护士执业考辅导基护病人的清洁护理

,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,护士执业考辅导基护病人的清洁护理,一、 口 腔 护 理,鼻 饲 病 人,血液病、大剂量化疗和放疗病人,禁食、昏迷、高热病人,二、口腔护理技术,(,一,),口腔护理的适应证,大手术后及口腔疾患病人,(,三,),口腔护理准备,3.,用物准备,治疗盘内备：治疗碗,(,内盛含漱口液棉球、弯血管钳、镊子,),压舌板、治疗巾、纱布、漱口杯、吸水管、棉签等,外用药：按需准备，常用有液状石蜡、冰硼散、锡类散西瓜霜、金霉素甘油、制霉菌素甘油等,常用漱口溶液,:,见下表,二、,口腔护理技术,名称和浓度 作 用,0.9%,氯化钠溶液：清洁口腔,预防感染,复方硼砂溶液 （朵贝尔溶液）：轻度抑菌,除口臭,1%,3%,过氧化氢溶液：抗菌,除臭,0.02%,呋喃西林溶液：,清洁口腔,广谱抗菌,2%,3%,硼酸溶液：酸性防腐剂,抑菌,1%,4%,碳酸氢钠溶液：用于真菌感染,0.1%,醋酸溶液：用于铜绿假单胞菌感染,0.08%,甲硝唑溶液：用于厌氧菌感染,0.01%,氯己定溶液： 清洁口腔,广谱抗菌,常用漱口溶液,操作要点,1.,取下义齿,2.,口腔黏膜有溃疡者可涂冰硼散、西瓜霜；口唇干裂者可涂石蜡油或唇膏,1.,操作动作轻柔,特别是凝血功能较差的病人。,禁忌漱口,2.,昏迷病人 张口器从,臼齿,处放入,血管钳夹紧棉球每次一个,棉球干湿适中,3.,长期使用抗生素者,观察口腔有无真菌感染。,4.,传染病病人用物按隔离消毒原则处理。,5.,义齿的处理（重要,）,口腔护理注意事项,2011,年专业实务,(122,124,题共用题干,),患者女，,68,岁。患大叶性肺炎，高热昏迷,10,天，,10,天内给予大量抗生素治疗。近日发现其口腔粘膜破溃，创面上附着白色膜状物，拭去附着物可见创面轻微出血。,122,该患者口腔病变原因可能是,A.,病毒感染,B.,真菌感染,C.,维生素缺乏,D.,凝血功能障碍,E.,铜绿假单胞菌感染,答案：,B,123,为该患者口腔护理时，最适宜的漱口液是,A.,生理盐水,B,醋酸,C,朵贝尔液,D,呋喃西林,E,1,4,碳酸氢钠,答案：,E,124,为该患者口腔护理时，下列操作错误的是,A.,操作前后清点棉球个数,B.,用弯止血钳夹紧棉球，每次,1,个,C.,从磨牙到门齿纵向擦洗牙齿外侧面,D.,由内向外擦洗舌面,E.,擦洗毕，协助患者漱口,答案：,E,2012,年专业实务,082,为昏迷患者进行口腔护理时，不需准备的用物是,A,手电筒,B,血管钳,C,开口器,D,棉球,E,吸水管,答案：,E,2013,年专业实务,014.,患者男，,29,岁。因外伤致昏迷，需鼻饲。护士在晨晚护期间为其进行口腔护理的目的不包括,A.,保持口腔清洁,B.,清除口腔内一切细菌,C.,清除口臭、口垢,D.,观察口腔黏膜,E.,预防并发症,答案：,B,2013,年专业实务,095.,患者男，,89,岁。因腹部隐痛来院就诊，门诊以腹痛待查收入院。患者身高,160cm,，体重,40Kg,，意识清楚，生活基本不能自理。护士在晨间为其进行口腔护理时发现患者口腔粘膜充血糜烂，舌苔增厚，有假膜。此时护士应,A.,要求患者每次饭后均要刷牙龈,B.,要求家属加强照护，注意口腔清洁,C.,允许患者在不适时，自行清除假膜,D.,提供,0.9%,生理盐水漱口,E.,提供,3%,碳酸氢钠溶液漱口,答案：,E,2014,年专业实务（,111114,题共用题干）,患者男，,63,岁。因脑外伤昏迷入院，给予降颅压及抗生素治疗。