常见脑血管病诊断和治疗

,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,缺血性卒中/TIA二级预防指南培训,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,常见脑血管病诊断和治疗,脑血管疾病,(CVD),是各种血管源性脑病变引起,的脑功能障碍,脑卒中,(Stroke),是急性脑循环障碍导致局限性,&,弥漫性脑功能缺损的临床事件,概念,CVD,是神经系统常见病,&,多发病,死亡率约占所有疾病的,10%,是目前人类疾病三大死亡原因之一,50%70%,的存活者遗留瘫痪,失语等严重残疾,给社会,&,家庭带来沉重负担,脑卒中年发病率,109.7217/10,万,患病率,万,死亡率,万,男,:,女,=1.31.7:1,发病率,患病率,死亡率随年龄增长,65,岁以上人群增长极显著,75,岁以上发病率是,4554,岁组,58,倍,流行病学,依据神经功能缺失持续时间,短暂性脑缺血发作,(TIA),脑卒中,脑血管疾病分类,依据病情严重程度,小卒中,(minor stroke),大卒中,(major stroke),静息性卒中,(silent stroke),脑血管疾病分类,依据病理性质,缺血性卒中,(ischemic stroke),-,脑梗死,脑血栓形成,脑栓塞,出血性卒中,(hemorrhagic stroke),脑出血,蛛网膜下腔出血,脑血管疾病分类,表,8-1,我国脑血管疾病分类草案,颅内出血,1,颈动脉系统,1,蛛网膜下腔出血,2,椎,-,基底动脉系统,2,脑出血,脑供血不足,3,硬膜外出血,高血压脑病,4,硬膜下出血,颅内动脉瘤,II,脑梗死,(,颈动脉系统,&,椎,-,基底动脉系统,),颅内血管畸形,1,脑血栓形成,脑动脉炎,2,脑栓塞,脑动脉盗血综合征,3,腔隙性梗死,颅内异常血管网症,4,血管性痴呆,颅内静脉窦及脑静脉血栓形成,III,短暂性脑缺血发作,脑动脉硬化症,脑血液供应,颈内动脉系统,椎,-,基底动脉系统,1.,脑动脉系统,图,8-1,脑部各动脉分支示意图,(,黄色区域是颅内动脉粥样硬,化好发部位,),大脑浅静脉分三组,大脑上静脉汇集大脑皮质大部分血流上矢状窦,大脑中静脉汇集大脑外侧沟附近血液海绵窦,大脑下静脉汇集大脑半球外侧面下部,&,底部血液,海绵窦,&,大脑大静脉,2.,脑静脉系统,脑血液供应,脑静脉,静脉窦,大脑大静脉包括,:,大脑内静脉,(,由丘脑纹状体,V ,透明隔,V ,丘脑上,V,侧脑室,V,组成,),基底静脉,(,由大脑前,V ,大脑中,V ,下纹状体,V,组,成,),下矢状窦接受大脑镰静脉注入直窦,2.,脑静脉系统,大脑深静脉主要是大脑大静脉,(Galen,静脉,),深,浅两组静脉血液经乙状窦由颈内静脉出颅,脑血液供应,图,8-5,颅内静脉窦：示上矢状窦,下矢状窦,直窦,海绵窦,横窦,乙状窦,(,侧面观及上面观,),侧面观,上面观,成人脑重约,1500g,占体重的,2%3%,血流量丰富,(7501 000ml/min),占心搏出量,20%,代谢极旺盛,脑组织耗氧量占全身的,20%30%,能量主要来源于糖有氧代谢,几乎无能量储备,脑血液循环调节,&,病理生理,脑组织对缺血,缺氧十分敏感,氧分压,&,血流量显著可引起脑功能严重损害,缺血,&,缺氧病理状态,自动调节机制紊乱血管扩张,脑水肿,&ICP,缺血区过度灌注,&,脑内盗血,CBF,与脑灌注压成正比,与脑血管阻力成反比,颅外,(,椎动脉,锁骨下动脉,无名动脉,),狭窄,&,闭塞,脑外盗血,如锁骨下动脉盗血综合征,脑血流,(cerebral