抗菌素药物临床应用2015

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,抗菌素药物临床应用2015,抗菌药物临床应用指导原则,第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则,第二部分 抗菌药物临床应用管理,第三部分 各类抗菌药物的适应症和注意事项,第四部分 各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则,2,第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则,3,抗菌药物治疗性应用的基本原则,抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。,抗菌药物临床应用应当遵循,安全,、,有效,、,经济,的原则。,4,抗菌药物治疗性应用的基本原则,抗菌药物的应用涉及临床各科，正确合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或减缓细菌耐药性发生的关键。抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面：(1)有无,指征,应用抗菌药物；(2)选用的,品种,及给药方案是否正确、合理。,5,抗菌药物治疗性应用的基本原则,诊断为,细菌,性感染者，方有指征应用抗菌药物,根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；,由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。,缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。,6,抗菌药物治疗性应用的基本原则,尽早查明感染病原，,根据,病原菌种类,及细,菌,药物敏感试验,结果选用抗菌药物,。,7,抗菌药物的经验治疗,危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。,8,抗菌药物治疗性应用的基本原则,按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药,9,抗菌药物,治疗方案制订,抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订,根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。在制订治疗方案时应遵循下列原则。,10,抗菌药物治疗方案,（一）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。,进行经验治疗者可根据可能的,病原菌,及当地耐药状况选用抗菌药物。,11,抗菌药物治疗方案,（二）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。,治疗重症感染和抗菌药物不易达到的部位的感染，抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；,12,抗菌药物治疗方案,治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用,较小剂量,（治疗剂量范围低限）。,13,抗菌药物治疗方案,（三）给药途径：,1.轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。,14,抗菌药物治疗方案,2. 抗菌药物的局部应用宜尽量,避免,：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。,15,抗菌药物治疗方案,某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。,局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。,16,抗菌药物治疗方案,抗菌药物的局部应用只限于少数情况，例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。此情况见于治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药；包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等。,17,抗菌药物治疗方案,（四）给药次数：,为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。,青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类等可一日给药一次(重症感染者例外)。,18,附：时间依赖型抗菌药物,时间依赖性型菌药物：即药物浓度超过最低抑菌浓度（ MIC） 的4 一5 倍时，杀菌活力及速率不再增加，这类抗菌药物常无明显抗生素后效应( PAE ) 。,19,附：时间依赖型抗菌药物主要参数指标,时间依赖性抗菌药物，抗菌效果主要取决于血药浓度维持在细菌的最低抑菌浓度以上的时间而不是最高血药浓度，宜每日多次给药，使40-50%以上的给药间隙时间的血药浓度能维持在MIC上，细菌清除率可达到85%以上。,临床研究还证实，治疗中耳炎和鼻窦炎，当青霉素的T MIC 约为40 、头抱菌素为50 时细菌的有效清除率最高。,20,附：时间依赖型抗菌药物的给药方案,时间依赖型抗菌药物的杀菌作用和临床疗效与药物血药浓度超过MIC持续时间的长短有关，持续时间越长疗效越好，细菌清除率越高。