支气管哮喘患者围手术期管理董文

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,支气管哮喘患者围手术期管理董文,3,2,1,围手术期发生支气管痉挛的风险与危害,哮喘患者的围手术期管理,围手术期发生支气管痉挛的原因,内容,CONTENTS,风险,与危害,围手术期发生支气管痉挛的风险与危害,危害,01-1,麻醉相关索赔案件统计分析,:,支气管痉挛引起的案件占,2,(40/2046),，,其中,18,(7/40),为脑损伤，,70,(28/40),为死亡,支气管哮喘,术中风险,手术麻醉期间发生支气管痉挛的概率为,一,麻醉相关死亡,: 7,是由支气管痉挛引起,01-2,风险,原因,围手术期发生支气管痉挛的原因,IgE,ICAM-1/3,IL-1,CD4,antigen presentation,IL-12,CD8,MCP-3,IL-5,IL-6,NCF,MIP-1,LTB-4,SCF,IL-3,IL-14,tryptase,GM-CSF,LTC-4,RANTES,TNF-,IL-8,eotaxin,IL-13,LTE-4,IFN-,PGD,2,histamine,IL-1,PAF,chemokines,LTD-4,IL-4,GM-CSF,C-kit,IL-6,Th-2,SCF,GM-CSF,IL-13,TNF-,IL-1,IgE,IL-10,IL-4,IL-3,IL-5,IL-6,Th-1,TNF-,I,L-2,IFN-,Th-0,GM-CSF,I,L-2,IFN-,IL-4,histamine,cytokines,LTC-4,LTD-4,LTE-4,IL-13,IL-4,PGS,IgE,GM-CSF,PAF,protease,IL-6,IL-8,TNF-,TGF-,1,PAF,LTD-4,TXA,2,IL-1,IL-6,MPO,O species,BIP,IL-8,LTB-4,LTC-4,adhesion molecules,GM-CSF,ICAM-1,IL-4,L-selectin,PGS,TNF-,ET-2,ET-1,IL-1,G-CSF,IL-6,TGF-,PDGF,GM-CSF,IL-1,IL-6,MIP-1,RANTES,COLLAGEN I, II, V,IL-8,MCP-1,PGE,2,collagenase,ICAM-1,IL-11,SCF,VCAM-1,LTC-4,MCP-3,IL-4,IL-6,IL-10,LTD-4,O,2,PDGF-B,ECP,IL-5,IL-8,HB-EGF,TGF,GM-CSF,TXB-2,RANTES,TNF-,IL-3,IL-1,EDP,MBP,15-HETE,IL-2,PAF,0 species,IFN-,IL-1,3,MIP-1,CR-3,EDN,ICAM-1,MCP-2,MCP-1,IL-,IL-5,MCP-3,MIP-1,iNOS,PAF,IL-10,LTB-4,EAF,IL-1,TNF-,IL-6,IL-1,eotaxin,PGE,2,IL-12,IFN-,RANTES,IL-3,GM-CSF,0 species,IL-8,protease,MCP-1,IL-5,IL-3,15-LD,SLPI,NEP,COX,2,iNOS,15-LT5,PGF,2,PGE,2,IGF-I,CGRP,FGF,IL-16,IL-8,CPLA,2,adhesion molecules,GRO-,NO,GM-CSF,MCP-2,RANTES,IL-1,TNF-,IL-6,IL-11,ET-1,VIP,9/13 HODE,15-HETE,eotaxin,IL-17,PDGF,IL-10,MIP-1,ICAM-1,RANTES,cytokines,eotaxin,GM-CSF,IL-8,MCP-1,PGE,2,MCP-2,MCP-3,MCP-3,MIP-1,NO,IL-1,TNF-,eotaxin,PGE,2,IFN-,RANTES,IL-3,0 species,IL-2,TXA,2,IL-8,cytokines,IL-6,IL-10,IL-12,LTB-4,LTC-4,ICAM-1,G-CSF,IFN-,B,细胞,树突状细胞,肥大细胞,嗜,酸性细胞,神经细胞,神经激肽,肌成纤维细胞,嗜碱性细胞,嗜中性细胞,内皮细胞,成纤维细胞,平滑肌细胞,巨噬细胞,上皮细胞,ICS+LABA,介质释放调节,单核细胞,02-1,哮喘的本质：炎性细胞和炎性介质,慢性炎症,炎症,02-1,围手术期对哮喘患者的影响,围手术期,支气管和细支气管内黏液分泌增加,加重气道狭窄以及气道高反应性,支气管痉挛的风险增加,哮喘症状未完全控制,（最为重要的因素）,对麻药产生过敏风险,对气道侵入性操作敏感性,吸烟,肥胖,焦虑,误吸,胃食管返流,胸部和上腹部手术,其他部位,管理,哮喘患者的围手术期管理,3,2,1,术前评估与准备,术后护理,术中管理,围手术期管理,03-1,术前评估与准备,03-1,术前评估与准备,手术前将哮喘控制在理想状态,03-1,术前评估与准备,-,哮喘控制水平和目前治疗,Liccardi