化脓性脑膜炎备课

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,化脓性脑膜炎,Purulent,Meningitis,南京医科大学附属淮安第一医院,儿科 孙兴珍,目的与要求,（,Purpose and Requirements,）,了解病因与流行病学,熟悉病理与发病机制,掌握临床表现、并发症、实验室检查,掌握诊断与治疗,熟悉脑脊液特点、与其它脑膜炎的区别,重点 难点,（,key point,）,（,Difficult point,）,Key point,临床表现、主要并发症,脑脊液特点、与其他脑膜炎的脑脊液区别,治疗原则,Difficult point,颅内常见感染性疾病的脑脊液改变特点,概 述,Summary,病因,：化脓性细菌感染,部位,：,CNS,，主要累及脑膜,年龄,：小儿时期常见，以婴幼儿居多，岁内占,90%,以上。,临床特征,：发热、头痛、呕吐、惊厥、意识障碍、颅内压增高、脑膜刺激征和脑脊液脓性改变,病死率,(5,15%),神经系统后遗症,(1/3),仍然较多,定性：,细菌性、感染性疾病,定位：,中枢神经系统，以脑膜为主,病因,(,etiology,),年龄特点 病原菌分布,（Age characteristics）,( Pathogenic bacteria distribution),G,杆菌,、金葡菌、,溶血性链球菌多见,新生儿期：,以,大肠杆菌,第一位,流感嗜血杆菌、,肺炎链球菌为主,3,岁后金葡菌有增多,脑膜炎双球菌、肺炎链球菌为主,2,月,2,月儿童期,12,岁,病原学,(,etiology,),脑膜炎双球菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌,最常见：约占,2/3,病原学,(,etiology,),病原学,(,etiology,),流行病学,(epidemiology),年龄：,任何年龄均可发病（,90%,为,5,岁以下儿童）,传播途径,：主要经呼吸道分泌物或飞沫传染,病原菌与好发季节,冬春,肺炎链球菌,春,脑膜炎球菌,秋,流感嗜血杆菌（多集中在,2,个月至,2,岁儿童）,夏,金黄色葡萄球菌,易感因素,(predisposing factor),发病机制,（,pathogenesis,）,血源性：最常见,局部病灶,-,菌血症,BBB,脑膜,邻近组织器官感染：,与颅腔存在直接通道：,颅骨骨折、皮肤窦道或,脑脊膜膨出,发病机制,（,pathogenesis,）,抵抗力,1.,特异性抗体,2.,单核巨噬细胞系统,3.,补体功能,致病力,1.,细菌的数量与毒力,2.,荚膜：对抗机体免疫反应的主要因子,发病机制,（,pathogenesis,）,细菌 脑脊液 释放出致炎因子 血管壁,破坏内皮细胞的联接 血脑屏障渗透性 白细胞和血浆蛋白 脑脊液 蛛网膜下腔炎症反应 脑水肿、颅内压增高、脑缺血、脑梗死 脑损伤,释放,蛋白溶解酶,白细胞,黏附,病理,（,Pathology,）,病理,（,Pathology,）,大体图 脑膜炎球菌脑梗死,临 床 表 现,(Clinical Manifestation),*,key Point,临床表现,(Clinical Manifestation),感染中毒及急性脑功能障碍症状,颅内压增高表现,脑膜刺激征,典型临床表现,感染中毒及急性脑功能障碍症状,发热,瘀斑、瘀点和休克,：常见于脑膜炎双球菌感染,神经与精神症状：,烦躁不安和进行性加重的意识障碍，从精神萎靡、嗜睡、昏睡、昏迷到深昏迷。,惊厥,：,约,30%,的患儿有,反复的全身或局限性惊厥发作,临床表现,(Clinical Manifestation),颅内压增高表现,三大主症,头痛,headache,（最常见）,呕吐,vomiting,（喷射性）,视神经乳头水肿,Papilledema,合并脑疝,时呼吸不规则、突然意识障碍加重或瞳孔不等大。,临床表现,(Clinical Manifestation),脑膜刺激征,(meningeal irritation sign) ,三大征,颈项强直,stiffneck,（最常见）,Kernigs sign,Brudzinskis sign,临床表现,(Clinical Manifestation),小婴儿不典型,体温可高可低，甚至体温不升,颅内压增高表现不明显,:,前囟饱满与张力增高、头围增大等,惊厥可不典型,脑膜刺激征不典型,临床表现,(Clinical Manifestation),实验室检查,(laboratory examination),（一）外周血象,（二）脑脊液检查,（三）细菌学检查,（四）血清降钙素原,（五）神经影像学,实验室检查,(laboratory examination),（一）外周血象：,白细胞总数多增高：,20109/L40109/L,中性粒细胞为主,感染严重时或不规则治疗者，白细胞总数有时反而减少。