,-内酰胺：必须1日多次给药（2-4次），使血药浓度超过MIC的时间至少为2次给药间期的50%，以使TMIC的时间尽可能长。,21,附：,抗生素后效应,( PAE ),抗生素的后效应,(Postantibiotic Effect, PAE),是指细菌在接触抗生素后虽然抗生素血清浓度降至最低抑菌浓度以下或已消失后，对微生物的抑制作用依然维持一段时间的效应。它可被看作为病原体接触抗生素后复苏所需要的时间,。,PAE,的大小主要取决于药物作用机制，并不取决于血浆半衰期长短。,22,抗菌药物治疗方案,（五）疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至,体温,正常、症状消退后,7296,小时，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。,23,抗菌药物治疗方案,（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需,联合,用药，仅在下列情况时有指征联合用药。,1. 病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。,2. 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。,24,抗菌药物治疗方案,3. 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。,4. 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。,25,抗菌药物治疗方案,5. 由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他内酰胺类与氨基糖苷类联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。,26,抗菌药物预防性应用的基本原则,27,非手术患者抗菌药物预防性应用,（一）预防用药目的,预防,特定病原菌,所致的或,特定人群,可能发生的感染。,28,非手术患者,预防用药基本原则,1.,用于尚无细菌感染征象但暴露于,致病菌,感染的高危人群。,2.,预防用药适应证和抗菌药物选择应基于循证医学证据。,3.,应针对,一种或二种,最可能细菌的感染进行预防用药， 不宜盲目地选用,广谱抗菌药,或多药联合预防多种细菌多部位感染。,29,非手术患者,预防用药基本原则,4.,应限于针对某一段,特定时间,内可能发生的感染，而非任何时间可能发生的感染。,5.,应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况。 可以治愈或纠正者， 预防用药价值较大；原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药。,30,非手术患者,预防用药基本原则,6,.,以下情况原则上不应预防使用抗菌药物：,普通感冒、 麻疹、 水痘等病毒性疾病；,昏迷、 休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用,肾上腺皮质激素,等患者；,留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。,31,围手术期抗菌药物预防应用,围手术期抗菌药物预防用药，应根据手术切口类别、手术创伤程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度、抗菌药物预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性的影响和经济学评估等因素，综合考虑决定是否预防用抗菌药物。,但抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。,32,清洁手术 （类切口）,手术脏器为人体无菌部位，局部无炎症、 无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。,手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。,33,清洁手术 （类切口）,但在下列情况时可考虑预防用药：,手术,范围大、手术时间长、污染机会,增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者， 如头颅手术、 心脏手术等；,异物植入手术， 如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；,有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者） 、营养不良等患者。,34,围手术期抗菌药物品种选择,1.,根据手术切口类别、 可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、 药物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑。,2.,选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的循证医学证据、安全、使用方便及价格适当的品种,。,35,围手术期抗菌药物品种选择,3.,应尽量选择,单一抗菌药物,预防用药， 避免不必要的联合使用。 预防用药应针对手术路径中可能存在的污染菌。,如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤的手术，通常选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物。