心力衰竭病人的护理 课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第,2,章 循环系统疾病病人的护理,第二节 心 力 衰 竭,heart failure,（,2,学时 ）,本节目的和要求,1,、,掌握,急、慢性心力衰竭的概念、常见护理诊断及医护合作性问题和护理措施。,2,、,熟悉,急、慢性心力衰竭病因、诱因、临床表现、急性心力衰竭的处理；,3,、,熟悉,心功能分级、洋地黄类药物的毒性反应及处理；,4,、,了解,急、慢性心力衰竭的发病机制、有关检查、诊断、 治疗要点；,讲授主要内容,疾病概要,慢性心力衰竭,急性心力衰竭,疾病概要,概念,【,心力衰竭,】,（,heart failure,）简称心衰，绝大多数情况下是指各种心脏疾病引起心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注减少，出现肺循环和（或）体循环静脉瘀血的临床综合症。,疾病概要,主要临床特征：,肺循环和（或）体循环瘀血,组织血液灌注不足,是多种病因所致心脏疾病的终末阶段。,疾病概要,心力衰竭的分类,按发生速度分,按发生部位分,按 性 质 分,急性心力衰竭,慢性心力衰竭 较常见,左心衰,右心衰,全心衰,收缩性心力衰竭,舒张性心力衰竭,收缩和舒张功能不全的比较,慢性心力衰竭,chronic heart failure,慢性心力衰竭讲授主要内容,病因与发病机制,临床表现,诊断要点,处理要点,护理诊断,/,问题,护理措施,病例导入,病人，女，,39,岁，原有风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭窄合并关闭不全,6,年，反复活动后心悸、气促,3,年，加重伴不能平卧、水肿、尿少,1,周，现安静状态下亦有心悸、呼吸困难。,病例导入,体检：,T37,，,P110,次,min,，,R24,次,min,，,BP110,70mmHg,，颈静脉怒张，两肺底可闻及湿啰音，啰音的分布可随体位改变而变化，心界向两侧扩大，肝肋下,3cm,。,初步诊断为：风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭窄合并关闭不全，全心衰竭，心功能,IV,级。,病例导入,结合上述病例请思考该病人：,1,、有哪些症状及阳性体征？,2,、为什么诊断为慢性全心衰竭？,3,、心功能怎么分级？,4,、该病人可能的病因是什么？,一、病因及病理生理,1,、原发性心肌损害,缺血性心肌损害、心肌炎及心肌病、代谢障碍性疾病,2,、心脏负荷过重,压力负荷过重（后负荷）,-,如高血压等,容量负荷过重（前负荷）,-,如心瓣膜反流性疾病,（一）病因,（二）诱因,感染：肺部感染、上呼吸道感染、,IE,心律失常：房颤最多见,血容量增加：输液或输血过多、过快，摄入钠盐过多,过度体力活动或情绪激动,治疗不当：不恰当停药,高动力循环：严重贫血、甲亢,原有心脏病加重,思考：二尖瓣狭窄是心衰,的病因还是诱因？,（三）发病机制,各 种 病 因,心肌收缩力下降,心脏负荷增加,心肌肥厚,心脏扩大,神经内分泌变化,心功能正常,心力衰竭,心 功 能 代 偿 方 式,左心衰发病机理,左心压力增高,肺循环瘀血,心排血量减少,右心衰发病机理,右心压力增高,体 循 环 瘀 血,（四）病理生理,一、代偿机制,1. Frank-Starling,机制（主要针对前负荷增加）,2.,心肌肥厚（主要针对后负荷增加）,3.,神经体液的代偿机制（心脏排血量不足，心房压力增高时）,（,1,）交感神经兴奋性增强,（,2,）肾素血管紧张素系统（,RAS,）激活,可引起心肌重塑,（,3,）其他体液因子,（四）病理生理,二、心肌收缩性减弱,收缩蛋白破坏、能量代谢紊乱、心室重构等,三、心脏舒张功能不全,1,、心脏主动舒张异常,2,、心室顺应性降低,四、心室各部舒缩功能不协调,（四）病理生理,心室重构：,原发性心肌损害和容量负荷过重，可使心功能受损，导致心室反应性肥大和扩张，心肌细胞、胞外基质、胶原纤维等发生相应的变化，即心室重构过程。