,（二）脑脊液,(cerebrospinal fluid),常规检查,：,*,key Point,压力： 增高,外观,:,混浊似米汤样,白细胞：显著增多：,100010,6,/L,，一般以中性粒细胞为主,蛋白： 增高（常,1000mg/L,）,糖： 显著降低（常,1.1mmol/L,）,氯化物：降低,实验室检查,(laboratory examination,),（三）细菌学检查：,CSF,涂片镜检,CSF,致病菌特异性抗原,皮肤瘀点,涂片镜检,脑脊液,培养,血培养必须做,实验室检查,(laboratory examination,),（,四）,血清降钙素原：,0.5ng/ml,提示细菌感染,（五）,神经影像学：,头颅较更能清晰地反映脑实质病变，在病程中重复检查能发现并发症并指导干预措施的实施。必要时增强显影检查脑膜强化等炎症改变,实验室检查,(laboratory examination,),并发症,(Complication),硬脑膜下积液,Subdural effusion,脑室管膜炎,Ependymitis,抗利尿激素异常分泌综合症,Antidiuretic hormone secretion syndrome,脑积水,hydrocephalus,各种神经功能障碍,Various neurological disorders,*,key Point,1.1,岁内婴儿多见,2.,约,30%60%,的,PM,并发，加无症状者发病可高达,80%,3.,好转,恶化：,有效治疗,4872h,后,CSF,有好转，但体温不退或体温下降后再升高；,一般情况好转后又出现神经系统症状，首先应怀疑本症的可能性,4.,头颅透光检查和,CT,扫描可协助诊断；,硬膜下穿剌可直接确诊，穿剌液,2ml,，蛋白定量,0.4g/L,可确诊为硬膜下积液,，,积液,涂片找细菌同时送细菌培养,。,并发症,(complication),-,硬脑膜下积液,Subdural effusion,头颅,CT,并发症,-,硬脑膜下积液,颅骨透照试验,正常,透照,硬脑膜下积液透照,并发症,-,硬脑膜下积液,可能发生机理：,脑膜炎症时，血管通透性血浆成份渗出 硬膜下腔,脑膜及脑的表层小静脉（尤其桥静脉） 炎性栓塞 渗出和出血 局部渗透压水分进入硬膜下腔 形成硬膜下积液,并发症,-,硬脑膜下积液,主要发生在治疗被延误的婴儿,是造成严重后遗症的重要原因,病情危重，治疗困难，病死率和致残率高,临床表现：,患儿在有效抗生素治疗下发热不退、惊厥、意识障碍不改善,进行性颈强直甚至角弓反张,脑脊液始终无法正常化,CT,见脑室扩大时。,确诊依赖侧脑室穿剌，穿剌液检查：,菌检阳性与腰穿液结果一致,脑室液,WBC5010,6,/L,、糖,1.6mmol/L,、或蛋白,0.4g/L,并发症,-,脑室管膜炎,ependymitis,炎症,-,剌激神经垂体,-,致抗利尿激素过量分泌,-,引起低钠血症和血浆低渗透压,-,脑水肿加剧,-,惊厥和意识障碍加重,-,或直接因低钠血症引起惊厥发作,并发症,-,抗利尿激素异常分泌综合症,Antidiuretic hormone secretion syndrome,并发症,-,脑积水,hydrocephalus,非交通性脑积水,（梗阻性脑积水）：炎症渗出物粘连堵塞脑室内流出通道，如导水管、第,脑室孔或正中孔等狭窄处，引起的脑积水。,交通性脑积水,：因炎症破坏蛛网膜颗粒，或颅内静脉窦栓塞至脑积液重吸收障碍。,并发症,-,脑积水,hydrocephalus,症状,：烦躁不安，嗜睡，呕吐，惊厥发作,体征,：头颅进行性增大，颅缝分离，前囟扩大饱满、头颅破壶音和头皮静脉扩张。