贯彻始终的正确治疗策略概要

,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second Level,Third Level,Fourth Level,Fifth Level,40,A10123S,George H. Karam, Louisiana State University Medical School, New Orleans, LAMarin Kollef, Washington University School of Medicine, St. Louis, MO Carlos Luna, University of Buenos Aires, Argentina Michael Niederman, Winthrop University Hospital, Mineola, NY David Paterson, University of Pittsburgh Medical School, PAJordi Rello, University Hospital Joan XXIII, Tarragona, SpainJean-Louis Trouillet, Groupe Hospitalier Bichat-Claude Bernard, Paris, France,贯彻始终的正确治疗策略,降阶梯治疗,的作用,DE-ESCALATION THERAPY and the logo are a trademark of Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ, USA.,什么是“从一开始治疗时就作出正确的选择”,？,降阶梯治疗,：,起始适当的治疗策略,起始适当治疗：起始经验性应用广谱抗生素，以覆盖所有致病菌。,开始时应用适当的抗生素治疗进行“重锤猛击”，了解当地的微生物学资料，确保覆盖真正可能的致病菌。不要保留广谱抗生素作为最后选择。,根据培养结果和临床疗效，可以采用“降阶梯治疗,”改用另一种治疗方案。,起始适当治疗包括什么,？,起始适当治疗,一旦怀疑存在严重感染，立即开始应用广谱抗生素进行经验性治疗。,选择的抗生素要确保覆盖所有可能的致病菌。,Kollef MH et al.,Chest,1999;115:462-474.,采用起始适当治疗应考虑的因素,患者特点：,根据感染部位，感染严重程度，医生对疾病恶化及死亡危险性的评估选择经验性治疗方案。,当地细菌药敏和流行病学资料,：,根据药敏结果选择能够覆盖所有致病菌的经验性治疗方案。,起始抗生素治疗的剂量及疗程：,选择对感染部位组织穿透性较好且具有很好耐受性的抗生素进行早期经验性治疗。,联合治疗和单药治疗：,开始选择的抗生素应能充分覆盖所有可能的致病菌，避免耐药性的发生，必要时联合用药以起到协同作用。,起始适当治疗的步骤,留取培养标本,。,根据临床症状、病房细菌耐药性资料以及治疗指南选择广谱抗生素，制定经验性治疗方案。,获得培养结果并分析微生物学资料,根据上述资料调整治疗方案,再次对患者病情进行评价,哪些患者能够从经验性广谱抗生素治疗中受益,？,具有严重感染的危重病患者，如患下列感染的患者：,呼吸机相关性肺炎,(,VAP),医院获得性肺炎,血行性感染,重度社区获得性肺炎,脑膜炎,什么是起始“不适当治疗”,？,严重感染的危重病患者起始的“不适当治疗”,假设,患者的病情允许有充分的时间先开始一种治疗方案，如有必要再进行治疗的升级。,事实,早期不适当的抗感染治疗可以增加死亡率。,Kollef MH et al.,Chest,1999;115:462-474.,Ibrahim EH et al.,Chest,2000;118:146-155,.,起始不适当治疗的定义,抗生素不能覆盖感染致病菌。,致病菌对抗生素耐药。,剂量不足。,进一步考虑：需要联合用药时，而未使用。,1,Kollef MH et al.,Chest,1999;115:462-474.,2,Ibrahim EH et al.,Chest,2000;118:146-155,.,如果得到下列微生物学结果，则认为起始治疗是不适当的：,起始不适当治疗的后果是什么？,VAP,患者起始,不,适当,治疗,Alvarez-Lerma F et al.,Intensive Care Med,1996;22:387-394.,Kollef MH et al.,Chest,1998;113:412-420.,Luna CM et al.,Chest,1997;111:676-685.,Rello J et al. Am,J Resp Crit Care Med,1997;156:196-200.,0,20,40,60,80,Rello 97,Alvarez-Lerma 96,Luna 97,Kollef 98,73%,68%,34%,24%,起始接受不适当治疗的患者百分比(%),所有患者接受机械通气的时间,7,天，且已经接受过抗生素治疗。