,结肠、直肠和盆腔手术，应选用针对肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物,。,36,围手术期抗菌药物品种选择,4.,头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用,万古霉素,、去甲万古霉素、克林霉素；针对革兰阴性杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。,37,围手术期抗菌药物品种选择,5.,对某些手术部位感染会引起严重后果者，如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换术等，若术前发现有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（,MRSA,）定植的可能或者该机构,MRSA,发生率高，可选用万古霉素、去甲万古霉素预防感染，但应严格控制用药持续时间。,38,围手术期抗菌药物品种选择,6.,不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。 鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。,39,围手术期抗菌药物给药方案,1.,给药方法：给药途径大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。,静脉输注应在皮肤、黏膜切开前 ,1,小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。,万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前,1,2,小时开始给药。,40,围手术期抗菌药物给药方案,2.,预防用药维持时间：,抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短（,2,小时）的清洁手术术前给药一次即可。如手术时间超过,3,小时或超过所用药物半衰期的,2,倍以上，或成人出血量超过,1500ml,，术中应追加一次。,41,围手术期抗菌药物给药方案,清洁手术的预防用药时间不超过,24,小时，心脏手术可视情况延长至,48,小时。,清洁,-,污染手术和污染手术的预防用药时间亦为,24,小时， 污染手术必要时延长至,48,小时。,过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过,48,小时，耐药菌感染机会增加。,42,抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则,43,肾功能减退患者抗菌药物的应用,（一）抗菌药物的选用原则如下：,1.,尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，严密监测肾功能情况。,2.,根据感染的严重程度、 病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物。,44,肾功能减退患者抗菌药物的应用,3.,使用主要经肾排泄的药物， 须根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内清除途径调整给药剂量及方法。,45,（二）抗菌药物的选用及给药方案调整,1.,主要由肝胆系统排泄， 或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者， 维持原治疗量或剂量略减。,2.,主要经肾排泄， 药物本身并无肾毒性， 或仅有轻度肾毒性的抗菌药物， 肾功能减退者可应用，可按照肾功能减退程度（以内生肌酐清除率为准）调整给药方案。,46,（二）抗菌药物的选用及给药方案调整,3.,肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者， 如确有指征使用该类药物时， 宜进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药，疗程中需严密监测患者肾功能。,4.,接受肾脏替代治疗患者应根据腹膜透析、 血液透析和血液滤过对药物的清除情况调整给药方案。,47,肝功能减退患者抗菌药物的应用,（一）药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生。,肝功能减退患者应避免使用此类药物，,如氯霉素、利福平、红霉素酯化物等。,48,肝功能减退患者抗菌药物的应用,（,二）药物主要由肝脏清除，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。,红霉素等大环内酯类（不包括酯化物） 、克林霉素、林可霉素,等属于此类。,49,肝功能减退患者抗菌药物的应用,（,三）药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时伴有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。,经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类等均,属此种情况。,50,肝功能减退患者抗菌药物的应用,（四）药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。,氨基糖苷类、糖肽类,抗菌药物等属此类。,51,老年患者抗菌药物的应用,（一）老年人肾功能呈生理性减退，按一般常用量接受主要经肾排出的抗菌药物时，由于药物自肾排出减少，可导致药物在体内积蓄，血药浓度增高，易发生药物不良反应。