心室重构可使心脏扩大、心肌肥厚、舒缩不协调，引起心力衰竭的发生发展。,二、临 床 表 现,（一）左心衰竭,1,、症状,（,1,）呼吸困难,劳力性呼吸困难,-,早期症状,夜间阵发性呼吸困难,-,典型表现,端坐呼吸,-,反应心衰程度,急性肺水肿,（,2,）咳嗽、咳痰：常于夜间发生，坐位或半卧位减轻,（,3,）心输出量降低：头晕、乏力、尿少,（一）左心衰竭,2.,体征：,原心脏病体征,HR,奔马律,P2,两肺底湿啰音（多在两肺底，随体位改变）,（二）右心衰竭,1.,症状：主要表现体循环静脉瘀血,胃肠道症状：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、尿少,呼吸困难,（二）右心衰竭,2.,体征,颈静脉充盈,肝脏肿大,肝颈静脉回流征阳性,水肿：下肢、全身、胸水、腹水,紫绀：周围性,心脏体征,颈静脉怒张,下肢凹陷 性水肿,（三）全心衰竭,左心衰表现,+,右心衰表现,（四）心功能分级及客观评价,分级,功能状态,客观评价,I,体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛,A,期：,有心力衰竭的高危因素，但没有器质性心脏病或心力衰竭的症状,II,体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动即引起上述症状,B,期：,有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状,III,体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动即引起上述症状,C,期：,有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状,IV,体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活动时加重,D,期：,需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭,三、辅助检查及诊断,（一）实验室检查,胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血,UCG,：心脏扩大、,EF,（收缩性）；心房扩大而,EF,不（舒张性），,E/A,血流动力学：,PCWP12mmHg,右心衰：周围静脉压升高,15cm H,2,O,（二）诊断要点,肺循环瘀血的临床表现,器质性心脏病,体循环瘀血的临床表现,右 心,衰 竭,左 心,衰 竭,四、治 疗 要 点,（一）治疗目的,缓解症状,-,纠正血流动力学,改善生活质量,-,提高运动耐量,延长寿命,-,防止心肌损害加重,（二）治疗方法,病因治疗：去除或限制病因，消除诱因,一般治疗：休息、限盐、限水,基础治疗：强心、利尿、扩管,治疗进展：,ACEI,（,ARB,）、,-,阻滞剂,醛固酮受体拮抗剂,三腔起搏器、心脏移植,（三）药物治疗,1,、减轻心脏负荷,利尿剂,-,降低心脏前负荷，最常用的药物, 排钾利尿剂：氢氯噻嗪、呋塞米, 保钾利尿剂：螺内酯,血管扩张剂,-,降低前负荷或后负荷, 扩张静脉：硝酸酯类, 扩张动脉：,ACEI,、肼苯哒嗪, 扩张动脉及静脉：硝普钠,（三）药物治疗,2,、强心剂,增强心肌收缩力,洋地黄类药物,静脉：西地兰 