）病情观察：,生命体征、咳嗽、咳痰,（,3）促进有效排痰,有效咳嗽,湿化气道,胸部叩击,体位引流,机械吸痰,气管切开,（1）,有效深呼吸咳嗽,方法：,取坐位或卧位，身体略向前倾、先进行深吸气，于深吸气末屏气,35S，继而咳嗽23次，然后停止咳嗽，缩唇将余气尽量呼出。,连做23次。,（2）湿化呼吸道：,适用于痰液黏稠而不易咳出者。,常用超声雾化吸入疗法，利用超声波能使药液变成细微的气雾，由呼吸道吸入，在雾化吸入中加入痰液溶解剂以稀释痰液；若加入平喘药、抗生素及减轻黏膜水肿的激素类效果更佳。,湿化气道时应注意：,防止窒息,控制湿化的温度,避免湿化过度,防止感染,用药注意,（2）拍背和胸壁振荡：,适用于长期卧床、久病体弱、排痰困难的病人。,拍背方法是病人取侧卧位，操作者两手手指指腹并拢拱成杯状，以手腕的力量，从肺底由外向内、由下向上，迅速有规律叩拍背部，边拍边鼓励病人咳嗽，每侧肺叶反复叩击13min，注意避开脊柱。或指导病人双侧前臂屈曲，两手掌置于锁骨下，咳嗽时用手臂叩击前胸或侧胸壁使气管分泌物松脱，易于痰液排出。,为卧床病人拍背：,超声雾化吸入：,湿化雾化疗法的注意事项,1、防止窒息,2、控制雾化量：,湿化不够：达不到治疗目的,湿化过度：痰液增多致病情恶化甚至死亡,3、药物注意事项：,刺激支气管反射性支气管痉挛支扩剂副作用或毒性作用,4、防止并发症：,长期生理盐水雾化吸入钠吸收过多心力衰竭,5、防止感染：,喷射雾化器应定期消毒，严格无菌操作，防止污染，避免交叉感染,6、控制雾化温度：,35-37,（4）体位引流：,定义：利用重力作用促使肺、支气管内分泌物排出体外，,因而又称重力引流。,适用症：适用于大量脓痰患者。,禁忌症：, 因体位引流而加重发绀或呼吸窘迫现象者；, 颅内压上升征兆的个案；, 生命征象不稳定，病况危急者。,体位引流:,（5）机械吸痰：适用于意识不清或分泌物黏稠无力咳出的病人。,在无菌操作下可经病人的口、鼻腔、气管插管或气管切开处进行负压吸痰。注意：在操作中，动作轻柔，左右旋转，边吸边提，每次吸痰不超过10s，以免加重缺氧，同时给与氧气吸入，提高血氧含量。,机械吸痰：,5. 心理护理,与病人多沟通，给予心理安慰，缓解紧张情绪，使其身心舒适。,二、肺源性呼吸困难,指呼吸系统疾病引起病人主观感觉空气不足、呼吸费,力，并伴有呼吸频率、节律、深浅度的异常。,按病因分类：,吸气性呼吸困难,呼气性呼吸困难,混合性呼吸困难,病人呼吸困难时的表现：,吸气性呼吸困难：,当上呼吸道部分梗阻时，病人吸气时可出现胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷称“三凹征”。见于上呼吸道狭窄。如：气管异物、喉头水肿、气管或大支气管的炎症等引起的,吸气费力、吸气时间延长,。,呼气性呼吸困难：,当下呼吸道部分梗阻时，如支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿导致小支气管痉挛性狭窄。病人出现,呼吸费力、呼气时间延长,等症状。,混合性呼吸困难：,当重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、气胸等引起肺换气面积减少和通气障碍，表现,吸气和呼气均费力,。,【护理评估】,1.