,高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，可按轻度肾功能减退减量给药。青霉素类、头孢菌素类和其他, -,内酰胺类的大多数品种即属此类情况。,52,老年患者抗菌药物的应用,（二）老年患者宜选用,毒性低并具杀菌作用,的抗菌药物，无用药禁忌者可首选青霉素类、头孢菌素类等, -,内酰胺类抗菌药物。氨基糖苷类具有肾、耳毒性，应尽可能避免应用。万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等药物应在有明确应用指征时慎用，必要时进行血药浓度监测，并据此调整剂量，使给药方案个体化，以达到用药安全、有效的目的。,53,新生儿患者抗菌药物的应用,（一）新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝代谢酶的产生不足或缺乏，肾清除功能较差，因此新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要,经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，,以及主要,经肝代谢的氯霉素,等。确有应用指征时，需进行血药浓度监测，据此调整给药方案，个体化给药，以使治疗安全有效。,54,新生儿患者抗菌药物的应用,（二）新生儿期避免应用可能发生严重不良反应的抗菌药物 。,可影响新生儿生长发育的,四环素类、喹诺酮,类应避免应用，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的,磺胺类药和呋喃类,药应避免应用。,55,新生儿患者抗菌药物的应用,（三）新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的,青霉素类、头孢菌素类等, -,内酰胺类药物,需减量应用，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。,56,新生儿患者抗菌药物的应用,（四）新生儿的组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的药动学亦随日龄增长而变化，因此使用抗菌药物时应按,日龄,调整给药方案。,57,小儿患者抗菌药物的应用,（一）氨基糖苷类：该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应避免应用。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时， 方可选用该类药物， 并在治疗过程中严密观察不良反应。有条件者应进行血药浓度监测，根据结果个体化给药。,58,小儿患者抗菌药物的应用,（二）糖肽类：该类药有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应，有条件者应进行血药浓度监测，个体化给药。,59,小儿患者抗菌药物的应用,（三）四环素类：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于,8,岁以下小儿。,（四）,喹诺酮类,：由于对骨骼发育可能产生不良影响，该类药物避免用于,18,岁以下未成年人。,60,妊娠期患者抗菌药物的应用,1.,对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如,利巴韦林,，妊娠期禁用。,61,妊娠期患者抗菌药物的应用,2.,对母体和胎儿均有毒性作用者，如,氨基糖苷类、四环素类,等，妊娠期避免应用；但在有明确应用指征，经权衡利弊，用药时患者的受益大于可能的风险时，也可在严密观察下慎用。氨基糖苷类等抗菌药物有条件时应进行血药浓度监测。,62,妊娠期患者抗菌药物的应用,3.,药物毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。如,青霉素类、头孢菌素,类等, -,内酰胺类抗菌药物。,美国食品和药物管理局（,FDA,）按照药物在妊娠期应用时的危险性分为,A,、,B,、,C,、,D,及,X,类，可供药物选用时参考 。,63,哺乳期患者抗菌药物的应用,哺乳期患者接受抗菌药物后，某些药物可自乳汁分泌，通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用药量的,1,；,少数药物乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。,青霉素类、头孢菌素类等,-,内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。,64,哺乳期患者抗菌药物的应用,然而无论乳汁中药物浓度如何， 均存在对乳儿潜在的影响， 并可能出现不良反应。,如,氨基糖苷类,可导致乳儿听力减退，氯霉素可致乳儿骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黄疸和溶血性贫血，四环素类可致乳齿黄染，青霉素类可致过敏反应等。,65,哺乳期患者抗菌药物的应用,因此治疗哺乳期患者时应避免用,氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药,等。,哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳,。,66,第二部分 抗菌药物临床应用的管理,抗菌药物临床应用实行分级管理,67,一、分级原则,根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：,非限制使用级,、,限制使用级,与,特殊使用级,。