,疾病晚期：,持续的颅内高压使大脑皮质退行性萎缩，患儿出现进行性智力减退和其他神经功能倒退,神经性耳聋：,10%30%,智力低下,脑性瘫痪,癫痫,视力障碍,行为异常等,并发症,-,各种神经功能障碍,Various neurological disorders,诊 断,Diagnosis -,三大依据,三大主症,:,确定是否为颅内感染,脑脊液检测,:,确立诊断,细菌学检查,:,根据确定何种致病菌,*,key Point,警惕化脑可能,前驱感染，同时有神经系统症状,有头皮、脊背中线的孔窦畸形或头颅创伤，同时有 神经系统症状,婴儿不明原因持续发热，经一般治疗无效,婴幼儿初次高热伴惊厥，而不能用一般高热惊厥解释者,鉴别诊断,Differential Diagnosis,结核性脑膜炎,病毒性脑膜炎,隐球菌性脑膜炎,其他： 脑脓肿、热性惊厥、颅内出血、肿瘤性脑膜炎,鉴别诊断,Differential Diagnosis,接触史,血,/CSF,结核抗体,PPD,结核病灶,CSF,影像学,结核杆菌抗酸染色,鉴别诊断 ,结核性脑膜炎,Tuberculous meningitis,鉴别诊断,病毒性脑膜炎,Viral meningitis,临床表现相似,感染中毒及神经系统症状均较,PM,轻,病程自限，大多不超过,2,周,脑脊液常规检查，特异性抗体和病毒分离有助诊断,鉴别诊断,隐球菌性脑膜炎,cryptococcal meningitis,临床表现和脑脊液改变,与结核性脑膜炎相似,病情进展可能更缓慢,头痛等颅内压增高表现,更持续和严重；,脑脊液涂片墨汁染色,和培养找到致病真菌可确诊,颅内常见感染性疾病的脑脊液改变特点,*,key Point,治 疗,Treatment,抗生素治疗,Antibiotic therapy,肾上腺皮质激素,Adrenal cortex hormone,并发症的治疗,Treatment of complications,对症支持治疗,supporting therapy,*,key Point,1,、,用药原则：,选择,对病原菌敏感,，易透过,血,-,脑屏障,（脂溶性大、分子量小、离子化程度高、血浆蛋白结合率低,），在脑脊液中达到有效浓度的,杀菌,药物,应,尽早、足量、联合、足够疗程,和,静脉,给药,注意药物间相互作用及毒副作用观察,治疗,抗生素治疗,Antibiotic therapy,*,key Point,2,、病原菌明确前的抗生素选择,选择对,肺炎链球菌、脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌,三种常见致病菌均有效抗生素。,选择的抗生素有：,头孢三代,：头孢噻肟或头孢曲松，,疗效不理想,可,联,合,使,用万古霉素,。对,内酰胺类药物,过敏,的可选用,氯霉素,治疗,抗生素治疗,3,、病原菌明确后的抗生素选择,肺炎链球菌,：因半数以上对青霉素耐药，应续用病原菌未明时抗生素，仅当药敏提示对青霉素敏感，可改用青霉素,脑膜炎球菌,：目前该菌多数对青霉素敏感，故首先选用，耐药的选用头孢三代,流感嗜血杆菌,：对敏感菌株可改用氨苄青霉素，耐药的选用头孢三代联合美罗培南或选用氯霉素,治疗,抗生素治疗,其他：,金黄色葡萄球菌,参照药敏选用,乙氧萘青霉素（萘夫西林）,、万古霉素或利福平等。,革兰氏阴性杆菌,除考虑三代头孢外，可加用氨苄青霉素或氯霉素。,治疗,抗生素治疗,治疗化脓性脑膜炎的抗生素选择,病原菌,推荐的抗生素,肺炎链球菌头孢噻肟钠、头孢三嗪、青霉素,-G,脑膜炎双球菌青霉素,-G,流感嗜血杆菌氨苄青霉素、头孢三嗪、 氯霉素,革兰阴性菌头孢噻肟钠 、氨苄青霉素、氯霉素,金黄色葡萄球菌 乙氧萘青霉素、万古霉素 、利福平,4,、抗生素疗程,治疗,抗生素治疗,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌，,10-14,天,脑膜炎球菌，,7,天,金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌，,21,天以上,若有并发症，适当延长,治疗,肾上腺皮质激素,Adrenal cortex hormone,作用机理,抑制多种炎症因子产生,降低血管通透性,减轻脑水肿和颅内高压,用法,地塞米松,0.6mg/(kg.d),分,4,次静注,2,3,天,注,:,1.,过长使用并无益处；,2.,皮质激素有稳定血脑屏障作用，因而减少了脑脊液中抗生素的浓度，必须强调在首剂抗生素应用的同时使用地塞米松,3.,对新生儿非常规应用皮质激素。