患者,2,周后出现口腔颊部黏膜破溃，创面有白色膜状物，用棉签拭去附着物后创面有轻微出血。,111,、该患者口腔病变的原因可能是,A,、维生素缺乏,B,、真菌感染,C,、病毒感染,D,、凝血功能障碍,E,、铜绿假单胞菌感染,答案：,B,112,、为该患者做口腔护理时，应选择的漱口液是,A,、,0.9%,氯化钠溶液,B,、,1%3%,过氧化氢溶液,C,、,0.02%,呋喃西林溶液,D,、,1%4%,碳酸氢钠溶液,E,、复方硼酸溶液,113,、口腔护理时开口器应从,A,、门齿放入,B,、舌下放入,C,、尖牙处放入,D,、臼齿处放入,E,、侧切牙处放入,答案：,D,答案：,D,114,、该患者有活动义齿，正确的处理方法是清洗后,A,、放入冷水中,B,、放入热水中,C,、放入乙醇中,D,、放入碘伏中,E,、放入过氧乙酸中,答案：,A,二、头 发 护 理,二、头发护理技术,（一）床上梳发：头发打结时,，,30%,乙醇,湿润后梳顺；,由发根梳至发梢,。,（二）,床上洗发：在洗发过程中，如发现面色、脉搏、呼吸异常时应立即停止操作,（三）,灭头虱法,30,%,的含,酸百部,酊,：百部,30g ,加,50%,乙醇,100ml,，再加纯乙酸,1ml,盖严,48,小时,穿隔离衣、戴手套,剪,去的头发用纸包好烧毁,2012,年专业实务,113,患者女，,32,岁。因剖腹产后卧床多日造成长发打结且粘结成团，护士欲帮其湿润疏通头发宜选用,A,清水,B,油剂,C,百部酊,D,生理盐水,E,30%,乙醇,答案：,E,2014,年专业实务,071,、患者女，,65,岁。因脑出血致右侧肢体瘫痪。护士为其梳发，错误的操作是,A,、协助患者抬头，将治疗巾铺于枕头上,B,、将头发从中间分为两股，分股梳理,C,、梳发时由发根向发梢,D,、脱落的头发置于纸袋中,E,、打结的头发用,30%,乙醇湿润后慢慢梳理,答案：,C,三 、皮 肤 护 理,二、,皮肤护理技术,操作要点：,1.,淋浴和盆浴,（,1,）调节浴室温度,242,，水温,40,45,为宜,（,2,）若为盆浴浸泡时间,不超过,20,分钟,（,3,）,沐浴应在进餐,1,小时后进行,（,4,）,浴室不宜闩门,（,5,）,妊娠,7,个月以上的孕妇禁用盆浴,（,6,）创伤、心脏病需要卧床休息不宜淋浴或盆浴。,二、,皮肤护理技术,操作要点：,2.,床上擦浴,（,1,）水温,50,52,为宜,（,2,）穿脱衣服：一般情况下,先脱近侧，后脱对侧,如,肢体有外伤,先脱健侧，后脱患侧,；穿衣服顺序相反。,（,3,）在骨骼隆突部位用,50%,乙醇,按摩,2011,年专业实务,057.,患者男，,65,岁。左下肢膝关节置换术后，护士给其擦浴。擦浴程序错误的是,A,关好门窗，调节室温,B.,先擦上身再下身,C.,脱衣时，先健侧再患侧,D,穿衣时，先健侧再患侧,E,保护自尊，注意遮挡,答案：,D,2011,年专业实务,012,患者女，,81,岁。生活无法自理，护士对病人进行按摩时使用了,50,的乙醇，其目的是,A.,消毒皮肤,B.,促进血液循环,C.,润滑皮肤,D.,去除污垢,E.,降低局部温度,答案：,B,常见考点,不同浓度乙醇的作用总结,：,20%-30%,乙醇：,急性肺水肿时湿化给氧，,从而降低肺泡内泡沫的表面张力；,30%,的乙醇：,湿润、,松解头发缠结,；,50%,的乙醇：,皮肤按摩,；,75%,乙醇：,皮内注射和新生儿头皮静脉、脐部消毒，供皮区的,消毒,；,95%,的乙醇：,用于,燃烧法消毒和静脉炎湿敷,等,常见考点,不同情况下温度总结如下：,鼻饲液为,3840,，,床上洗发、沐浴水温、肝门坐浴为,4045,，,温水擦浴为,5052,，,热水袋为,6