具体划分标准如下：,68,划分标准,1、,非限制使用级,抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。,临床各级医师可按需选用。,69,划分标准,2、,限制使用级抗菌药物,是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。,具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权。,70,划分标准,3、特殊使用级抗菌药物：具有以下情形之一的抗菌药物：,具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；,需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；,疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；,价格昂贵的抗菌药物。,71,二、使用原则,严格使用指征、坚持合理用药、实行分级使用、严禁滥用误用。,72,三、使用方法,非限制使用级药物：预防感染、治疗轻度或局部感染时应首先选用,非限制使用级,抗菌药物，具有处方权的各级医师应根据患者病情合理选择使用。,73,三、使用方法,限制使用级抗菌药物：严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用药物敏感时，可选用本类药物进行治疗。使用时须由中级职称及以上的医师签字同意后方可使用。,74,三、使用方法,特殊使用级抗菌药物：临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。,处方须由高级职称的医师或科主任签名。,特殊使用级抗菌药物不得在,门诊,使用！,75,三、使用方法,因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以,越级,使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指征，并应当于,24,小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。,76,第三部分,各类抗菌药物的适应证和注意事项,77,青霉素类,青霉素类可分为：,（,1,）主要作用于革兰阳性菌的青霉素，如青霉素,G,、苄星青霉素、青霉素,V,。,（,2,）耐青霉素酶青霉素，如苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林等。,（,3,）广谱青霉素，包括：对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性，如氨苄西林、阿莫西林；对多数革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌具抗菌活性，如阿洛西林、美洛西林。,78,头孢菌素类,头孢菌素类根据其抗菌谱、抗菌活性、对, -,内酰胺酶的稳定性以及肾毒性的不同，目前分为四代。,第一代头孢菌素主要作用于,需氧革兰阳性球菌,，仅对少数革兰阴性杆菌有一定抗菌活性；常用的注射剂有头,孢唑啉、头孢拉定,等，口服制剂有头孢拉定、头孢氨苄和头孢羟氨苄等。,头孢唑啉常作为外科手术预防用药。,79,头孢菌素类,第二代头孢菌素对革兰阳性球菌的活性与第一代相仿或略差，对部分革兰阴性杆菌亦具有抗菌活性；,注射剂有头孢呋辛、头孢替安等；,口服制剂有头孢克洛、头孢呋辛酯和头孢丙烯等,。,80,头孢菌素类,第三代头孢菌素对肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌具有强大抗菌作用，头孢他啶和头孢哌酮除肠杆菌科细菌外，对铜绿假单胞菌亦具较强抗菌活性；,注射品种有头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮等；,口服品种有头孢克肟和头孢泊肟酯等，口服品种对铜绿假单胞菌均无作用。,81,头孢菌素类,第四代头孢菌素常用者为头孢吡肟，对肠杆菌科细菌作用与第三代头孢菌素大致相仿，其中对阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、柠檬酸菌属等部分菌株作用优于第三代头孢菌素，对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿，对革兰阳性球菌的作用较第三代头孢菌素略强。,82,单环, - -,内酰胺类,单环, -,内酰胺类对肠杆菌科细菌、 铜绿假单胞菌等需氧革兰阴性菌具有良好抗菌活性；,对需氧革兰阳性菌和厌氧菌无抗菌活性。该类药物具有肾毒性低、免疫原性弱以及与青霉素类、头孢菌素类交叉过敏少等特点。,现有品种为氨曲南。,83,氨曲南,适应证,适用于敏感需氧革兰阴性菌所致尿路感染、下呼吸道感染、血流感染、腹腔感染、盆腔感染和皮肤、软组织感染。用于治疗腹腔和盆腔感染时需与甲硝唑等抗厌氧菌药物合用，用于病原菌未查明患者的经验治疗时宜联合抗革兰阳性菌药物。,本品尚可与其他药物联合治疗产金属, -,内酰胺酶革兰阴性菌感染， 但应注意细菌可能同时产水解氨曲南的, -,内酰胺酶。 可用于替代氨基糖苷类药物与其他抗菌药物联合治疗肾功能损害患者的需氧革兰阴性菌感染；并可在密切观察情况下用于对青霉素类、头孢菌素类过敏的患者。,84,大环内酯类,大环内酯类对革兰阳性菌、厌氧菌、支原体及衣原体等具抗菌活性。,阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等对流感嗜血杆菌、肺炎支原体或肺炎衣原体等的抗微生物活性增强、口服生物利用度提高、给药剂量减小、不良反应亦较少、临床适应证有所扩大。