健康史：询问呼吸困难发作的缓急、诱因、表现、持续时间、伴,随症状。,2.护理体检：密切观察胸部体征；,评估呼吸困难的严重程度：依据呼吸困难与活动关系可分为,、度。,度：日常活动不受限制，中、重度体力劳动时出现气促；,度：能与同年龄的健康人同样的行走，但登高或上台阶出现气促；,度：与同年龄的健康人同样的行走时出现呼吸困难；,度：按自己的步速行走数分钟即有呼吸困难，步行中需要休息；,度：说话、穿衣也感到呼吸困难，不能外出活动。,【护理评估】,3.实验室及其他检查：了解动脉血气分析，以判断缺氧和二,氧化碳潴留的程度。了解胸部X线检查以判断病情。,4.心理、社会状况：评估病人有无不良心理反应及家属对其,的关心和支持情况。,【护理诊断】 【护理目标】,1.气体交换受损 与肺部感染所致的有效呼吸面积减少、支气管痉挛、气道狭窄、肺气肿有关。,2.活动无耐力 与缺氧、二氧化碳潴留、胸闷、气促有关。,3.睡眠形态紊乱 与呼吸困难影响病人睡眠有关。,1.保持呼吸道通畅，呼吸困难减轻。,2.纠正缺氧、二氧化碳潴留或症状减轻，活动耐力逐渐增加。,3.主诉能够得到充足的睡眠。,【护理措施】,1.生活护理,（1）休息：半卧位或端坐位。,（2）饮食：高营养、高蛋白、高维生素、易消化的清淡饮食，注意补充水分。,2.病情观察 密切观察生命体征，24h监测一次并详细记录；注意呼吸频率、节律、深浅度的变化。随时监测动脉血气分析。,3.用药护理 遵医嘱给予抗炎、解痉平喘、祛痰镇咳药治疗。对慢性呼吸困难痰量较多时，不宜选用强烈镇咳药物如可待因等治疗。,4.对症护理 吸氧、吸痰、叩背。,5.心理护理 稳定病人情绪，多陪伴病人。,三、咯血,指喉部以下呼吸道或肺组织出血经口腔咯出。,常见病因：,肺结核,、肺癌、支扩、,风心病、急性肺水肿。,根据咯血量的多少可分为：,临床分类：,痰中带血,少量咯血：500ml/d,或一次,300,500ml,注意：,与口鼻和咽部出血鉴别,与消化道出血（呕血）鉴别,咯血与呕血的鉴别,鉴别项目,咯血,呕血,病因,肺结核、支气管扩张、肺癌、心脏病等,消化性溃疡、肝硬化、急性胃粘膜病变等,出血前症状,咽部痒感、胸闷、咳嗽等,上腹部不适、恶心呕吐等,出血方式,咯出,呕出,血的颜色,鲜红,棕黑色、暗红色、有时鲜红,血内混有物,泡沫痰,食物残渣、胃液,酸碱反应,碱性,酸性,黑便,无（咽下血液时可有）,有，可呈柏油样便持续数日,出血后痰的性状,痰中带血,无痰,【护理评估】,1. 健康史： 注意询问病人以往的健康状况，咯血的性质、量，有无诱因，判断咯血的程度。,2. 护理体检： 观察病人的神志和面色。若大咯血时突然出现咯血减少、情绪紧张、面色灰暗提示窒息先兆。,3. 实验室及其他检查：结合血液一般检查、胸部X线等判断原发病。,【护理诊断】 【护理目标】,1.有窒息的危险 与咯血不畅,阻塞气道、喉头痉挛有关。,2.恐惧、绝望 与大咯血有关。,1.咯血停止，无窒息发生。,2.病人情绪稳定，呼吸平稳。,【护理措施】,（,1）一般护理, 饮食：大咯血：,暂禁食,小量咯血或大咯血停止后：宜进少量凉或温的流质,多饮水，多食纤维素食物-保持大便通畅, 休息与体位：,大咯血：,绝对卧床休息,、避免交谈和搬动病人,小量咯血：静卧休息,平卧位，头偏向一侧,，及时咯出积血、防止阻塞。