抗菌药物合理应用讲座

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,抗菌药物合理应用讲座,抗菌药物使用现状,WHO的最新资料：,我国住院患者的抗生素使用率高达70以上。广谱抗生素和联合使用的占58，远远高于30的国际水平，造成细菌耐药性的快速上升与播散。,2,抗菌药物不合理使用类别,选药不对,剂量不对,疗程不对,给药间隔不对,3,当前抗菌药物应用中的存在问题,1用不用？ 指征不严,“,滥,”,：,发热、上感、其他病毒性疾病麻疹、水痘、,肝炎等,昏迷、休克、慢支、中毒、心力衰竭、肿瘤、,激素应用、粒减等,不恰当的术前预防用药,“,保险系数,”,?,4,金葡菌,青霉素,G,大肠埃希菌,哌拉西林,老人,头孢唑啉,幼儿,氟喹诺酮类,青霉素,+,头孢唑啉,三代头孢,+,左氧氟沙星,“,越新越好,”,?,2用什么？ 概念不清,“,乱,”,：,5,给药途径,不当,剂量,偏大,疗程,偏长,“,朝令夕改,”,3怎么用？ 用法不当,“,粗,”,6,不合理使用抗菌药物的危害,1 .细菌产生耐药性,2 .菌群失调，导致二重感染,3 .药不对症，感染加重恶化,4 .引起药源性不良反应, 轻者感到不适, 不便,重者致残, 死亡,5 .浪费药物资源, 增加医疗费用负担,7,抗菌药物不合理或不恰当使用原因分析,1. 缺乏正确的病原学诊断依据,2. 对发热病人不作常规细菌学与病毒学诊断性检验，使临床上普遍存在把抗菌药不恰当地用于非细菌感染病人。,3. 缺少可指导经验治疗的细菌耐监测研究资料。,4. 医生没有定期的知识更新再教育，对抗菌药物的了解不够，不易做到恰当的经验治疗。,5. 某些信息的误导。,6.对机体生理病理免疫状态的了解不够。,8,合理应用抗菌药物的策略,机体,抗菌药物,病原体,产生耐药,抗菌作用,不良反应,处理药物,感染致病,防御功能,9,重视病原体检查,每种感染性疾病均有其特异性病原微生物。,病原的检测是确诊感染性疾病的主要依据。,准确的检测是确定治疗方案的基础。,10,标本采集的注意点,尽量在抗菌药物使用前采集。,准确从感染部位采集，避免污染。,注意采集时间。,标本足量。,采用合适的器具运送标本。,11,临床标本的正确采集,（,1）部位准确：痰,清洁口腔，咳深部痰,（,2）时间恰当：痰、尿,清晨；败血症,寒战前,（,3）标本足量：血培养,成人,10ml，婴幼儿1-3ml,（4）即采即送,12,常用抗菌药物特点,青霉素类,繁殖期杀菌剂,水溶性好，组织分布广,毒低,对敏感菌感染疗效肯定,价廉,13,青霉素类的抗菌谱,不产酶G,产酶葡 肠球大肠、流感、 绿脓、,沙、痢、奇 沙雷菌,青,G + ,耐酶青+ ,氨青+ +,哌拉+ +,14,青霉素类临床常用药物,青霉素,G：高效，主要针对球菌。,耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林,广谱：氨苄西林、阿莫西林,对铜绿假单胞菌有效：美洛西林、哌拉西林,15,头孢菌素特点,具有青霉素类优良属性,广谱，覆盖常见致病菌,耐酶、耐酸,过敏少、轻,缺点：对肠球菌、脆弱类杆菌差，价格昂贵,16,头孢菌素类 抗,G,+,球菌 抗,G,-,杆菌 酶稳定性,第一代头孢菌素（,）,头孢唑啉（）,第二代头孢菌素,头孢呋辛（西力欣）,第三代头孢菌素,头孢噻肟（凯福隆）,头孢哌酮（先锋必）,头孢三嗪（罗氏芬）,头孢他啶（复达欣）,第四代头孢菌素,头孢吡肟（马斯平）,17,头孢菌素类临床常用药物特点,一代：头孢唑林，耐酶、肾毒性低。