血液透析患者难治性高血压治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血液透析患者难治性高血压治疗,中国医科大学附属第一医院肾内科,王力宁,血液透析患者难治性高血压的治疗,心血管疾病（CVD)是慢性肾脏病的主要并发症，也是慢性肾脏病患者死亡的首要原因。,NKF-K/DOQI 2004 43：s1-s209,终末期肾脏病患者高血压十分常见，发病率为70-90%，多数终末期肾脏病患者的心血管疾病与高血压相关，高血压是影响血液透析患者生存质量和存活率的主要危险因素之一。,血液透析患者难治性高血压的治疗,难治性高血压,概念,血液透析患者高血压的,流行病学,血液透析患者高血压的病因,血液透析患者降压的靶目标值,血液透析患者难治性高血压的治疗,难治性高血压的,概念,难治性高血压,JNC 7,提出：服全剂量的三种或三种以,上的不同作用机理 (必须包括利尿剂)的降压,药物，血压仍 140/90 mmHg,发生率：5-18%； HOT研究 7%,难治性高血压的,概念,HD难治性高血压,-,HD患者在达到“干体重”后，经合理联用三,种以上降压药，血压仍未降至靶目标水平,-HD难治性高血压与死亡率密切相关,目前没有明确的定义、有人提出上述概念,血液透析患者难治性高血压的治疗,难治性高血压,概念,血液透析患者高血压的,流行病学,血液透析患者高血压的危险因素,血液透析患者降压的靶目标值,血液透析患者难治性高血压的治疗,血液透析患者高血压的,流行病学,2005年日本透析调查，共191,707例,血透前BPs,1,40mmHg或BPd,9,0mmHg,患病率,74.3%,Therapeutic Apheresis and Dialysis 2007,11:411,透析开始时血压(mmHg),%,收缩压,舒张压,140-159,或,90-99,32.5,160-179,或,100-109,26.9,180,或,110,14.9,全部高血压,74.3,血液透析患者高血压的,流行病学,美国一项调查，共2535例,透析高血压定义,血透前BPs,150mmHg或BPd85mmHg，或正在服用降压药物,透析高血压患病率,86%,与普通人群不同，血透患者高血压患病率的上升与年龄不成线性关系,Am J Med 2003,115:291,血液透析患者高血压的流行病学,血液透析患者高血压的流行病学,平均动脉压增加10 mm Hg,心血管风险增加(%),44%,0,10,20,30,40,50,39%,48%,新发心衰,左室肥厚,新发缺血性,心脏病,Am J Kidney Dis 2005;45(Suppl3):S1,P=0.02,P=0.05,P=0.007,血液透析患者高血压的流行病学,JAMA 2002, 287:1548,收缩压,1年死亡率,脉 压,透后收缩压及脉压与1年死亡率的关系,Lancet. 2009 , 373: 1009,29%,心血管死亡,29%,20%,心血管事件,全因死亡,风险降低(%),30,20,0,10,血压每降低,4.5/2.3mmHg,，透析患者心血管事件、全因死亡和心血管死亡风险显著降低,29%,、,20%,和,29%,P=0009,P=0014,P=0044,血液透析患者高血压的流行病学,荟萃分析共纳入8项临床研究、1679例透析患者，累计心血管事件达495例,血液透析患者难治性高血压的治疗,难治性高血压,概念,血液透析患者高血压的,流行病学,血液透析患者高血压的病因,血液透析患者降压的靶目标值,血液透析患者难治性高血压的治疗,血液透析患者高血压的病因,难治性高血压的病因 (JNC7),病人：依从性差；摄盐过多；肥胖；酗酒；NSAIDs；避孕药,医生：白大衣高血压；不恰当的测量方法；剂量不足；不合,理的治疗方案；药物间反应,原发性高血压的某些阶段：恶性高血压；并发肾功能不全；,原发性高血压继发肾动脉狭窄,继发性高血压：肾血管狭窄；大动脉炎；嗜铬细胞瘤；原,醛；甲亢；甲减；甲旁亢； 肌纤维营养不良；睡眠,呼吸暂停综合症等,排除上述原因后才可称为真正的难治性高血压,血液透析患者高血压的病因,HD患者难治性高血压的病因？