故学习本章前了解产妇生理变化及胎儿血液循环情况

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,故学习本章前了解产妇生理变化及胎儿血液循环情况,一 概述：,因产科麻醉关系到产妇及新生儿的安全，故学习本章前了解产妇的生理变化及胎儿的血液循环情况。,一) 产妇主要生理变化,血容量变化：血容量增加、血粘度降低、血细胞比积减低。,血流动力学变化：心排量增加、外周血管阻力下降（故血压不一定升高）,易出现下肢浮肿。增大的子宫压迫下腔静脉，出现仰卧位综合症及硬膜外间隙、蛛网膜下腔因静脉丛扩张而容积缩小。,血液系统变化：凝血因子含量升高，而溶纤维活力下降，致产妇血液凝固性增加，易形成血栓栓塞。,体内孕激素含量升高，平滑肌张力下降，同时因腹内压升高易出现呕吐。,二） 胎儿血液循环特点：,胎儿与母体之间有胎盘屏障。,胎儿肺循环是高阻低流量型。,二 麻醉药对母体与胎儿的影响,麻醉药和麻醉性镇痛药都有不同的中枢抑制作用，且均有一定数量通过胎盘进入胎儿血循环。,一）药物进入胎盘的影响因素：,绝大部分麻醉药均通过单纯扩散方式通过胎盘，其扩散速度附合Fick公式： Q/f= KA(Cm-Cf)/D Q/f:扩散速度K: 扩散常数A: 扩散面积Cm: 母体血中浓Cf: 胎儿血中浓度从公式中以看出，对一产妇来说，主要与麻醉药的K决定的。K主要与下列因素有关：药物的脂溶性（油/水分配系数决定） PKa值（离子化率） 分子量：分子量越大，越不易通过胎盘,二）主要麻醉药进入胎盘及胎儿的影响,1.主要麻醉镇痛药：吗啡、哌替啶、芬太尼都极易透过胎盘，对胎儿产生一定的抑制。但对哌替啶来说，可在胎儿娩出前1h内肌注或4h以上使用为宜。因为,1）肌注哌替啶，脐静脉浓度出现延迟。,2）其抑制新生儿呼吸中枢是通过其分解产物引起，而哌替啶生物降解需23h。,2、非巴比妥镇静药：安 定、氯丙嗪、异丙嗪、氟 哌啶。对胎儿均有一定的抑制作用，尽可能少用。,3、巴比妥类药硫喷妥钠：能迅速透过胎盘，但静脉注射后很少出现新生儿睡眠，因为SP二次分布的特点，大部分与脂肪组织结合，故脑内的浓度较低，但不能大量应用。一般限制在总量7mg/kg，一次剂量34mg/kg。,4、局部麻醉药,根据局麻药的分子量、溶解度、油/水分配系数与蛋白的结合度，可得知布比卡因进入胎儿体内较小。,根据降解途径：酯类：大部分经血浆、肝内假性胆碱酯酶水解。少部分在胎盘内水解，移行到胎体内量少，较安全。,酰胺类：在肝脏降解。胎盘不分解，进入胎内较多。但酰胺类局麻作用可靠，临床上常用Lidocaine、Bupivacaine。,5、全身麻醉药,ketamine：具有催产、消除阵痛、增强子宫张力的作用，对新生儿无抑制，因此可用于急诊产科手术。,禁忌征：精神病史、先兆子痫、子宫破裂。,-OH：当胎儿存在严重窒息时可以应用，因-OH有改善脑代谢、降低氧耗量的作用，一般情况下不主张用，因易通过胎盘，消除半衰期较长，可影响胎儿肌张力。,禁忌征：妊娠高血压、先兆子痫； 低钾。,SP：前已讲过。,吸入麻醉药：,1）氧化亚氮：可迅速透过胎盘，可促进子宫收缩。,2）其它：乙醚、氟烷、异氟醚、安氟醚均易透过胎盘，并抑制子宫收缩。,因N,2,O对母婴呼吸循环影响小，且促进子宫收缩，防止产后大出血，可安全用于产科。,肌肉松弛药,1）琥珀胆碱：,脂溶性低；,迅速被胆碱酯酶分解。通过胎盘量很少。但若大量应用300mg时；孕妇胆碱酯酶活性异常时。胎儿体内琥珀胆碱含量新生儿呼吸抑制。,2）哌库溴铵：分子量较大，临床应用未见有异常情况。,因此总结如下：,1）选椎管内麻醉时：可任意选局麻药，连用药量要减少，不能超过极量。,2）胎儿娩出前尽可能不用麻醉性镇痛药，若用，可肌 注,Dolantine,。,3）,选全麻：,Ketamine,1.52.0mg/kg (,特急病人)。,SP、,Scoline,诱导插管，,N2O,维持。,第三节 产科手术的麻醉,一、注意事项：,预防呕吐、误吸；,麻醉药对胎儿的影响；,仰卧位低血压；,有无出凝血异常。,二、麻醉选择,一般首选椎管内麻醉：,1）硬膜外：选择L12或L23，用药量减少1/3。,2）脊麻：选用低浓度局麻药0.125%Bupivacaine68ml。特别注意仰卧位低血压（处理方法：左倾 30）。,3）全麻：适用于出凝血异常；产前大出血；脑血管意外。,预防误吸：,饱食病人，置胃管；尽可能清醒插管；快速插管时，助手前压环状软骨；完全清醒后拔管。,第四节 新生儿窒息与急救,一、新生儿窒息的病理生理,1、呼吸不全：,原因：1）气道内异物（羊水）； 2）重度酸中毒； 3）低氧血症； 4）中枢神经障碍； 5）麻醉药。,2、循环功能不全；,1）常用于新生儿低氧，低体温，酸中毒存在时可诱发卵圆孔、动脉导管重新开放左右分流。 2）先心病。,二、新生儿窒息的评估：P238,Apger评分法：心率、呼吸情况、肌张力、神经反射、皮肤色泽。,三、新生儿复苏,复苏主要内容：,窒息缺氧、呼吸停止：呼吸复苏。,心率缓慢、心搏停止：心脏按压。,1、呼吸复苏：,1）810分：清除呼吸道分泌物；,2）57分：身体刺激，吸氧；,3）34分：面罩加压给氧及碳酸氢钠3ml/kg；,4）2分：气管插管：F（814号）导管。,2、心脏复苏：,1）适应征：心搏停止；心率80100次/分。,2）心脏挤压法（P239）,3、药物治疗：,1）碳酸氢钠3ml/kg；,2）肾上腺素0.1mg/kg。,4、低血容量,原因：胎盘早剥，产前及产时大出血。,治疗：静注25%Glucose2ml/kg；然后10%Glucose4ml/kg/h。,注意不能扩溶过度，窒息新生儿脑血管自动调节功能丧失，过量后易致颅内压过高，脑水肿。 即：A（airway） B（Breathing） C（Circulation） D（Drugs） E（Evaluate and Environment）,谢谢观赏,