,二代：头孢夫辛，低毒、耐酶、入脑，头孢替安难入脑，头孢孟多有出血倾向。,三代：诱导酶产生,头孢哌酮：不耐酶，不入脑，肝胆排，抗绿脓。,头孢他定 ：抗绿脓，耐酶。,头孢曲松：透过血脑屏障比例较高，肝胆排，半衰长。,头孢噻肟：肠杆菌科最强。,四代：对阳性菌作用加强，对广谱内酰胺酶稳定。,18,其他,内酰胺类 药效学特点,头霉素类,头孢西丁 抗厌氧菌，对脆弱类杆菌效差,氧头孢烯类,拉氧头孢 抗厌氧菌，对脆弱类杆菌有效,单环类,氨曲南（君刻单） 抗铜绿假单胞菌等,G,-,杆菌，窄谱，耐酶,碳青霉素烯类,亚胺培南/西司他丁 超广谱抗菌（但对MRSA、,（泰能） 嗜麦芽窄食单胞菌效差）,美罗培南（美平）,19,氨基糖苷类,静止期杀菌剂,浓度依赖性抗生素,PAE 金葡菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌 4-8h,稳定,不需作过敏试验,耐纯化酶品种对耐药菌有效,不同程度的耳、肾毒性,价格便宜,20,氨基糖甙类常用抗菌药物,异帕米星稳定性由于阿米卡星，对铜绿以外的阴性菌作用更强。,妥布霉素对铜绿的作用较强，但对钝化酶不稳定。,21,林可霉素类,抗,G，抗厌氧菌,。,克林优于林可。,抗菌作用强，且：,*血、骨、骨髓、关节中浓度高,*伪膜性肠炎发生率低,22,氟喹诺酮类,广谱：,G为主，耐药菌，衣原体，支原体等,胞内病原,杀菌剂，抗生素后续作用(PAE),口服生物利用度较高，分布广,胞内穿透力强,作用于DNA旋转酶，小儿，孕妇不宜应用,细菌耐药快，交叉耐药,23,喹诺酮类常用抗菌药物,尽管近年上市不少新型喹诺酮类药物，但对阴性菌的作用均未超过环丙沙星。,耐药率已有显著升高，该类药物滥用最为显著。,对糖代谢紊乱和,QT延长者应慎用。,MPC（防耐药变异浓度）理论研究表明：莫西沙星优于其它，浓度依赖性杀菌剂。,24,大环内酯类,T1/2b(h)抗菌作用剂量、用法,罗红 Roxithromycin13次于红0.3, 分1-2次,克拉 Clarithromycin4.7对胞内病原0.5, 分2次,作用强,阿齐 Azithromycin12-14同上0.25, 顿服,罗他 Rokitamycin2次于红0.2 tid,不典型病原体具有良好抗菌活性，,半衰期长，组织内浓度高，不良反应少,25,多肽类常用抗菌药物特点,去甲万古霉素与万古霉素疗效相同，宜监测血药浓度。,替考拉宁对溶血性葡萄球菌无效，对其他阳性菌的疗效与万古霉素相似。半衰期长，难以透过血脑屏障。,夫西地酸：对,MRSA有良好抗菌活性，但对腐生葡萄球菌以与其他阳性菌作用差，易耐药。,利奈唑胺：对MRSA等阳性菌具有较强抗菌活性，长期使用可导致骨髓抑制。,26,磷霉素,化学合成类药物,对耐药菌有效,与其他抗生素协同作用,组织分布好：蛋白结合率低，入,CSF,谱广，对常见致病菌具良好作用,毒性低,肝肾功能不全者安全使用,价廉,27,合理使用抗菌药物的策略,致病菌：根据致病菌种类、敏感试验结果或根据,细菌监测经验选择有效抗菌药发挥杀菌,作用。,抗菌药：选择安全性好，易达到感染部位，并在,该部位保持有效抗菌浓度，并根据PK/PD,相关性确定剂量、给药次数与给药途径。,机 体： 改善机体条件，提高免疫功能和防御机,能，促进感染康复,28,合理使用抗菌药物的策略,1. 