,-,未达到透析干体重,-HD患者血管舒张功能受损,-降压药使用不当,-血压测量不准确,-动脉钙化，僵硬度增加,-动脉血管狭窄或畸形,-PTH增加,-促红素,-透析相关性,容量依赖患者,AII依赖患者,血液透析患者难治性高血压的治疗,难治性高血压,概念,血液透析患者高血压的,流行病学,血液透析患者高血压的病因,血液透析患者降压的靶目标值,血液透析患者难治性高血压的治疗,血液透析患者降压的靶目标值,K/DOQI 2005,透前BP140/90mmHg,透后BP130/80mmHg,血压与透析患者生存率的关系呈U型曲线,U型曲线：透析前SBP120mmHg、 2年全因死亡危险度增加,J Am Soc Nephrol.2006,17:513,.,U型曲线：,透后收缩压与血透患者心脑血管死亡率,关于U形曲线的解释,血压测量误差-所测血压明显高于实际血压,“白大衣”效应,没有足够的静息时间，尤其是迟到时,血压计袖带大小不合适,测量血压时谈话,来透析室前抽烟或饮用咖啡,与ABPM比较，41%患者偶测血压值高20/10mmHg,上，平均高25/13mmHg,关于U形曲线的解释,血透患者的血压存在动态变化，与透析周期密切相关，透前血压最高（血容量最高）,心脏并发症,血压与透析患者生存动态关系的假设,57篇文献，针对透析患者,结论:,存在血压控制高限，即降压治疗可降低死亡率,建议透前血压: 140-160 / 70-90mmHg,建议透后血压: 135-154 / 70-90mmHg,Semin Dial.2007,20:510,.,血液透析患者降压的靶目标值,K/DOQI 2005,透前血压：,140/90mmHg,透后血压：,130/80mmHg,血液透析患者难治性高血压的治疗,难治性高血压,概念,血液透析患者高血压的,流行病学,血液透析患者高血压的病因,血液透析患者降压的靶目标值,血液透析患者难治性高血压的治疗,血液透析患者难治性高血压的治疗,维持干体重，寻找、去除可纠正因素,如高钠饮食、不良生活方式等,抗高血压药物治疗,透析处方与血液净化模式的调整,血液透析患者难治性高血压的治疗,无CKD的高血压患者,SBP下降,减肥,520mmHg/10 kg weight loss,健康饮食(中国式饮食),814 mmHg,限钠,28 mmHg,体育锻炼,49 mmHg,HD患者应特别注意,当BMI23时需要加强营养,ISRNM, 2009,肥胖者需适当控制体重,Hypertension, 2001,血液透析患者难治性高血压的治疗,维持干体重，寻找、去除可纠正因素,如高钠饮食、不良生活方式等,抗高血压药物治疗,透析处方与血液净化模式的调整,降压药的选择原则,同时考虑降压效果与副作用,注意药物的透析清除率,选择剂型与给药时间,-,透析时血压是否下降,-约15%患者出现透析中高血压,-夜间血压是否降低,-某些长效药物可每周3次透析后给药,参考非HD患者的降压治疗,排泄,途径,GFR,10ml/min,时排泄剂量,透析清除,透析后补充剂量,血透 腹透,乙酰唑胺 阿米洛利,呋塞米,氢氯噻嗪,安体舒通,拖拉赛米,肾,无,未知 未知,无,肾,无,无 无,无,肾、肝,100%,无 无,无,肾,无,无 无,无,肾、肝,肝、肾,无,100%,无 无,无 无,无,无,透析清除：利尿剂,Kidney int, 2010,透析清除：受体阻滞剂,醋丁洛尔,倍他洛尔,拉贝洛尔,美托洛尔,阿替洛尔,索他洛尔,肝、肾,肝,肝、肾,肾、肝,肾、肝,肾,30-50%,50%,100%,100%,25-50%,15-30%,30%,无,无 