支,口服：地高辛片,非洋地黄类正性肌力药,1,受体激动剂：多巴胺、多巴酚丁胺,磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农,药物治疗,-,洋地黄类药物,机制：,直接增强心肌收缩力,-,提高心排血量,电生理作用,-,抑制传导、提高心房、交界区、心室自律性,兴奋迷走神经,-,对抗交感神经兴奋的不利影响,适应证：,心力衰竭,，同时伴有快速房颤者最佳,心律失常：阵发性室上性心动过速、房颤及,房扑伴快速心室率,可改善症状，但不能降低死亡率,药物治疗,-,洋地黄类药物,禁忌证,-,预激合并房颤,肥厚型梗阻型心肌病,急性心肌梗死,24,小时内,病态窦房结综合征,度或,度房室传导阻滞,二尖瓣狭窄呈窦性心律,洋地黄中毒及过敏是绝对禁忌症,（三）药物治疗,3,、改善心室重构,血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI),受体阻滞剂,血管紧张素受体阻滞剂,醛固酮受体拮抗剂,4,、改善心肌能量代谢,5,、其他治疗,血液透析、心脏再同步化治疗（,CRT,）、心脏移植等,五、实施护理,（一）护理评估,询问病史,心脏病史、症状、活动耐量、诱发或加重的因素,身体评估,颈静脉怒张、发绀、水肿、肺部罗音,辅助检查,胸片、,UCG,、,ECG,、电解质、血气、血流动力学,心理,-,社会资料,抑郁、焦虑、悲观失望,（二）护理诊断及医护合作性问题,1,、气体交换受损,与肺瘀血有关,2,、活动无耐力,与心排出量下降有关,3,、体液过多,与体循环瘀血、水钠潴留及肾血流量减少有关,4,、焦虑,与病程长、病情反复及担心预后有关,5,、潜在并发症,洋地黄中毒、电解质紊乱,（三）护理目标,呼吸困难减轻,血气结果正常,心排出量增加,水肿、腹水减轻或消失,焦虑减轻,无洋地黄中毒及电解质紊乱,及时发现及控制洋地黄中毒或电解质紊乱,（四）护理措施,1,、休息与活动,（四）护理措施,（四）护理措施,2,、饮食,低热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化及不胀气,的饮食，避免刺激性食物，少量多餐。,限盐、限水,轻度心衰 食盐在,5g/d,以下,中度心衰 食盐在,3g/d,以下,重度心衰 限制食盐在,1g/d,以下。,大量利尿的病人，盐的摄入量应小于,5g/d,。,（四）护理措施,3,、避免诱发因素：避免呼吸道感染、,控制输液量及速度、保持大便通畅,4,、病情观察,5,、吸氧,一般：,2-4L/min,肺心病：,1-2L/min,注意观察那些内容？,（四）护理措施,6,、用药护理,（,1,）洋地黄类药的护理,小（消化）心（心脏）留神（神经）,毒性反应主要有,（,1,）胃肠道反应,（,2,）神经系统症状,（,3,）视觉异常,（,4,）心律失常：最常见为室性期前收缩二联律、非阵发性交界区心动过速、房性期前收缩、房颤、房室传导阻滞,（四）护理措施,监测,使用洋地黄前、中、后问症状，数心率,洋地黄中毒的处理, 立即停用洋地黄为首要措施；, 有低血钾者应给予补充钾盐，暂停排钾利尿剂, 纠正心律失常，快速型心律失常首选,苯妥因钠,或,利多卡因,；对缓 慢型心律失常可试用,阿托品,治疗或安置临时起搏器；, 洋地黄特异抗体。,（四）护理措施,（,2,）利尿剂的应用及护理,给药时间：尽量白天,观察,记,24,小时出入量（尿量）,有无低血钾（低血钾是最主要的副作用）,有无高尿酸,体重是否减轻,（四）护理措施,（,3,）,-,受体阻滞剂的应用及护理,血压、血糖、支气管哮喘、心律、血脂及心功能等。,（,4,）血管扩张剂的应用及护理,观察血压和脉搏，严格掌握滴速。硝普钠应现用现配、,避光输液，避免长期大剂量使用。,（,5,）,ACEI,的应用及护理,观察血压、血钾、干咳、肾功能,（四）护理措施,7,、心理支持,8,、健康指导,避免诱因；用药指导；门诊随访指导,（五）护理评价,评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理,的身心反应,病例分析,1,、诊断分析,病人有心脏病史；安静状态下心悸、气促、不能平卧，两肺底可闻及湿罗音，罗音随体位改变，符合左心衰竭诊断；水肿、颈静脉怒张、肝大，符合右心衰竭诊断；心率快、尿少是心衰证据。病人左右心衰竭，心脏向两侧扩大，提示全心衰竭。