,肺结核：患侧卧位，,有窒息先兆：,头低脚高位,保持呼吸道通畅：,轻轻咯出、不能屏气, 口护：擦净血迹,【护理措施】,（2）病情观察：,生命体征、咯血、窒息先兆,（3）抢救配合：,头低足高位、及时清除血块、,给氧、呼吸中枢兴奋剂,（4）药物护理：,止血药：垂体后叶素,镇静,：对烦躁不安者，可适当应用镇静剂，如地西泮510mg肌内注,射，10水合氯醛10 15ml保留灌肠。禁用吗啡、哌替啶以免引起呼吸抑制。,大咯血伴剧烈咳嗽时常用可待因口服或皮下注射。年老体弱、肾功能不全者慎用。,对症护理：,若有窒息征象应立即取头低足高位，轻拍背部，以便血块排出，必要时吸出或挖出血块也可作气管切开或气管插管，以解除气管阻塞。,5. 心理护理,床旁陪护，劝告病人身心放松、安静休息。,达标测评:,1. 对咳嗽、咳痰病人，护理措施错误的是（ ）,A.保持室内空气新鲜，温、湿度适宜,C.痰稠不易咳出，鼓励多饮水，施行雾化吸入,E.痰多且无力咳出者，帮助翻身拍背,2. 大咯血窒息病人，应立即采取（ ）,A.头低脚高位,3. 机械吸痰不适宜用于 （ ）,A. 剧烈咳嗽者,B. 气管切开者,C. 气管插管者,D. 咳嗽反射消失者,E. 昏迷者,4. 肺结核大咯血者，为保持呼吸道通畅，应采用,（ ）,A. 健侧卧位,B. 半卧位,C. 患侧卧位,D. 头低脚高位,E. 平卧位、头偏向一侧,5. 大咯血窒息处理，首先 （ ）,A. 加压吸氧,B. 输血,C. 注射止血剂,D. 清除口腔内血块,E. 进行人工呼吸,6.,【多选题】,呼气性呼吸困难主要见于（ ）,A. 喉头水肿,B. 支气管哮喘,C. 肺炎,D. 肺气肿,E. 胸腔积液,思考题,：（课本P 457）,1.协助病人采取有效排痰的方法有哪些？,答：（1）指导病人深呼吸有效咳嗽。,（2）拍背和胸壁振荡。,（3）湿化呼吸道。,（4）体位引流。,（5）机械吸痰。,2.呼吸困难程度如何分级？,答：依据呼吸困难与活动关系可分为、 度。,度：日常活动不受限制，中、重度体力劳动时出现气促；,度：能与同年龄的健康人同样的行走，但登高或上台阶出现气促；,度：与同年龄的健康人同样的行走时出现呼吸困难；,度：按自己的步速行走数分钟即有呼吸困难，步行中需要休息；,度：说话、穿衣也感到呼吸困难，不能外出活动。,3.大咯血病人护理措施有哪些？,答：（1）生活护理,休息：减少翻动，帮助患者患侧卧位。,饮食：大咯血者暂禁食，少量咯血者进少量凉或温的流食，保持大便通畅。,（2）病情观察,注意观察病人面色、脉率、神志，做好抢救准备，如吸痰器、气管切开包、气管插管等。,（3）用药护理,用药原则是镇静、止血、保持呼吸道通畅。,遵医嘱迅速采取有效,止血,措施：首选垂体后叶素510u加入50葡萄糖放40ml缓慢静脉推注，继以10 50u加入5葡萄糖液500ml缓慢静脉滴注维持用药。注意有冠心病、高血压、妊娠者禁用。,镇静,：对烦躁不安者，可适当应用镇静剂，如地西泮510mg肌内注射，10水合氯醛10 15ml保留灌肠。禁用吗啡、哌替啶以免引起呼吸抑制。,大咯血伴剧烈咳嗽时常用可待因口服或皮下注射。年老体弱、肾功能不全者慎用。,（4）对症护理,若有窒息征象应立即取头低足高位，轻拍背部，以便血块排出，必要时吸出或挖出血块也可作气管切开或气管插管，以解除气管阻塞。,（5）心理护理,床旁陪护，劝告病人身心放松、安静休息。,谢 谢！,