1钙拮抗剂和利尿剂在高血压治疗中的合理应用.

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,钙拮抗剂及利尿剂,在,高血压治疗中的合理应用,北京大学人民医院心内科 郭丹杰,钙拮抗剂治疗高血压的地位,钙拮抗剂的历史回顾,40多年前 合成异搏定,60年代 心痛定问世,70年代初 Fleckenstein提出钙拮抗剂（CCBs)概念,70年代后 用于心绞痛、心律失常、HMC等治疗,70年代末 用于高血压治疗,90年代 安全性方面争议及探讨,二氢吡啶类非二氢吡啶类,短效 短效,Nifedipine （心痛定） Diltiazem（合心爽）,长效,Verapamil（异搏定）,Nifedipine GITS（拜心同） Gallopamil,Amlodipine （络活喜）,长效,Felodipine ER （波依定） Verapamil SR（缓释异搏定）,Nicardipine SR Diltiazem SR,（合贝爽）,Lacidipine,钙拮抗剂化学结构分类,二氢吡啶类CCB,s,作用特点,降压幅度强，剂量与疗效呈正相关，个体差异较小。,长期降压效果好、服药依从性好。,可与各类降压药物合用，明显增强降压作用。,治疗禁忌症少，不影响血脂、血糖等代谢。,缺点：开始治疗阶段有反射性交感活性增强。,钙拮抗剂应用的争论（1）,增加冠心病发病,增加癌症及消化道出血的危险,对糖尿病和肾脏保护无益处,1995年 Furberg：CCB（尤其是短效制剂）,钙拮抗剂应用的争论（2）,1997年 WHO/ISH专设委员会作了反驳,有关CCB的证据，,不能肯定,对心肌梗死、肿瘤及出血有影响或不利,钙拮抗剂应用的争论（3）,入组8项试验 37872例患者，比较不同降压药对心血管事件的影响,结论：ACEI与长效CCB降压可显著降低血管事件及心血管病的死亡率,2000年WHO/ISH 荟萃临床试验协作研究（BPLT),钙拮抗剂应用的争论（4）,2002 Pahor等(包括Furberg）荟萃9项试验,比较CCB与其他一线降压药,结论,：患者达到同样收缩压、舒张压水平时,AMI、心力衰竭及主要心血管事件风险,CCB明显高于利尿剂、B受体阻滞剂和,ACEI,钙拮抗剂应用的争论（5）,ALLHAT 试验,人群,： 33357 例高危高血压人群，随访4-8年,药物,： 比较利尿剂、长效钙拮抗剂、ACEI,主要终点,：致死性冠心病及非致死性心肌梗死,次要终点,: 总死亡、脑卒中、冠心病联合终点及心,血管病联合终点,设计之初一个不容忽视的背景CCB的安全性争议,钙拮抗剂应用的争论（5）ALLHAT试验结论,主要终点：三种药物控制血压30月中风57%,总心脏事件41%,CNIT 心痛定 683 58月中风50%,总心脏事件44%,Syst-China 尼群地平 2367 48月中风38%,总心脏事件37,Hot-China 非洛地平,合计 4694例,钙拮抗剂的降压效果,NS,NS,ACEI,钙拮抗剂,利尿剂,15,10,5,SBP,mmHg,Am J Hypentens 2001,14:241,b,阻滞剂,钙拮抗剂,对心脑血管事件的影响,Syst-Eur Lancet 1997;350:757,Syst-ChinaJ Hypertens 1998;16:1823,Strokes - 30 %,Stroke mort- 58%,Mortality- 39%,CVS mort- 39%,CVS endpt- 37%,Strokes - 42 %,Stroke mort- 44%,Mortality- 14%,CVS mort- 27%,CVS endpt- 26%,Nitrendipine in treatment of ISH in the elderly,Heart,failures,Shanghai Trial Of Nifedipine In the Elderly STONE - Risk Reduction,Gong, L. et al., J Hypertens 1996; 14: 1237-45,All,event,Severe,arrythmia,Sudden,deaths,Strokes,Myocardial,infarctions,%,-59,-85,-53,-57,-68,-6,Reduction of events with antihypertensive therapy,20-25%,35-45%,Antihypertensive therapy,CHF,Stroke,MI,-20,-0,-40,-60,50%,2003 JNC7,钙拮抗剂,与收缩期高血压,JNC-7对SBP的评价,1.,SBP，尤其50岁者，较DBP更重要,2. SBP控制较DBP更难,一般控制率 DBP约90 %，SBP扩张出球小动脉,增加肾小球内高压，这对肾脏可能是不利的,然而，实际的临床疗效却是：,血压 肾小球内压力 ，从而保护肾脏,有无保护作用的关键是,能否将血压降至目标值,CCB保护肾脏功能的机制,一、血流动力学作用,二、非血流动力学作用,NEW