应获得足以作出细菌感染临床诊断的客观依据,2. 应争取获得细菌感染病原学诊断依据,3. 根据细菌耐药监测研究结果，选择有效抗菌药物,应根据感染疾患严重制定抗菌药物使用策略,.,根据机体状况，致病原敏感程度与可选用的抗菌药物性能，制定治疗方案,.,29,合理使用抗菌药物的策略,缺乏病原学诊断的重症患者应根据细菌监测研究资料与专业临床经验，选用广谱、强效、安全的抗菌药物进行经验治疗。,一旦有了病原学诊断，应结合临床表现调整治疗方案，如病原学诊断与临床不符，可在经验治疗基础上兼顾检出的致病菌制订合理治疗方案。,30,合理使用抗菌药物的策略,8. 不论是否检出病原菌，均应以临床是否有效作为监控治疗方案正确与否的主要标准。,9. 需要联合应用抗菌药物时应注意选用合理的联合。,根据所选抗菌药物,PK/PD,相关性指标确定给药剂量和给药方法。,31,合理使用抗菌药物的策略,根据PK-PD相关性指标确定抗菌药剂量与给药方法,（1）浓度依赖性抗菌药物：包括喹诺酮类，氨基糖苷类，,四环素，克拉霉素，阿奇霉素，甲硝唑。,判定本类药物能否达到满意疗效的指证为：,PK/PD：AUC/MIC (AUIC) 或 Peak/MIC,Peak/MIC 10-12.5,PK=Pharmacokinetics,药代动力学,PD=Pharmacodynamics,药效动力学,AUC: 曲线下面积 (PK参数),Peak: 血峯浓度 (PK参数),MIC: 最低抑菌浓度 (PD参数),32,（,2）时间依赖性抗菌药物：包括-内酰胺类，林可霉素,类，红霉素与糖肽类抗生素等,评价时间依赖性抗菌药物治疗方案,是否能达到杀菌目的的指标为：,TimeMIC（TMIC）,TimeMIC 40%50%（一般可达到满意杀菌效果）,TMIC 60%70%（能达到很满意杀菌效果）,TMIC 是指在治疗药物的药时曲线上，用该药对主要致病菌的MIC90值做标线，求出超过MIC90的血药浓度维持时间占给药间隔时间的百分率.,合理使用抗菌药物的策略,33,34,防突变浓度,MPC与耐药问题,35,耐药菌,可能由于抗生素使用后敏感菌被抑制而出现,36,既然敏感菌,( ),能被某浓度（,MIC,）抑制，而该浓度低于抑制耐药菌,( ),所必需的浓度,那么我们是否能定义一个既能抑制敏感菌也能抑制耐药菌的浓度？,MPC (,防突变浓度,),既能抑制耐药菌也能抑制敏感菌的浓度,能防止突变发生的浓度,耐药菌的,MIC, 选择窗 ?,37,Baquero 19: 731-6,Drlica K. ASM News 2001; 67:27-33,Cant,n et al. Inter J Antimicrob Chemother 2006 (in press),Concentration (,g/ml),Time post administration (h),Cmax,MPC,Tmax,MIC,选择窗,MIC,MPC,(MIC of mutants),Resistant mutant,Susceptible bacteria,38,根据不同机体特点进行药物选择和给药,39,1老年人的生理特点与用药注意点,（,1）老年人的生理特点：, 脂肪增多水份减少, 血浆白蛋白水平降低, 心输出量减少、肝血流量减少, 肾脏萎缩肾功能减退,（2）老年人应用抗菌药物的注意点：, 选用杀菌剂：-内酰胺类磷霉素, 剂量宜偏小：大剂量青霉素易致青霉素脑病, 