,治疗,肾上腺皮质激素,Adrenal cortex hormone,1,、硬膜下积液,：,少量积液不必处理,积液多者可反复穿刺放液，放液量每次、每侧,15ml,少数积脓者可注入抗生素,个别迁延不愈者需外科手术引流,治疗,并发症的治疗,Treatment of complications,2,、脑室管膜炎,：,侧脑室穿刺引流，并注入适宜抗生素,3,、脑性低钠血症,：,限制入量，酌情补钠,4,、脑积水,：,主要依赖手术治疗,治疗,并发症的治疗,治疗,其它对症支持治疗,严密观察生命体征、意识、瞳孔及血液电解质浓度，注意保证水电解质平衡。,及时处理高热、惊厥及感染性休克等。,及时处理颅内压增高，预防发生脑疝。,治疗,颅高压的治疗,一般措施：,控制摄入的液体量,维持血电解质正常及酸碱平衡,过度通气，,PH7.5-7.6,PaCO,2,20-30mmHg,人工低温，减轻脑代谢,保持安静，头部抬高,30,。,治疗,颅高压的治疗,脱水剂及利尿剂的应用,：,甘露醇常首选,甘油果糖,50%,的葡萄糖,速尿,醋唑磺胺,肾上腺皮质激素 地塞米松,其他：如,20%,白蛋白，高压氧等,1,、抗生素类药物预防：,流感噬血杆菌脑膜炎：患儿治愈出院前服利福平,4,天，,20mg/kg/d,，家中有,4,岁以下小儿接触,者，全家服药。,脑膜炎双球菌脑膜炎患儿的接触者都要服利福平或,磺胺,2,天。,预 防,Prevention,2,、被动免疫预防：,抗脑膜炎双球菌,A,、,C,、,Y,、,W135,型,;,脑膜炎双球菌荚膜多糖疫苗，,可在流行地区接种。,预 防,Prevention,合理的抗生素治疗和支持治疗降低了本病的死亡率，本病婴幼儿死亡率,10%,死亡率与病原菌（肺炎球菌脑膜炎死亡率最高）、患儿年龄（,4,天）相关,约,10%-20%,的幸存者遗留各种神经系统严重后遗症，常见的包括听力丧失、智力倒退、反复惊厥、语言能力延迟、视力障碍、行为异常,预 后,Prognosis,由,化脓性细菌,引起的,急性颅内感染,，病变部位主要在脑膜, 临床主要表现：,感染中毒及急性脑功能障碍、颅压增高及脑膜刺激症状, 迄今病死率（,5,15,）和后遗症发生率高，幸存者中,1/3,有后遗症,主要发生于婴幼儿，年龄越小，预后越差,对本病的几点基本认识,复习题,1.,化脓性脑膜炎最常见的感染途径是：,A.,血性感染,B.,淋巴感染,C.,直接感染,D.,周围感染,E.,嗅神经,2.,化脓性脑膜炎最可靠的诊断依据是：,A.,急性高热、惊厥、昏迷,B.,剧烈头痛、喷射性呕吐,C.,脑膜刺激征,D.,脑脊液中细胞数明显增高,E.,脑脊液中检出化脓性细菌,复习题,3.,婴儿化脓性脑膜炎时脑膜刺激征不明显是因为：,A.,脑膜炎症反应轻,B,神经系统发育不完善,C.,机体反应差,D.,颅缝及前囟未闭所起的缓冲作用,E.,颈部肌肉不发达,复习题,4.,化脓性脑膜炎治疗中，哪项错误：,A.,选用毒性小、疗效高、对病原体敏感的杀菌剂,B.,致病菌未明确时，宜选用两种抗生素,C.,选用容易透过血脑屏障的抗生素,D.,急性期宜静脉使用抗生素,E.,用药至体温正常后停药,复习题,5.,化脓性脑膜炎患儿有急性颅高压、脑疝症状时，最好首选使用：,A. 20%,甘露醇静推,B. 50%,葡萄糖静推,C.,呋喃苯胺酸肌注,D. 50%,甘油盐水口服,E.,地塞米松静注,复习题,6.,化脓性脑膜炎的预后不取决于：,A.,发病年龄的大小,B.,诊治时间的早晚,C.,致病菌的种类,D.,机体免疫能力,E.,发热的高低,复习题,病例分析,病例分析,病史（,case history,）,：患儿、男性，,1,个月，因,“,发热,1,天,”,入院。,查体（,physical examination,）,:,38.8,，,P:144,次,/,分，,R:40,次,/,分,，,Bp,80/65mmHg,，体重,4.3kg,患儿入院后发热反复，入院,第,2,天体温升至,38.5,，出现双眼凝视，颈部强直后仰，四肢强直，伴四肢抖动持续约,50,秒可自行缓解,病例分析,血象,：,血常规：白细胞计数,:15.3410,9,/L,，中性粒细胞比值,:53%,，淋巴细胞比值,:38.9%,，降钙素原,(PCT):0.59ng/mL,，超敏,C,反应蛋白,:1.55(mg/l),脑脊液检查：,脑脊液常规：脑脊液外观,:,混浊，潘氏试验,:,阳性，脑脊液细胞总数,:12038 10,6,/L,，分类多核细胞,90%,。脑脊液生化：脑脊液氯化物,:115.2mmol/L,，脑脊液蛋白定量,:1655.0mg/L,，脑脊液葡萄糖,:2.94mmol/L,。测外周微量血糖,8.6mmol/L,病例分析,该患儿的诊断？,诊断依据？,治疗原则？,病例分析,E-mail:,Tel:,1,号楼,7,楼儿科一病区,谢 谢,