CLINCAL POINT 2002 .9.,肾脏保护血流动力学作用,CCB,有效降低血压至目标值，从而降低肾小球内压力，保护肾脏,抑制细胞外基质的生成,减少生长因子的促有丝分裂作用减少肾脏肥大,减少自由基的形成,增加一氧化氮生成,抑制血小板聚集,肾脏保护 非血流动力学作用,应用,CCB,后能将高血压控制达目标值时，,CCB,的肾脏保护作用不一定弱于,ACEI,在治疗肾实质性高血压时，将,CCB,与,ACEI,配伍应用，是一个很值得推荐的措施,高血压肾脏保护,目前对CCB降压治疗保护肾脏功能的统一认识:,钙拮抗剂,在高血压合并糖尿病中的应用,250,225,200,175,150,125,100,75,50,0,25, 120,120139,140159,160179,180199,200,收缩压 (mmHg),心血管死亡率/10,000 人年,非糖尿病,糖尿病,Stamler J et al.,Diabetes Care.,1993;16:434-444.,收缩压与2型糖尿病心血管死亡的关系,HOT试验中不同靶血压水平糖尿病患者心血管事件减少情况,0,5,10,15,20,25,90mmHg,85mmHg,80mmHg,主要心血管事件/1000人年,趋势P0.005 (n=1501),糖尿病血压控制的目标值,NKF working group,130/80mmHg,JIC-7,和,ESC/ESH,100,160,2,级,高血压,根据适应,症选药,.,如需要加其他抗高血压药,(,利尿剂, ACEI, ARB, BB, CCB).,多用噻嗪类利尿剂，,可考虑,ACEI, ARB, BB, CCB,联合治疗,是,or 9099,140159,1,级,高血压,根据适应,症选药,不用药,是,or 8089,120139,高血压前期,鼓励,and 80,120,正常,强制,适应症,无强制,适应症,起始药物治疗,生活,方式,DBP*,mmHg,SBP* mmHg,血压分类,*按最高级别治疗.,初始联合治疗应警惕可能有体位性低血压的患者.,慢性肾病和糖尿病血压目标值应 130/80mmHg.,JNC 7,中高血压,强适应症的药物选择,强制适应症的药物选择,临床试验,初始治疗,适应症,ALLHAT, HOPE, ANBP2, LIFE, CONVINCE,ACC/AHA,心梗后指南, BHAT, SAVE, Capricorn, EPHESUS,ACC/AHA,心衰指南,MERIT-HF, COPERNICUS, CIBIS, SOLVD, AIRE, TRACE, ValHEFT, RALES,THIAZ,BB, ACE, CCB,BB, ACEI, ALDO ANT,THIAZ,BB, ACEI, ARB, ALDO ANT,高冠心病危险,心肌梗死后,心衰,预防脑卒中复发,慢性肾病,糖尿病,临床试验,初始治疗,适应症,PROGRESS,NKF Guideline, Captopril Trial, RENAAL, IDNT, REIN, AASK,NKF-ADA Guideline,UKPDS, ALLHAT,THIAZ,ACEI,ACEI, ARB,THIAZ,BB, ACE, ARB, CCB,强制适应症的药物选择,利尿剂按作用部位分类,碳酸酐酶抑制剂,襻利尿剂,噻嗪类,保钾利尿剂,近端,远端,集合管,亨利氏襻,利尿剂的选择,一、噻嗪类利尿剂,无并发症，且无选用其他类型降压药的适应症,单纯收缩期高血压,在并存下列并发症时,（1）轻度心力衰竭,（2）,II,型糖尿病（小剂量）,（3）骨质疏松,以下情况不宜使用噻嗪类利尿剂：,（1）I和II型糖尿病（大剂量）,（2）高脂血症,（3）痛风,（4）妊娠,二、袢利尿剂,适用于合并有心衰、水肿或肾脏损害的高血压患者,三、保钾利尿剂,治疗前已存在低钾的高血压,不宜用于合并肾功能不全的老年高血压,利尿剂的选择,应用利尿剂降压应关注的问题,关注代谢紊乱（低钾）的副作用，定期测血钾。,告之患者可能出现的低钾临床反应。,单药降压无效时，与其他降压药物联合应用。,有严重DM及肾病时不能作为首选降压药物。,利尿剂在中国的应用前景,全球已有10万多高血压患者的临床实践，是被美国JNC VI、 JNC VII,及WHO/ISH 及中国认定的一线降压药物。,约50%的高血压患者单服用噻嗪类利尿剂有效，当与ACEI ,钙拮抗剂及受体阻滞剂合用，则可增加疗效。,利尿剂在中国的应用前景,正确认识及对待其低钾的副作用，,则可增加病人治疗高血压的依从性。,有较好的经济效益比,病例分析,男性，72岁，高血压病史20年，血压最高190/80mmHg,服用Betaloc25mg Bid 及蒙诺 10mg Qd 治疗。,因头晕，胸闷，肢体麻木就诊。,查体 180/75mmHg,HR52次/分，余（-）,病例分析,高血压诊断,应选用几种降压药？,目前治疗的问题？,应选用哪类降压药？,病例分析治疗,单纯收缩期高血压,选择两种或两种以上降压药物,钙拮抗剂+利尿剂,THANKS,