避免使用肾毒性药物：氨基糖苷类、万古霉素,40,妊娠早期,避免应用,妊娠后期,避免应用,妊娠全,程避免,权衡利弊,后慎用,妊娠期均,可应用,TMP,磺胺药,四环素,氨基糖苷类,青霉素类,甲硝唑,氯霉素,红霉素酯化物,异烟肼,头孢菌素类,乙胺嘧啶,氨基苷类,氟胞嘧啶,其他,内酰胺类,利福平,喹诺酮类,氟康唑,磷霉素,金刚烷胺,万古,(去甲万古),万古,(去甲万古),异烟肼,磺胺药,+TMP,呋喃妥因,阿糖腺苷,2,妊娠期患者抗菌药物的选用,41,妊娠期妇女抗菌药物的用药分类（,FDA）,A类：对人类的胚胎发育无危险性；,B类：动物实验对胚胎发育未增加危险，但尚无人类研究资料；或动物实验对胚胎发育有不良作用，但人类研究无危险性；,C类：人类与动物均无足够资料；或动物实验对胚胎发育有不良作用，但人类研究无足够资料；,D类：已证实对人类胚胎发育的危险，但药物的应用仍利大于弊；,X类：对人类胚胎发育有害，且肯定弊大于利。,42,B类 C类 D类 X类,青霉素类 克拉霉素 链霉素 （利巴韦林）,头孢菌素类 复方新诺明 妥布霉素,大环内酯类 氯霉素 四环素类,克林霉素 氟喹诺酮类,磷霉素 万古霉素,甲硝唑 异烟肼,两性霉素B 利福平,43,3哺乳期妇女抗菌药物的应用,通常母乳中抗菌药物不超过哺乳期患者每日用药量的,1,；,氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲,噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等在乳汁中分泌量较高，,青霉素类、头孢菌素类等,内酰胺类和氨基糖苷类等在,乳汁中含量低。,无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，,并可能出现不良反应。,因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮,类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。,哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。,44,4新生儿的生理特点与用药注意点,（,1）新生儿的生理特点：, 体内酶系统不足或缺乏, 血浆蛋白与药物的结合能力弱, 细胞外液容积较大，药物排泄相对较慢, 肾功能发育不全,（2）新生儿应用抗菌药物的注意点：, 首选-内酰胺类抗生素（注意剂量和间隔）, 尽量避免使用氯霉素、磺胺药、氨基糖苷类,万古霉素, 禁用四环素、氟喹诺酮类, 不宜肌注给药,45,5肝功能减退时抗菌药物的应用,（1）肝功能减退时,不需调整剂量的药物,氨基糖苷类,青霉素头孢唑啉,头孢他啶磷霉素万古霉素,（2）肝功能减退时,需减量应用的药物,哌拉西林,头孢哌酮头孢曲松头孢噻肟,（3）肝功能减退时,应避免使用的药物,氯霉素,利福平红霉素酯化物异烟肼,两性霉素B酮康唑,46,6肾功能减退时抗菌药物的应用,（,1）肾功能减退时,不需调整剂量的药物,大环内酯类（红霉素等）,氯霉素异烟肼,利福平强力霉素,（2）肾功能减退时,应减少剂量或延长给药间期的药物,两性霉素,B甲硝唑5-氟胞嘧啶乙胺丁醇,-内酰胺类万古霉素氨基糖苷类林可霉素,（3）肾功能减退时,不宜使用,：,四环素,磺胺类呋喃类头孢噻啶,47,合理的抗菌药物联合方案,抗菌药物联合用药,合理联合 