070,四、压疮的预防及护理,一、压疮发生的原因,1.,力学因素,（,1,）,压力：垂直造成压疮的最主要因素,（,2,）摩擦力,（,3,）,剪切力,2.,理化因素刺激,3.,全身营养不良或水肿,4.,受限制的病人：保护具、石膏绷带等,2012,年专业实务,018,压疮发生的原因不包括,A,局部组织长期受压,B,使用石膏绷带衬垫不当,C,全身营养缺乏,D,局部皮肤经常受排泄物刺激,E,肌肉软弱萎缩,答案：,E,二、压疮的好发部位：,好发于身体受压、缺乏脂肪组织保护，无肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆突处。,仰卧位：骶尾部,侧卧位,仰卧位,坐位,局部组织长期受压,潮 湿 刺 激,摩擦力和剪切力,局 部 血 液 循 环,营 养 的 摄 入,避 免,避 免,避免,促进,增进,压疮的预防关键在于消除其发生的原因。要求做到“六勤,一好”即勤翻身、勤观察、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤,更换、营养好。同时要严格细致交接皮肤的受压情况。,（三）压 疮 的 预 防,1.,避免局部组织长期受压,(3),正确使用石膏绷带及夹板固定,:,使用时衬垫应平整、松软适度,严密观察固定局部情况,认真听取病人反映。,(2),保护骨隆突处，支持身体空隙处,:,将病人体位安置妥当后,在身体空隙处垫软枕、海绵垫。,需要时垫海绵垫褥气垫褥、水褥等。,(1),定时翻身,解除局部组织持续受压,:,间 歇性解除压力是有效预防压疮的主要措施。,一般每,2h,翻身一次,必要时,1h,翻身一次,建立翻身记录卡。,翻身时避免拖拉推,。,三、压疮的预防,2.,避免潮湿刺激,大小便失禁、出汗及分泌物多的病人,及时擦洗干净,床铺保持清洁干燥、平整无碎屑,被服污染及时更换,不直接躺卧于橡胶单或塑料布上,小儿勤换尿布,三、压疮的预防,3.,避免摩擦力和剪切力,协助病人翻身,避免拖、拉、推, 半卧位时,应防止身体下滑,使用便器时,应抬起病人腰骶部，不可硬塞、硬拉,三、压疮的预防,4.,促进局部血液循环, 手法按摩（,50%,乙醇,）, 电动按摩器按摩,红外线灯照射,三、压疮的预防,5.,增进营养摄入,应给予,高蛋白、高维生素的饮食适当补充矿物质，如口服硫酸锌，促进慢性溃疡的愈合,瘀血红润期,炎性浸润期,溃 疡 期,受压局部,红、肿、热麻木或触痛,解除压力,30 min,，皮肤颜色不能恢复正常,受压表面,紫红色,皮下产生硬结,表,皮水泡形成,病人痛感,轻者,水泡扩大,破溃,创面感染,后脓液流出,浅,层组织坏死溃,疡形成,;,重者,脓液多,坏死组织发黑有臭味感染向深层扩展,11-45,（四）压疮的分期,2011,年专业实务,(125,126,题共用题干,),患者男，,65,岁。脑血栓致右侧肢体瘫痪卧床,2,年，因骶尾部皮肤破损而入院，入院后检查；破损处组织发黑，有脓性分泌物与臭味，面积为,5cm6cm,。,125.,目前患者最主要的护理问题是,A,营养失调,B.,活动无耐力,C.,自理能力缺陷,D.,吞咽功能障碍,E,皮肤完整性受损,答案：,E,126,护理措施中正确的是,A.,按摩骶尾部,B.,每,4,小时翻身一次,C.,给予高脂低盐饮食,D.,清创后用无菌敷料包扎,E,，晨晚间用,60,清水床上擦浴,答案：,D,2011,年专业实务,008.,压疮瘀血红润期的主要特点是,A.,局部皮肤红、肿、热、痛,B.,皮下产生硬结,C.,表皮有水泡形成,D.,局部组织见新鲜创面,E.,浅表组织有脓液流出,答案：,A,2013,年专业实务,078.,患者女，,60,岁。