,85,林可酰胺类,林可酰胺类有林可霉素及克林霉素,克林霉素的体外抗菌活性优于林可霉素，临床使用克林霉素明显多于林可霉素。,该类药物对,革兰阳性菌及厌氧菌,具良好抗菌活性,目前肺炎链球菌等细菌对其耐药性高。,86,林可酰胺类适应证,克林霉素及林可霉素适用于敏感厌氧菌及需氧菌（肺炎链球菌、,A,组溶血性链球菌及金黄色葡萄球菌等）所致的下列感染：,下呼吸道感染包括肺炎、脓胸及肺脓肿；,皮肤及软组织感染；,妇产科感染如子宫内膜炎、非淋球菌性卵巢,-,输卵管脓肿、盆腔炎、阴道侧切术后感染；,87,林可酰胺类适应证,腹腔感染如腹膜炎、腹腔脓肿，妇产科及腹腔感染需同时与抗需氧革兰阴性菌药物联合应用；,静脉制剂可用于上述感染中的较重症患者，也可用于,血流感染及骨髓炎,。,88,喹诺酮类,临床上常用的氟喹诺酮类：有诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星等。,其中左氧氟沙星、莫西沙星对肺炎链球菌、,A,组溶血性链球菌等革兰阳性球菌、衣原体属、支原体属、军团菌等细胞内病原或厌氧菌的作用强。,89,喹诺酮类适应证,1.,泌尿生殖系统感染：本类药物可用于肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等所致的尿路感染；细菌性前列腺炎和非淋菌性尿道炎以及宫颈炎。,诺氟沙星,限用于单纯性下尿路感染或肠道感染。,但应注意，目前国内尿路感染的主要病原菌大肠埃希菌中，耐药株已达半数以上，应尽量参考药敏试验结果选用。,本类药物已不再推荐用于淋球菌感染。,90,喹诺酮类适应证,2.,呼吸道感染：环丙沙星、左氧氟沙星等主要适用于肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、假单胞菌属等革兰阴性杆菌所致的下呼吸道感染。,左氧氟沙星、莫西沙星等可用于肺炎链球菌和,A,组溶血性链球菌所致的急性咽炎和扁桃体炎、中耳炎和鼻窦炎等，及肺炎链球菌、支原体、衣原体等所致社区获得性肺炎，此外亦可用于敏感革兰阴性杆菌所致下呼吸道感染。,91,喹诺酮类适应证,3.,伤寒沙门菌感染：在成人患者中本类药物可作为首选。,4.,志贺菌属、非伤寒沙门菌属、副溶血弧菌等所致成人肠道感染。,92,喹诺酮类适应证,5,.,腹腔、胆道感染及盆腔感染：需与甲硝唑等抗厌氧菌药物合用。,莫西沙星可单药治疗轻症复杂性腹腔感染。,93,喹诺酮类适应证,6.,甲氧西林敏感葡萄球菌属感染。,MRSA,对本类药物耐药率高。,7.,部分品种可与其他药物联合应用，作为治疗耐药结核分枝杆菌和其它分枝杆菌感染的二线用药。,94,第四部分,各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则,95,急性细菌性咽炎及扁桃体炎,病原菌主要为,A,组溶血性链球菌。,【,治疗原则,】,1.,针对溶血性链球菌感染选用抗菌药物。,2.,必要时给药前先留取咽拭子培养， 有条件者可做快速抗原检测试验 （,RADT,） 作为辅助病原诊断。,3.,由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发症（急性风湿热和肾小球肾炎） ，因此抗菌治疗以清除病灶中细菌为目的，疗程需,10,天。,96,急性细菌性咽炎及扁桃体炎,【,病原治疗,】,1.,青霉素为首选，可选用青霉素,G,，也可肌内注射普鲁卡因青霉素或口服青霉素,V,，或口服阿莫西林，疗程均为,10,天。,2.,青霉素过敏患者可口服四环素或对溶血性链球菌敏感的氟喹诺酮类。 大环内酯的应用应参照当地药敏情况。,3.,其他可选药有口服第一代或第二代头孢菌素，疗程,10,天，但不能用于有青霉素过敏性休克史的患者。,97,急性气管,支气管炎,本病以病毒感染多见，多数病例为自限性。,【,治疗原则,】,1.,以对症治疗为主，不应常规使用抗菌药物。,2.,少数病例可由肺炎支原体、百日咳博德特菌或肺炎衣原体引起，此时可给予抗菌药物治疗。,3.,以下情况可予抗菌药物治疗：,75,岁以上的发热患者；心力衰竭患者；胰岛素依赖性糖尿病患者；严重神经系统疾病患者。,98,急性气管,支气管炎,【,病原治疗,】,1.,可能由肺炎支原体或百日咳博德特菌引起者，可采用大环内酯类、四环素类或氟喹诺酮类。,2.,肺炎衣原体感染可用多西环素、大环内酯类或氟喹诺酮类。,99,支气管扩张合并感染,支气管扩张合并急性细菌感染时，最常见病原菌为铜绿假单胞菌和流感嗜血杆菌，其次为肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌，少见星形诺卡菌、曲霉、木糖氧化产碱杆菌及分枝杆菌等。,100,支气管扩张合并感染,【,治疗原则,】,1.,呼吸道引流通畅。,2.,应进行痰病原体培养及药敏试验。,3.,铜绿假单胞菌感染危险因素参见慢性阻塞性肺疾病急性加重章节。,4.,尽量选用支气管渗透性良好并且能强效减少细菌负荷的抗菌药物。,101,附：,抗菌药物临床应用相关指标,住院患者抗菌药物使用率不超过,60,%,门诊患者抗菌药物处方比例不超过,20,%,急诊患者抗菌药物处方比例不超过,40,%,I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过,30,%,抗菌药物使用强度力争控制在每百人天,40,DDDs以下。,102,附,：,抗菌药物使用强度力争控制在每百人天,40,DDDs以下。,按照世界卫生组织（WHO）对每种药日剂量的规定，按规定服用一次药就是1个DDD，DDD越高，说明用药的合理性就越差。可以测算住院人群暴露于抗菌药物的广度、强度。我国40DDD的要求是指每百人每天的抗菌药物使用频度，这也是WHO的标准。,103,感 谢 倾 听 ！,104,Thank You !,不尽之处，恳请指正！,