,Trouillet J-L.,Am J Respir Crit Care Med,1998;157:531-539.,对,VAP,危重病患者联合抗生素治疗,0,50,60,70,80,氨曲南+ 阿米卡星,+,万古霉素,哌拉西林-他唑巴坦,+,阿米卡星 + 万古霉素,头孢他啶 + 阿米卡星,+,万古霉素,亚胺培南 + 阿米卡星,+,万古霉素,敏感度(%),90,100,ICU,中严重感染的危重病患者与起始接受不适当抗生素治疗相关的病死率,0%,20%,40%,60%,80%,100,%,Luna, 1997,Ibrahim, 2000,Kollef, 1998,Kollef, 1999,Rello, 1997,Alvarez-Lerma,1996,起始适当治疗,起始不适当治疗,*,死亡率指粗死亡率或感染相关死亡率。,Alvarez-Lerma F et al.,Intensive Care Med,1996;22:387-394.,Ibrahim EH et al.,Chest,2000;118L146-155.,Kollef MH et al.,Chest,1999; 115:462-474,Kollef MH et al.,Chest,1998;113:412-420.,Luna CM et al.,Chest,1997;111:676-685.,Rello J et al.,Am J Resp Crit Care Med,1997;156:196-200.,病死率*,适当的抗生素治疗可以降低与革兰阴性菌全身性感染相关的病死率,基础疾病,适当治疗的病死率,不适当治疗的病死率,P,值,迅速致死性,84%,(80-86%),85%,(71-100%),NS,最终致死性,42%,(39-45%),67%,(63-72%),0.001,非致死性,10%,(0-13%),29%,(23-31%),0.001,总计,28%,(22-32%),49%,(47-51%),0.001,Bochud P-Y et al.,Intensive Care Med,2001;27:S33-S48.,哪些患者应接受起始积极的抗生素治疗,？,ATS,关于,HAP,的分类的原则,Campbell GD et al.,Am J Respir Crit Care Med,1996; 153:1711-1725.,重度,VAP,根据病情严重程度不同，医院获得性肺炎可能的致病菌种类,Campbell GD et al.,Am J Respir Crit Care Med,1996;153:1711-1725,*,不包括免疫抑制的患者。,*,包括早期发作的、没有危险因素的重度,HAP,患者。,*,任何时间发作的有危险因素的重度,HAP,患者和晚期发作的没有特殊危险因素的重度,HAP,患者。,轻至中度,(,没有特殊危险因素,)*,轻至中度,(,有危险因素,),重度,*,主要致病菌,肠道革兰阴性杆菌,主要致病菌，以及,厌氧菌,主要致病菌，以及,铜绿假单胞菌,(非假单胞菌属,),(近期腹部手术；, 肠杆菌属,大肠杆菌,明确的误吸病史）,不动杆菌属,克雷伯菌属, 变形菌属,考虑甲氧西林耐药的,金黄色葡萄球菌, 粘质沙雷菌属,流感嗜血杆菌,金黄色葡萄球菌,(如果存在昏迷，颅脑外伤，,糖尿病，肾功能衰竭,，,应考虑甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌),军团菌属,甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌,(大剂量类固醇,),甲氧西林敏感的肺炎链球菌,铜绿假单胞菌,(,ICU,住院时间延长，,类固醇,，,抗生素治疗,),肺器质性疾病,，,VAP,的,患者有更高的病死率,VAP,导致：,死亡的相对危险度增加32.3%,住院时间显著延长,(19,vs. 14,天，,p,7,天且既往未接受过抗生素治疗,32*/17+,MV 7,天且既往接受过抗生素治疗,152*/84+,VAP,致病菌的百分比%,影响,VAP,患者,病死率的危险因素,呼吸功能衰竭加重,基础疾病的严重程度,所住,ICU,的类型,出现休克,年龄,45,岁,皮质激素治疗,既往应用抗生素,起始不适当的抗生素治疗,耐药或高危致病菌感染,(,例如铜绿假单胞菌、不动杆菌和甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌,),使用,H,2,受体拮抗剂,因,VAP,的住院时间 9天,发生,VAP,之前机械通气时间 5天,Heyland DK.,Am J Respir Crit Care Med,1999;159:1249-1256.,Luna CM et al.,Chest,1999;116:1075-1084,Rello J et al.,Chest,1993;104:1230-1235,Torres AR et al.,Am Rev Respir Dis,1990;142:523-528.,适当的抗生素治疗对细菌耐药性有何影响？