因脑出血入院,2,周。目前患者意识不清，骶尾部皮肤发红，大小为,3cm*3cm,，未破损。患者的压疮处于,A.,淤血红润期,B.,炎性浸润期,C.,浅度溃疡期,D.,深度溃疡期,E.,坏死溃疡期,答案：,A,瘀血红润期,护理原则,护理措施,炎性浸润期,护理原则,护理措施,溃 疡 期,护理原则,护理措施,压疮发生后,应在积极治疗原发病的同时,实施全身治疗,增加营养摄入,增强机体抵抗力,并加强局部治疗和护理,（五）压疮的治疗及护理,三、压疮的预防及护理,去除致病原因,加强护理,防止压疮继续发展,增加翻身次数,避免潮湿、摩擦刺激,改善全身营养等,护理原则,护理措施,淤血红润期,保护皮肤,避免感染,小水泡,减少摩擦，防止破裂感染。,大水泡在无菌操作下用注射器抽出泡内液体,(,不要剪去表皮,),涂以消毒液，无菌敷料包扎。,配合使用红外线或紫外线照射治疗,。,护理措施,护理原则,炎性浸润期,轻者,:,清洁创面,红外线或紫外线照射,无菌换药法处理,重者,:,清洁创面,去除坏死组织,保持引流通畅,促进创面愈合,解除压迫,清洁创面,去除坏死组织,促进肉芽组织生长,护理原则,护理措施,溃疡期,可用,3%,过氧化氢溶液冲洗创面,五晨晚间护理,常见考点,1,、正常人早晨起床后和晚上睡觉前做的事情即为,晨晚间护理的内容,2,、取不同卧位时，与床面接触最紧密的部位，特别是骨骼隆突处，即是,压疮的好发部位。,2013,年专业实务,025.,护士为一级护理患者行晨、晚间护理的适宜时间分别是,A.,诊疗开始前，晚饭后,B.,诊疗开始后，晚饭前,C.,诊疗开始后，晚饭后,D.,诊疗开始前，下午,4,时后,E.,诊疗间隙中进行，临睡前,答案：,E,考题训练,1,、为昏迷病人做口腔护理，取下的活动性义齿应放入,A,、热水中,B,、冷开水中,C,、酒精中,D,、葡萄糖水中,E,、碳酸氢钠溶液中,答案：,B,考题训练,2,、患者，女性，,33,岁，患白血病，长期使用抗生素，护士在评估口腔的过程中，应特别注意观察,A,、口腔黏膜有无溃疡,B,、口腔有无特殊气味,C,、口腔黏膜有无真菌感染,D,、口腔黏膜有无出血,E,、口唇有无干裂,答案：,C,考题训练,(36,题共用题干,),患者女性，,82,岁。昏迷，卧床,4,天。近日发现其骶尾部皮肤出现红、肿、热。但皮肤表面无破损。,3,、该期属于压疮的,A,、淤血红润期,B,、炎性浸润期,C,、浅度溃疡期,D,、深度溃疡期,E,、坏死期,答案：,A,考题训练,4,、此期的护理措施正确的是,A,、每,3-4,小时翻身,1,次,B,、定时用乙醇按摩,C,、生理盐水冲洗受压部位,D,、给予低盐、低糖、低蛋白饮食,E,、定时翻身，每,1,小时翻身一次,答案：,E,考题训练,5,、若置患者于仰卧位，压疮好发于,A,、耳廓,B,、骶尾部,C,、髋部,D,、肩峰部,E,、肩部,答案：,B,考题训练,6,、若患者足跟部皮肤组织出现坏死，有脓液流出，并伴有臭味。此期的护理要点为,A,、积极采取预防措施，勤翻身,B,、保护皮肤，避免感染,C,、清洁创面，祛腐生新,D,、改善全身营养状况,E,、用,50%,酒精按摩局部,答案：,C,考题训练,7,、口腔有铜绿假单胞菌感染时，应选用的漱口溶液是,A,、,0.02%,呋喃西林,B,、,1%,碳酸氢钠,C,、,3%,硼酸,D,、,0.1%,醋酸,E,、,1%,过氧化氢,答案：,D,同步练习题,66,、,67,、,68,、,99,、,154,、,200,、,243,、,260,、,343-351,、,371,、,387,、,388,、,395,、,396,Thank You !,谢谢！,