不合理联合, 提高抗感染疗效 菌群失调，二重感染, 减少细菌产生耐药性 导致细菌发展多重耐药, 减少不良反应发生率 增加不良反应发生率或,或减轻不良反应 加重不良反应程度,48,常用抗菌药物的联合应用,1 酶抑制剂与抗菌药物联合制剂：, -内酰胺类抗生素/-内酰胺酶抑制剂, 磺胺药/四氢叶酸还原酶抑制剂（TMP）,2 有协同作用的二药联合：, 如青霉素类或头孢菌素类某个品种/氨基糖苷,类某个品种,3 有相同抗菌作用的药物2-4种药物联合以加强,菌作用，减少耐药性, 抗结核四联化疗，三联或二联化疗, 二种抗铜绿假单孢菌抗生素联用治疗铜绿假,单胞菌感染,49,常用抗菌药物的联合应用,4 不同抗菌作用药物联合，分别针对混合感染中,某种致病菌，如以下混合感染, 革兰阳性菌与革兰阴性菌混合感染, 需氧菌与厌氧菌混合感染, 细菌与真菌混合感染,5 细菌培养虽阳性，但单药治疗效果不明显，可,能作用强度不够或有混合感染应改为联合用药。,6 病原菌不明的危重感染，应联合用药经验治疗，,并应根据病情考虑选药覆盖阳性球菌，阴性杆,菌，真菌和/或厌氧菌。,50,抗菌药物经验性选用以,CAP为例,51,初始抗菌治疗策略,根据危险因素和疾病严重度采用不同的经验性抗菌治疗药物。,强调了重症,CAP联合治疗的重要性。,推荐某类抗菌药物而不具体推荐某种抗菌药物。,由于可降低抗菌药物筛选耐药的危险，强效药物更受偏爱。,52,住院患者的特殊情况处理策略,青霉素过敏者，建议以,内酰胺类的氨曲南替代 。,CA-MRSA: 建议使用万古霉素或利奈唑胺。,怀疑铜绿假单胞菌感染，建议联合治疗直到有药敏试验结果 。,合并菌血症的肺炎球菌性肺炎联合治疗更为安全，对危重病例尤其如此 。,53,初始抗菌药物治疗,门诊患者,药物,既往健康、无,DRSP感染危险因素,大环内酯类（阿齐霉素，克拉霉素或者红霉素）,多西环素,存在合并症，过去,3个月内使用了抗菌药物或具有其他DRSP感染危险a,呼吸喹诺酮类（莫西沙星、或左氧氟沙星,750mg）,-内酰胺类,b,联合大环内酯类,c,青霉素过敏,呼吸喹诺酮类（莫西沙星、或左氧氟沙星,750mg）,54,初始抗菌药物治疗,住院患者,药物,非,ICU治疗住院患者,呼吸喹诺酮类（莫西沙星、或左氧氟沙星,750mg）,-内酰胺类d联合大环内酯类ef,ICU住院患者,-内酰胺类d联合大环内酯类,-内酰胺类d联合阿奇霉素,ICU住院且铜绿假单胞菌感染,抗肺炎链球菌，抗假单胞菌活性的,-内酰胺类药，联合环丙沙星或左氧氟沙星（750mg剂量）,抗肺炎链球菌，抗假单胞菌活性的,-内酰胺类药物联合氨基糖甙类和阿奇霉素,抗肺炎链球菌，抗假单胞菌活性的,-内酰胺类药物g联合氨基糖甙类和抗肺炎链球菌，抗假单胞菌活性的喹诺酮类,55,首剂抗生素给予时间,在诊断,CAP后应,尽快,给予首剂抗生素。,对至急诊科就诊的患者，在急诊科给予首剂抗生素更为合理,56,抗生素疗程、静脉口服转换,临床稳定后可转换为口服给药。,中断治疗前至少退热,2-3天。,患者临床病情稳定、合并症已治疗 。,57,临床稳定标准,体温,37.8,心率100次/分,呼吸24次/分,收缩压90mmHg,呼吸室内空气时动脉血氧饱和度90或者氧分压60mmHg,能够口服给药a,精神状态正常,58,POPULARITY OF EMPIRIC THERAPY,59,无反应性肺炎应对策略,确认临床治疗失败的危险因素，并针对危险因素加强诊断性检查。