护理不良事件42468

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第六级,第七级,第八级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,护理不良事件42468,何谓护理不良事件？,是指在护理过程中发生的、不在计划期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。,包括护理事故、护理差错、护理缺点。,一、护理事故,定义：,指在护理工作中，由于护理人员的过失造成病人死亡、残疾、器官组织损伤，导致功能障碍及明显人身损害的其他后果。,分类：,一级护理事故：,造成患者死亡、重度残疾的；,二级护理事故：,造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；,三级护理事故：,造成患者中度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；,四级护理事故：,造成患者明显人身损害的其他后果的。,一、护理事故,二、护理差错,定义：,指在护理工作中，因责任心不强，工作粗疏，不严格执行规章制度或违反技术操作规程等原因，给病人造成精神及肉体的痛苦，或影响了医疗护理工作的正常进行，但未造成严重后果和构成事故者。,分类：,一般护理差错：,指在护理工作中，由于责任或技术原因发生的错误，未对病人造成影响，或对病人有轻度影响，但未造成不良后果者。,严重护理差错：,指在护理工作中，由于护理人员的失职行为或技术过失，给病人造成一定的痛苦，延长了治疗时间，但未造成严重后果和构成事故者。,二、护理差错,1.,错服、漏服,重要药物或处理医嘱错误而有影响病人治疗者而无严重后果者。,2.凡规定作皮试，未做皮试用药后无不良反应者(青霉素例外);或做过了皮试未及时观察且又不重做者。,3.因护理不当，发生占体表面积0.25%，深度或浅度类以上，短期治疗难以治愈者。,11.不消毒分娩（特殊情况例外）；产后会阴度裂伤以下（急产例外）；缝合不彻底，引起阴道小量出血，但未造成严重后果者。,1,2,.分娩时婴儿牌挂错或出院时婴儿调错，后被纠正者；或婴儿性别写错引起纠纷，或产下畸形（如无肛门婴儿）在24小时内未发现者；出院时抱错婴儿，出医院后纠正的。,严重护理差错举例,脚后跟,骶尾骨,肩背部或枕部,45,mmHg,60,mmHg,30,mmHg,30,mmHg,仰卧位,半坐位,+ 持续不变的压力,300,mmHg,45,mmHg,脚踝,30,mmHg,30,mmHg,30mmHg,60,mmHg,30mmHg,臀部骨头,侧卧位,肩 / 肩胛,13.手术室不按规定清点手术器械、纱布等物品，将纱布、器械、棉片等遗留在创口或被检查器官中，经及时治疗和纠正后无严重后果者。,1,4,.责任心不强丢失重要标本，而贻误诊断增加病人痛苦和经济负担，但未引起严重后果者。,1,5,.供应室、手术室存在的各种器械包，物品清洗不彻底，消毒不严格、发放消毒过期的治疗包，或虽已用于病人而未发生严重后果者。,1,6,.护士工作或值班时擅自脱离岗位，导致医疗抢救工作失误者。,严重护理差错举例,常见护理不良事件的分类,管路滑脱,压疮,跌倒,输液相关事件,给药错误,坠床,分娩意外,识别错误,患者自杀,烫伤,其他,发生在我们身边的事,给药内容错误,：,新病人医嘱静脉推注地米10mg,加药护士从基药中取用。下午配药护士领药后，发现地米多2支，而盐酸氯丙嗪少2支，当天并无病人使用非那根，空安瓶已丢弃，病人无任何不良反应，当事人对事件不能充分肯定。,发生在我们身边的事,给药时间错误,：,中班抄输液卡时，将26床的速尿时间误抄为9：00、15：00，其正确时间为12：00、20:00,因此次日提前静脉注射了速尿。,发生在我们身边的事,漏给药：,医嘱开出停31床氨溴索雾化，办公护士错执行成停NS100ml+氨溴索组液组，当时未找到第二人核对，次日下午医嘱总查对时发现错停，但病人已请假外出，造成漏输该组其他药一天。,发生在我们身边的事,多给药,：,长期液体放了两份相同的，第一瓶已挂了上去，加液体时第二瓶接上去后，十分钟后签字时发现已经接过了，液体马上换下来。,使用过期药物,：,妇科患者输入一袋过期半月的0.9%氯化钠500ml，医嘱由两位护士共同执行，前夜班护士核对次日的长期液体，次日中班加药，接液体由护士跟实习生操作，诸环节均未发现药物已过有效期，立即按规范封存液体，追加服务补救，患者无不良后果发生。,发生在我们身边的事,发生在我们身边的事,输液过快,：,10：55开始输液，11：50输入约320ML液体，突发胸闷气急明显，舌下含服硝酸甘油片片，速尿针20mg等处理约半小时后症状缓解。,配伍禁忌,：,17：00患者静滴加替沙星后，护士直接接上丹参酮，导致输液管中发生了红色絮状沉淀。,发生在我们身边的事,误用外用制剂：,护士误将75酒精当作蒸馏水用于7床患者的氧气湿化，约小时后患者出现面色潮红如酒醉貌，经检查闻到酒精味，立即更换雾化管道，酒精换为蒸馏水，报告医生，并向病人道歉，未发生严重后果及纠纷。,发生在实习生身上的事,2011.1.25上午11时左右44床家属来治疗室说：“盐水挂完了，并说铃坏了”，实习生拿了42床黄庭顺的奥西康问是黄庭顺吗，家属含糊答应是，接液体时家属问什么作用?回答：“护胃的”家属表示疑问:“昨天没有这瓶药”回答：“今天临时加的”并自己在输液卡上签字，加上了这瓶药，液体快输完时，家属发现袋上姓名不对，来询问，发现接错液体。,原因分析,实习生,1、查对不到位，要求问：“你叫什么名字”。,2、未核对住院号、床号、输液卡。,3、病人有疑问未经核查就擅自在输液卡上签字加药。,带教老师,平时有无检查学生三查七对是否真正落实到实处，带教是否言传身教。,发生在实习生身上的事,中班护士带实习生，医嘱21床患者进行一次低压灌肠，老师叫实习生单独去操作。结果实习生给16床病人进行了一次灌肠。及时发现并向医生汇报。,原因分析,实习生：,太依赖老师，执行一个操作应进行哪些查对不知道；,带教老师：,让实习生独立操作，未做到放手不放眼；平时有无培养和考核学生是否真正做到三查七对。,言传身教,发生在实习生身上的事,2014.6.15日11时，65床病人要搬到8床，带教老师让实习生去执行，该病人在使用微泵生长抑素4ml/h，实习生搬床后将微泵调至30ml/h,当时针筒内还有3ML余量，此后患者出现恶心呕吐反应，此时才发现生长抑素已用完。,原因分析,实习生,1、在搬床前未检查微泵用药的剂量及设置，在搬床后未认真核查，只知道以前老师带她用过一次微泵，当时是设30ml/h，所以这次也这样设置了。,2、对药物作用不知道。,3、对不熟悉或执行有困难的事或操作，没有及时向带教老师汇报。,带教老师,带教是否到位；没有对学生的能力进行评估；对学生独立完成的事没有及时进行再检查。,LOGO,谢 谢,谢谢观赏！,2020/11/5,33,