blood flow, CBF),自动调节机制,脑血液循环调节,&,病理生理,1.,血管壁病变,动脉粥样硬化,&,高血压性动脉硬化,-,最常见,动脉炎,-,结核性,梅毒性,结缔组织病,先天性血管病,-,动脉瘤,血管畸形,血管损伤,-,外伤,颅脑手术,药物,毒物,恶性肿瘤所致,脑卒中病因,2.,心脏病,&,血流动力学改变,高血压,低血压,&,血压急骤波动,心功能障碍,传导阻滞,瓣膜病,心肌病,心律失常,特别是房颤,4.,其他病因,空气,脂肪,癌细胞,&,寄生虫栓子,脑血管痉挛,受压,外伤等,病因不明,3.,血液成份,&,血液流变学改变,高粘血症,(,脱水,红细胞增多症,高纤维蛋白原血,症,白血病等,),凝血机制异常,(,抗凝剂,口服避孕药,DIC,等,),脑卒中病因,高血压,(hypertention),心脏病,糖尿病,(diabetes),TIA&,脑卒中史,吸烟,(smoking)&,酗酒,(alcohol),高脂血症,高同型半胱氨酸血症,其他,:,体力活动减少,高盐,动物油高摄入饮食,超重,药物滥用,口服避孕药,感染,眼底动脉硬化,无症状性,颈动脉杂音,抗磷脂抗体综合征等,脑卒中危险因素,有效防治危险因素显著降低脑卒中事件发病率,可干预的危险因素,脑卒中危险因素,高龄,性别,种族,气候,卒中家族史,不可干预的危险因素包括,脑卒中预防,二级预防,已发生卒中或有,TIA,病史的个体,预防脑卒中复发,一级预防,有卒中倾向、尚无卒中病史的个体,预防发生脑卒中,针对脑卒中主要危险因素综合防治,大多数急性期存活病人仍保持独立功能,约,15%,的病人需要照看,中老年卒中,10,年存活率约,35%,预后,卒中预后受病变性质,病因,严重程度,病人年龄影响,缺血性卒中的诊治,20,急性卒中患者,FAST,F,acial Weakness (,面部无力）,能笑吗？,嘴歪吗？,A,rm Weakness,（,上肢无力）,双上肢可以上举吗？,S,peech problems,（,语言问题）,能清楚说话和理解语言吗？,T,est all three symptoms,（,检查上述所有症状）,21,急性卒中患者,容易混淆的疾病,晕厥,有,Todd,麻痹的局灶癫痫,偏头痛,低血糖,癔病,中毒,蛛网膜下腔出血,神经感染,肿瘤,脑外伤,多发性硬化,周围性眩晕,22,急性卒中患者,CT,平扫,23,缺血早期征象,缺血的早期征象,急性卒中患者,发病时间,:,患者的最后基线状态为发病时间，而不是症状出现时间,25,急性卒中患者,依据发病时间分类,26,基于发病时间患者分类及其处理,27,基于发病时间患者分类及其处理,9H,以上,患者评价内容,28,颈动脉彩超,(Duplex),29,TCD,30,CTA,31,MRA,32,DSA,33,中国缺血性卒中亚型,（,Chinese Ischemic Stroke Subclassification, CISS,）,Frontiers in Neurology 2011;2:1-5,病因分型,发病机制分型,基于病因和发病机制的干预,病因和发病机制,抗栓治疗,他汀,降压,其他,大动脉粥样硬化性,载血动脉斑块堵塞穿支,氯吡格雷阿司匹林,当,LDL2.1mmol,时启用他汀,强化他汀,降压达标,首选,CCB,动脉到动脉栓塞,阿司匹林氯吡格雷一周后改为氯吡格雷,立即启动，不考虑,LDL,水平,强化他汀,降压达标,首选,CCB,低灌注栓子清除障碍,阿司匹林氯吡格雷一周后改为氯吡格雷,立即启动，不考虑,LDL,水平,强化他汀,谨慎降压,