无,无 无,无 无,50%,无,50%,无,150mg,无,无,50mg,25-50,mg,50mg,排泄,途径,GFR10ml/min时排泄剂量,透析清除,透析后补,充剂量,血透 腹透,Kidney int, 2010,透析清除：钙离子拮抗剂,氨氯地平,非洛地平,拉西地平,尼莫地平,硝苯地平,尼群地平,排泄,途径,GFR,10ml/min,时排泄剂量,透析清除,透析后补,充剂量,血透 腹透,肝,肝,100%,100%,无 无,无 无,无,无,肝、肾,100%,无 无,无,肾、肝,肝,肝、肾,100%,100%,100%,无 无,无 无,无 无,无,无,无,Kidney int, 2010,透析清除：ACEI,排泄,途径,GFR,10ml/min,时排泄剂量,透析清除,血透 腹透,透析后补,充剂量,苯那普利,肾、肝,50%,无 无,5-10mg,卡托普利,肾、,50%,50%,无,12.5-25mg,赖诺普利,肾、肝,25-50%,50%,无,2.5-5mg,依那普利,肾、肝,50%,50%,无,2.5-5mg,雷米普利,肾、肝,25-50%,20%,无,2.5mg,福辛普利,喹那普利,肾、肝,肾、肝,75%,50%,无 无,25%,无,无,10mg,培哚普利,肾、肝,25-50%,50%,无,2mg,Kidney int, 2010,透析清除：ARB,排泄,途径,GFR,10ml/min,时排泄剂量,透析清除,血透 腹透,透析后补,充剂量,缬沙坦,肝（肾）,100%,无 无,无,氯沙坦,肾（肝）,100%,无 无,无,坎地沙坦,肾（肝）,100%,无 无,无,替米沙坦,肝,100%,无 无,无,厄贝沙坦,肝,100%,无 无,无,Kidney int, 2010,透析清除：,肾素抑制剂、中枢阻滞剂、 受体阻滞剂、血管扩张剂,排泄,途径,GFR,10ml/min,时排泄剂量,透析清除,血透 腹透,透析后补,充剂量,阿利克仑,肾,不详,不详,不详,可乐定,利血平,甲基多巴,肾、肝,肝,肾、肝,100%,无,无,无 无,无 无,无 无,无,无,无,哌唑嗪,多沙唑嗪,特拉唑嗪,肝,肝,肝,100%,100%,100%,无 无,无 无,无 无,无,无,无,二氮嗪,肼苯达嗪,硝普钠,肝,肝,肝、肾,100%,100%,100%,无 无,25-40% 25-40%,无 无,无,无,无,Kidney int, 2010,降压药的选择原则,个体化原则,-,兼顾降压药对心血管及其它系统（如前列腺）疾病的益处,-是否存在高血容量、交感神经系统(SNS)兴奋、RAS激活,-注意个体基因背景差异，可尝试各大类降压药；不同个体对同一大类药物（如钙离子拮抗剂或ACEI）的不同亚类，其反应也有不同,HD患者降压药的心血管益处,心血管疾病死亡率在ESRD患者中增加10-20倍，是其主要死亡原因；左心室肥厚是HD患者死亡的重要预测因子，因此，降压同时需考虑并存的CVD、心律失常等,RAS激活、SNS兴奋、细胞内钙增加的存在，,提示HD患者使用RAS抑制剂、受体阻滞剂、钙拮抗剂的合理性,降压药对HD患者心血管预后影响的RCT研究较少,；两个meta研究认为，降压可减少HD患者心血管事件发生,血液透析患者难治性高血压的治疗,维持干体重，寻找、去除可纠正因素,如高钠饮食、不良生活方式等,抗高血压药物治疗,透析处方与血液净化模式的调整,透析液钠,离子浓度,为减少钠潴留和高血压而使用低钠透析液，将导致肾素分泌增加，血压反而升高，且易发生失衡综合症,目前透析液钠浓度范围为138145mmol/L，这一浓度常高于患者的实际血清钠浓度，也将导致高血压发生,透析液钠浓度偏高,容量负荷增加,钠清除减少,口渴,血清钠增加,高血压,左心室肥厚,充血性心衰,卒中,死亡,透析液钙离子的浓度,