,判断临床失败应规范化，在治疗,72小时或更晚。,系统化评判可能的失败原因。,对无治疗反应者进行微生物检查至关重要。,60,医院内细菌性肺炎常见病原体,病原体发生率,早发性,肺炎链球菌,5%15%,流感嗜血杆菌5%,厌氧菌0%35%,晚发性,需氧,G,菌绿脓杆菌、大肠杆菌,肠杆菌属细菌、不动杆菌,40%60%,肺炎克雷伯杆菌、粘质沙质菌,金黄色葡萄球菌20%40%,军团菌0%10%,61,院内肺炎病原菌,早期,中期,晚期,1 3 5 10 15 20,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,金黄色葡萄球菌,MRSA,肠杆菌,肺克，大肠杆菌,铜绿假单胞菌,不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,入院天数,62,抗菌药物预防应用存在的问题,1 伤风感冒一发烧就用抗菌药物预防细菌继发感染,2 慢性感染患者在二次急性加重间歇期服用抗生素预防复发,3 外科非污染手术常规在术前术后预防应用抗生素,4 围术期预防应用抗生素不恰当地延长预防用药时间,5 围术期预防应用抗生素不恰当地选用超广谱抗生素,6 对门诊就诊病人不问是否为细菌感染，一律处方中给予抗菌,药物,7 家庭自备抗菌药，老人小儿略有不适即服用抗菌药物,63,抗菌药物预防用药实例,内科系统,1 有风湿热病史或患有风湿性心脏病小儿和青少年为防止反复,发作, 溶血链球菌咽炎引起风湿热复发和风湿性心脏病加重,预防用药：苄星青霉素120万单位（万U），肌内注射每月1,次,持续到成年甚至更长,2 糖尿病患者或心脏瓣膜病患者,（1）拔牙或扁桃体手术前，青霉素160万U240万U，静脉滴,注1次或氨苄西林2g 静脉滴注1 次，术后静脉滴注每日,2 - 3次，给 药 1-2天,（2）其他手术，术前头孢唑啉1g静滴1次，术后每日静滴2次，,给药1-2天。或用头孢呋辛术前1.5g静滴1次，术后每日,静脉2次，给药1-2天,64,3 流行性脑膜炎：流行季节，流行区，与流脑病人密切接触人群,磺胺嘧啶1-2g/日,分二次口服（小儿0.25-0.5g/日，分2次口服）,同服等量碳酸氢纳,4 其它细菌疫情应针对致病菌选用预防药物。如为炭疽杆菌，与该菌引起的呼吸道感染病人密切接触者，可用环丙沙星或左氧沙星片剂口服 每次0.25-0.3g，每日2次进行预防，如已发病，则用以下一种药物的静脉针剂滴注（青霉素，氨苄西林，环丙沙星，左氧沙星）。剂量用说明书中剂量范围的高限，青霉素类每日静滴3-4次，氟喹诺酮类每日静滴2次。,65,抗菌药物预防用药实例,外科系统,1 非污染手术原则上不必预防使用抗生素，必要时术前，术中,术后各1次; 静滴头孢唑啉各1g,2 非污染高危手术（心血菅手术，脑外科手术，器官移植手术等）应预防使用抗生素,方法：头孢唑啉或头孢呋辛,术后： 1.5g静滴 每12小时一次，2-3天,3 胃肠道污染手术应预防使用抗菌药物,方法：术前,（,1）口服新霉素加红霉素清洁肠道,术中开始 用头孢唑啉1-2g静滴联合甲硝唑0.5静滴,每日2次 连续2-3天,如术后发生感染应根据临床与致病菌敏感试验结果调整给,药方案进行抗感染治疗,66,Ben de Pauw,It is better to be,looked over than,overlooked,谢 谢 ！,67,The End,谢谢您的聆听！,期待您的指正！,