,初步诊断：,风湿性心脏病、慢性全心衰竭,病例分析,2,、护理分析,不能平卧,-,半卧位,心功能,级,-,卧床休息、吸氧、观察呼吸、,湿罗音情况,水肿、尿少,-,观察水肿、尿量、电解质情况，,低盐饮食,病例分析,用强心剂和利尿剂,-,观察疗效及有无不良反应，,有无洋地黄中毒现象,焦虑等心理问题,-,心理护理,用药知识缺乏,-,健康教育,课堂小结,慢性心力衰竭主要是心肌收缩无力，心脏负荷过重所致。,左心衰竭表现为肺瘀血（三种呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、两肺底湿啰音、左心大）。,右心衰竭表现为体瘀血（消化道症状、水肿、颈静脉怒张、肝大、肝颈返流征阳性、右心大）。,课堂小结,左右心衰表现同时存在是全心衰竭。,心衰都表现为心率快、尿少。,治疗强心、利尿、,ACEI,应用。,护理时要特别警惕洋地黄中毒。,急性心力衰竭,Acute heart failure,病例导入,护士夜间巡视病房时，发现一病人突然坐起，张口呼吸、大汗淋漓、烦躁不安、伴咳嗽、咳大量粉红色泡沫样痰，两肺布满湿啰音、哮鸣音，心率,136,次,/,分，呼吸,34,次,/,分，心尖部闻及舒张期奔马律，可触及交替脉。,初步诊断为：急性左心衰竭。,病例导入,结合上述病例请思考该病人：,1,、出现了什么情况？,2,、怎样配合抢救及护理？,概念,【,急性心力衰竭,】,由于急性心脏病变引起心排血量在短时间内急剧下降，甚至完全丧失了心排血功能，导致组织、器官灌注不足和急性瘀血的综合征,思考：最常见的急性心力衰竭,是左心衰还是右心衰？,一、病因和发病机制,（一）病因,1,、急性弥漫性心肌损害,2,、急性而严重的心脏负荷增加,3,、严重心律失常,（二）发病机制,心排血量急剧下降,肺毛细血管压力突然增高,肺毛细血管内液体大量渗出,急性肺水肿,二、临 床 表 现,（一）症状,1,、表情恐惧,2,、突发极度呼吸困难,常被迫取端坐位,3,、频繁咳嗽、咳大量白色,或粉红色泡沫样痰,（一）体征,1,、两肺布满湿啰音、哮鸣音,2,、心脏体征,心率增快，可闻及舒张期奔马律,3,、皮肤湿冷,4,、血压早期,，病情如不缓解可持续,，甚至休克,三、辅助检查及诊断,（一）实验室检查,1,X,线检查：双侧肺门可见蝶形大片云雾阴影,2,动脉血气分析：动脉血氧分压降低,3,血液动力学监护 ：肺毛细血管楔压增高,（一）诊断,1,、突发极度呼吸困难，咳大量白色或,粉红色泡沫样痰,2,、端坐位，两肺布满湿罗音、哮鸣音,四、处 理 要 点,抢救与护理,1,、体位,:,立即端坐位，双腿下垂,2,、酒精吸氧：,6-8L/min,，,50%,酒精湿化,3,、镇静：吗啡皮下或静脉注射（呼吸功能,障碍者禁用,),4,、用药：利尿、扩血管、强心、平喘,5,、止血带轮流结扎四肢，静脉放血,6,、病因治疗,7,、病情观察、心理护理、健康指导,思考：为什么,采取上述措施,（五）护理评价,评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理,的身心反应,病例分析,1,、诊断分析,病人突然坐起，张口呼吸，大汗淋漓，伴咳嗽、咳大量粉红色泡沫痰，两肺布满湿罗音、哮鸣音，心率快、呼吸快，心尖部闻及舒张期奔马律，可触及交替脉，符合急性左心衰的诊断,病例分析,2,、护理分析,端坐位，张口呼吸，大量泡沫痰,-,休息、安置端坐、双 腿下垂、,30-50%,酒精湿化吸氧、配合治疗、结扎止血带,烦躁不安、紧张恐惧,-,遵医嘱用吗啡等镇静、心理安慰,用强心、利尿、平喘药,-,用药护理,随时可能有病情辩护的可能,-,严密观察病情,课堂小结,急性左心衰竭是左心排血量突然减少所致,急性肺水肿为主要表现，如突然端坐呼吸、呼吸极度困难，咳大量粉红色泡沫痰，两肺布满湿啰音、哮鸣音，心率快，心尖部可闻及舒张期奔马律等。,抢救护理重点是安置坐位、双腿下垂、,30%,50%,酒精湿化吸氧，使用吗啡、强心药、利尿剂、扩血管药、平喘药等。,THANK YOU,