首选,CCB,扩容,支架,心源性卒中,华法林,当,LDL2.6mmol,时启用他汀,标准他汀,降压达标,首选,ARB,如果是冠心病所致，则他汀按冠心病相应选择用药,穿支动脉疾病,阿司匹林氯吡格雷,当,LDL2.6mmol,时启用他汀,标准他汀,降压达标,首选,ACEI/ARB,35,缺血性卒中,/,脑梗死质量管理,背景,2010,年以病人为中心，提高医疗服务质量为主题的医院管理年活动的工作重点,规范临床诊疗行为，促进临床服务质量改进,缺血性卒中,/,脑梗死质量控制指标,卒中接诊流程,溶栓治疗的评估,房颤患者的抗凝治疗,阿司匹林,/,氯吡格雷的早期使用（入院,48,小时以内）,评价血脂水平,评价吞咽困难,防治深静脉血栓,出院时使用阿司匹林,/,氯吡格雷,卒中健康教育,住院,24,小时内血管功能评价,平均住院日,/,住院费用,卒中接诊流程,第,0-5,分钟 接诊医师接诊,第,5-15,分钟 神经内科医师接诊,第,5-15,分钟 病情记录,发病时间,到达医院时间（急诊挂号时间）,基础疾病,影响因素,神经功能评估,卒中接诊流程,第,15-60,分钟 辅助检查（医嘱下达时间至获得报告时间不超过,45,分钟）,头颅,CT,血常规,急诊生化,凝血功能,心电图,溶栓治疗的评估,（重点是发病,3,小时以内缺血性卒中患者）,患者在绿色通道停留时间小于,60,分钟,进行溶栓评估（流程图），有适应症应考虑溶栓治疗,记录溶栓实施过程，记录未能实施原因,有禁忌症,超过溶栓时间窗,患者经济原因,知情同意问题,医院制度、流程缺陷,其他,房颤患者的抗凝治疗,缺血性卒中伴有非瓣膜病性房颤，发病,3,小时内，无抗凝禁忌，给予抗凝治疗,缺血性卒中伴有非瓣膜病性房颤，年龄小于,65,岁，无血管危险因素，阿司匹林治疗,缺血性卒中伴有非瓣膜病性房颤，有抗凝禁忌，阿司匹林治疗,阿司匹林,/,氯吡格雷早期使用,（入院,48,小时以内）,无禁忌症、不溶栓的缺血性卒中患者应尽早（最好发病,48,小时以内）使用阿司匹林，有阿司匹林禁忌患者可使用氯吡格雷,溶栓的缺血性卒中患者溶栓后,24,小时后使用阿司匹林,记录未使用阿司匹林原因：,过敏、尿酸高,活动性出血,华法林作为预防药物,其他原因,评价血脂水平,血脂评价和记录（总胆固醇、甘油三酯、,HDL,、,LDL,、糖化血红蛋白）,他汀类药物使用记录（,LDL,大于,的患者）,评价吞咽困难,吞咽困难的评价和记录（入院,24,小时内、进食服药之前、床旁饮水试验）,未能评估的原因,症状缓解,患者禁食,昏迷,呼吸困难,其他原因,防治深静脉血栓,记录是否需要预防深静脉血栓（入院后,24,小时内评估）,记录预防深静脉血栓的措施,缺血性卒中患者,D-,二聚体,抗凝治疗（首选低分子肝素）,高龄,房颤,物理治疗（血栓泵、弹力袜）,瘫痪重,彩超,MRI,康复治疗（患肢主动,/,被动活动）,出院时使用阿司匹林或氯吡格雷,出院记录中有给予阿司匹林或氯吡格雷带药的医嘱,入院时、出院前,NIHSS,评分记录,卒中健康教育,卒中健康教育,危险因素的控制和预防并发症,(,病历中应记录危险因素如高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、饮食、体重超重的控制，以及并发症如吸入性肺炎、压疮、癫痫发作、跌倒、尿路感染和尿失禁、吞咽困难和喂食的预防,),戒烟建议,/,戒烟治疗,康复评价和实施,康复评价和实施记录,住院,24,小时内,（最迟在,1,周内）,血管功能评价,首次血管功能评价的时间,临床医师对血管功能检查结果的评价,平均住院日与费用,横向医院间比较,谢谢观赏,