G,，,Salzillo A,，,Sofia M,，,et a1,CurtOpin Anaesthesiol,，,2012,，,25(1),：,3037,03-1,术前评估与准备,-,哮喘病史及合并症,Liccardi G,，,Salzillo A,，,Sofia M,，,et a1,CurtOpin Anaesthesiol,，,2012,，,25(1),：,3037,03-1,术前评估与准备,紧急手术,专家共识：哮喘的控制,+,手术情况,不同的策略,03-1,术前评估与准备,Tirumalasetty J,，,Grammer LC,J Asthma,，,2006,，,43(4),：,251-254,目前治疗略策及肺功能水平，未过多的考虑患者的症状,Liccardi G,，,Salzillo A,，,Sofia M,，,et a1,CurtOpin Anaesthesiol,，,2012,，,25(1),：,3037,目前治疗策略及患者的症状，未第,1,级、第,2,级未参照肺功能,03-1,术前评估与准备,-,基于哮喘控制水平的分级治疗,无吸烟、过去,6,个无症状、没有接受治疗,无需治疗,肺功能,正常,异常,ICS,及,LABA,肺功能正常,肺功能异常且排除影响因素,继续治疗,ACO,第,1,级,03-1,术前评估与准备,-,基于哮喘控制水平的分级治疗,无吸烟、最近,3,个无症状、正在使用,LABA,术前,1,周给予吸入性糖皮质激素,肺功能,正常,异常,术前,1,周给予吸入性糖皮质激素,术前,5,天泼尼松,(0.5mg/kg/d),第,2,级,03-1,术前评估与准备,-,基于哮喘控制水平的分级治疗,无吸烟、最近,3,个无症状、正在使用,ICS,或,ICS/LABA,继续,ICS,、,LABA,的治疗,肺功能,正常,异常,继续,ICS,、,LABA,的治疗,术前,5,天泼尼松,(0.5mg/kg/d),术前,1 d,静脉给予氢化可的松,(100 mg,8 h),治疗直至术后稳定？,第,2,级,03-1,术前评估与准备,-,基于哮喘控制水平的分级治疗,发作时紧急处理使用,SABA,、,无,OCS,的使用史,症状改变,ACT,评分,20,肺功能提示有,/,无阻塞,使用,ICS,、,LABA,的治疗,额外治疗（术前,5,天）,术中、术后？,第,3,级,使用,ICS,、,LABA,偶有,OCS,的使用史,每天有症状,ACT,评分,20,肺功能提示有阻塞,继续,ICS,、,LABA,的治疗,额外治疗（术前,5,天）,术中、术后？,第,4,级,03-1,术前评估与准备,-,基于哮喘控制水平的分级治疗,使用,ICS,、,LABA,每天使用,OCS,症状每天发生或症状严重,ACT,评分,20,继续,ICS,、,LABA,的治疗,额外治疗（术前,5,天）,术中、术后使用糖皮质激素治疗直至术后稳定,第,5,级,03-1,术前评估与准备,紧急手术者的处理,预防性使用止呕药、胃肠动力药和胃管负压吸引可减少麻醉过程中反流误吸的发生，预防哮喘发作。,03-1,术前评估与准备,03-1,术前评估与准备,糖皮质激素,03-2,术中管理,03-2,术中管理,麻醉药物的选择,1,、无扩张支气管作用,2,、,顺式阿曲库铵,:,不引起组胺释放，可减少因过敏引起气道痉挛的风险，,罗库溴铵,也可用于快速诱导插管。,3,、筒箭毒碱、阿曲库铵、美维库铵：组胺释放作用,不宜用于哮喘患者,4,、瑞库溴铵则因其毒覃碱介导的支气管痉挛作用已被撤回,肌松药物的选择,03-2,术中管理,肌松药物选择,1,、阿片类药物均有部分组胺释放作用，瑞芬太尼、芬太尼仍,是比较理想的镇痛药物,2,、利多卡因局部用于气管内麻醉亦可起到防止支气管痉挛的作用，但需注意给药过程会有一定程度的刺激，可能会引起气道收缩,镇痛药物的选择,03-2,术中管理,镇痛药物选择,难治性气道痉挛必要时给予肾上腺素小剂量维持,(0.52.0ug/min),治疗,支气管痉挛,紧急处理,增加麻醉深度,减少脑部及全身的氧耗量，降,低脑损伤的程度,吸入大剂量快速起效的,2,受体激动剂扩张气道，,以及静脉予大剂量激素，如甲泼尼龙,125 mg,；,03-2,麻醉结束，拔除气管导管时，予利多卡因静脉注射,可预防气道痉挛的发生。,02,01,03,04,05,根据术前、术中的情况,制定支气管舒张剂及糖皮质激素的治疗方案,加强气道管理,止呕、预防胃食管反流,预防呼吸道感染,足够的镇痛治疗,03-3,术后护理,哮喘孕妇在分娩前,48 h,内使用过大剂量的,2,受体激动剂，则有可能出现新生儿,(,特别是早产儿,),低血糖，因此需在新生儿出生后的,24 h,内进行血糖监测,特殊人群的护理,03-3,术后护理,谢,位,聆,延迟符,谢,各,听,谢谢大家！,结 语,