,耐药的致病菌引起了大量血行性感染和院内感染,Kollef MH et al.,Clin Inf Dis,2000;31(Suppl. 4):S131-S138.,凝固酶阴性,葡萄球菌,P= .001,0,10,20,30,40,50,血行性感染,院内获得性肺炎,泌尿系感染,使用有创器械,发生百分率,铜绿假单胞菌,P= .002,鲍曼不动杆菌,P= .006,大肠杆菌,P= .023,白色念珠菌,P= .009,无有创器械,根据目前最常见的致病菌,，,应使用哪种抗生素进行早期适当的经验性治疗,？,ICU,患者医院获得性肺炎最常见的致病菌,1. 铜绿假单胞菌,2.,金黄色葡萄球菌,3.,肠杆菌属,4.,肺炎克雷伯菌,5.,不动杆菌属,Richards MJ et al.,Crit Care Med,1999; 887-892.,对肠杆菌属感染的不适当治疗和相关病死率,在一项对,129,名肠杆菌菌血症患者的研究中：,接受不适当治疗的患者,63% (7/11),死亡，接受单药治疗的患者,17% (9/54),死亡，接受联合治疗的患者,16% (10/64),死亡。,发生肠杆菌菌血症前14天内应用过第三代头孢菌素的患者，发生多重耐药肠杆菌感染的危险性明显高于应用其它种类抗生素的患者,(,p0.001)。,“当血液中分离出肠杆菌时，无论体外药敏结果如何，要注意避免应用第三代头孢菌素进行治疗。”,Chow JW et al.,Ann Internal Med,1991;115:585-590.,耐药肺炎克雷伯菌的抗生素敏感性,Paterson DL. IDSA 1998.,产生,ESBL,致病菌的治疗预后,治疗,病死率(%),无效抗生素,71,-,内酰胺类,44,喹诺酮类,36,亚胺培南,8,Paterson DL. IDSA 1998.,第三代和第四代头孢菌素,即使体外试验“敏感”，头孢菌素对肺炎克雷伯菌仍然可能无效。,许多实验室不能检测产生,ESBL,的肺炎克雷伯菌。,应用第三代和第四代头孢菌素治疗产生,ESBL,的致病菌，临床疗效不佳。,Paterson DL et al.,J Clin Microbiol,2001;39:2206-2212.,欧洲,ICU,中鲍曼不动杆菌的耐药率,16%,5%,9%,亚胺培南,81%,75%,78%,环丙沙星,51%,10%,36%,阿米卡星,58%,75%,44%,哌拉西林/他唑巴坦,76%,81%,70%,头孢他啶,西班牙,葡萄牙,法国,抗生素,Hanberger H et al.,JAMA,1999;281:67-71.,MRSA,引起的肺炎可供选择的抗生素很少,治疗,MRSA,时：,应用,quinupristin,/,dalfopristin (56.3%),和万古霉素,(58.3%),进行治疗的临床成功率相近。,应用利奈唑烷(,linezolid) (66.4%),和万古霉素,(68.1%),进行治疗的临床治愈率相近。,即使应用万古霉素进行正确的治疗，患者的病死率仍可高达50%；药代动力学提示，万古霉素在组织中的浓度不足。,Fagon J-Y et al.,Am J Respir Crit Care Med,2000;161:753-762.,Rubinstein E et al.,Clin Infect Dis,2001;32:402-412.,Gonzalez C et al.,Clin Infect Dis,1999;29:1171-1177,Bodi M et al.,Crit Care Med,2001;29 (Suppl. 4):N82-N86.,降阶梯治疗,如何发挥作用？,在目前耐药性非常普遍的情况下，不能再继续“保留”用药,对于危重病患者，要经验性应用广谱抗生素进行起始适当的抗生素治疗,（,例如亚胺培南,）。,根据培养结果和临床疗效，调整治疗、缩短疗程或终止治疗。,总结,起始不适当治疗：,起始不适当的经验性治疗可以增加严重感染患者的病死率。,起始适当的治疗：,指开始应用广谱抗生素进行治疗，进而根据临床和微生物学资料调整用药方案。不应该保留广谱抗生素。,应根据患者的特点、当地细菌的流行病学资料和药敏情况选择治疗。,包括选择适当的药物、剂量和疗程。,总结 (续),降阶梯治疗,允许医生在治疗危重病患者时，一开始就应用最广谱抗生素，以防止病情迅速恶化，避免细菌耐药性发生，并挽救患者生命。,ICU,抗生素使用原则,Critical Care Medicine,Parrillo,致病菌证据：,X-ray,导管，引流液，体征。,有效控制感染：,Front loading (,广谱）,After loading (,目标）,流行病学,药代动力学,局部药物浓度，抗生素特性,