8,例透析液钙离子浓度:,0.5,mmol/L,1.75,mmol/L,2.5,mmol/L,观察指标,Low(0.5) medium(1.75) High(2.5),离子钙(mmol/L),钙(mmol/L),钠,(mmol/L),钾,(mmol/L),氯,(mmol/L),碳酸氢根,(mmol/L),肌酐(umol/L),尿素氮,(mmol/L),镁,(mmol/L),HCT(%),PH,Po2(mmHg),透后体重(Kg),1.04,0.04,8.10.6,1361,4.00.2,1001,272,699177,12.71.8,1.160.05,272,7.440.02,965,677,1.40,0.03*,10.40.5*,1341,3.80.2,991,262,690177,1181.8,1.18,0.07,292,7.440.02,925,667,1.680.08*#,11.90.8*#,1351,4.10.2,1001,272,684177,12.11.8,1.200.09,282,7.430.02,947,667,*,p0.01 vs low #p0.05 vs medium,SK Fellner hypertension 1,989;13;213-218,观察指标,Low（0.5） medium(1.75) High(2.5),离子钙(mmol/L),心率（beats/min),收缩压(mmHg),舒张压(mmHg),平均动脉压(mmHg),舒张末期直径(Cm),收缩末期直径(Cm),每博量(ml/beat),心输出量(L/min),血管阻力,-5 ),* p0.01 vs low #p0.05 vs medium,SK Fellner hypertension 1,989;13;213-218,1.040.04,814,1136,725,865,4.520.19,3.290.22,495,3.90.3,1814147,1.400.03*,815,1324*,804*,974*,4.500.16,3.090.21*,545*,4.30.4*,1892153,1.680.08*#,744,1465*#,895*#,1084*#,4.530.15,2.960.22*#,625*#,4.90.4*#,1870185,透析液钙离子的浓度,透析液,离子浓度,高钠透析可能增加透析期间高血压发生,动物试验:低血钾可能通过刺激肾素分泌导致血压升高,人类透析液低钾的RAS刺激没有证据。,理论上钙离子增加心肌收缩力,增加心输出量和外 周血管阻力可能导致高血压,。,个体化调节透析液钙离子浓度,Kidney Int. 2009,没有对任何HD患者都适用的最佳钙浓度,。个体化处理要结合PTH，VD，肾性骨病类型及严重程度，动脉钙化的有无，饮食习惯，用药情况和透析方式等几个因素综合考虑,1.501.75 mmol/L钙浓度可用于,高PTH且未服用含钙磷结合剂或高剂量活性VD者，或接收钙受体激动剂治疗者,1.251.50 mmol/L钙浓度可用于,服用含钙磷结合剂或高剂量活性VD者，或低PTH者,在目前滥用含钙磷结合剂和/或活性VD情况下，多数HD患者存在正钙平衡，因此，宜选择较低浓度钙透析液,透析剂量与模式,有报道长时间透析（8h）能明显降低透析高血压发生率，甚至可降至5%,每日短时透析（2h）将使容量负荷的波动大为减小，血压易于控制，但这将引起花费过高、耗时、抗凝剂用量增加等一系列问题,血液滤过、血液灌流、腹膜透析、高通量透析等血液净化模式可增加中、大分子清除，对高血压有明显改善作用,结 语,HD难治性高血压多种原因，容量负荷过重是最常见最主要的原因，维持干体重是控制血压的基本要求,合理应用抗高血压药物，注意药物透析清除率，根据病情选择剂型和给药时间,个体化调整透析处方和模式,控制难治性高血压发生率,