骨质疏松症的规范诊治

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,骨质疏松症的规范诊治,冯正平,重庆医科大学第一医院内分泌科,骨质疏松症被忽视的公众健康问题,骨质疏松症的定义,骨质疏松症（,Osteoporosis,）,是一种疾病。,特征,:,骨量下降，及由于骨量下降而导致的非创伤性骨折。,定义：原发性骨质疏松症是以骨量减少，骨的微观结构退化为特征的，致使骨的脆性增加以及易于发生骨折的一种全身性骨骼疾病,正常骨骼,骨质,疏松性骨骼,骨质疏松症：问题的严重性,发病率高,-,-,中国,4000-8000,万人患病,60到70岁的妇女发病率为1/3,80岁或80岁以上的妇女发病率为2/3,中国骨质梳松白皮书,2009,骨质疏松症：问题的严重性,致残率,病死率,明显增,高,中国骨质梳松白皮书,2009,髋部骨折对生存质量的影响,Cooper,C,Am,J,Med, 1997;103(2A):12S-17S,40%,无法独立行走,30%,永久致残,20%,一年之内死亡,80%,髋部骨折一年之内,:,患者,(%),日常生活中至少丧失一项独立活动的能力,骨质疏松症,最大问题,隐,性,杀手,病 因,激素因素,雌激素水平下降，以老年女性为明显,局部调节因子,营养因素,钙、磷、镁摄入量不足,蛋白质,微量元素,遗传因素,骨质疏松的临床表现,主要是疼痛,;,其次为身长缩短、驼背,;,骨折等,临床表现,(1),腰背酸痛,是骨质疏松患者的最常见症状。,初期，活动时出现腰背痛，此后逐渐发展到持续性疼痛。,胸、腰椎骨出现新鲜压缩性骨折时，腰背部疼痛剧烈。,有时，可伴有四肢放射性痛和麻木感。,临床表现,(2),身材缩短，驼背,是继腰背酸痛后的又一重要临床表现。,身材缩短，主要是由于椎体压缩和驼背所致，,坐高与身高的比例缩小，是骨质疏松症的特点之一。,临床表现,(3),骨折,是,骨质疏松症主要后果。,骨质疏松症发生骨折的特点：,在日常活动中，即使没有明显的较大外力作用，便可发生骨折,骨折发生部位比较固定,好发部位,胸、腰椎压缩性骨折，,桡骨远端骨折（,Colles,骨折），,股骨颈及股骨转子骨折。,骨质疏松的诊断,正常,(,Normal):,T-Score,大于,-1,骨量减少,(Ostepenia):,T-Score,在,-1,-2.5,之间,骨质疏松,(Osteoporosis):,T-Score,在,-2.5,以下,严重骨质疏松,(,established,osteoposis):,骨密度值在峰值骨量之下，并大于,2.5,个标准差，同时合并骨折者。,WHO,组织向全世界推荐了白人妇女的骨质疏松诊断标准,:,临床上常用的测定方法,单光子骨密度测量仪,(SPA),单能,X,线吸收骨密度测量仪,(SXA),双能,X,线吸收骨密度测量仪,(DEXA),定量,CT(QCT),定量超声骨质测量仪,骨形态定量学检查,生化检查等,仅,3%,髋部骨折患者接受了骨密度检查,仅,15.8%,女性及,10.7%,男性患者接受抗骨质疏松药物治疗(如果把单纯补钙也算作治疗),3%,15.,8%,10.7%,上海13个区所有1、2、3,级医院统计资料。男性1017例，女性1833例,中国骨质疏松治疗现状,当务之急,:,规范骨质疏松症诊治,23,个国家级,骨质疏松诊疗指南,1999-2008,年间,规范诊治的重要依据,诊疗指南,指南,的必要性,标准化的诊治,规范及流程,减低医疗,不一致性,提高医疗质量,无法完全消化,大量的医学文献知识,医疗资源有限,证据可靠,规范诊治的重要依据,中国诊疗指南,原发性骨质疏松症诊治指南,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会,2005,年,骨质疏松性骨折诊疗指南,中华医学会骨科学分会,2008,年,从指南看：骨质疏松症,了解,骨质疏松症的本质,对骨质疏松症的两种认识,WHO Technical Report Series. 1994,。,No. 843,WHO Guideline for Preclinical evaluation and Clinical trials in Osteoporosis. 1998,WHO Technical Report Series. 2003,。,No. 921,WHO,定义,(1994),骨量低下,骨组织微结构破坏,骨脆性增加,易致骨折,美国立卫生院,NIH,（,2000,）,骨强度下降,骨折风险度增加,骨强度,:,骨密度和骨质量,的完整性,NIH Consensus development Panel 2000,JAMA 2001,285(6):785-795,骨,折,The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention,Diagnosis, and Therapy.,JAMA,285:785-795, 2001,骨密度,骨质量,结构,转换率,损伤累积,矿化程度,基质,(,胶原，交联,),骨,强,度,指南中分类,:,骨质疏松症,分为,原发性,和,继发性,继发性骨质疏松,:,肿瘤性 药物性疾病,内分泌疾病 类风湿性疾病,炎症性疾病 废用性疾病,其他原因,发现高危患者,（,Case Finding Strategy,）,临床危险因素评估（谁该测骨密度？）,骨密度测定,骨折的风险评估（谁该治疗？）,骨质疏松治疗,(,如何治疗？,),临床决策,Kanis.JA,Osteoporosis Int. (2005) 16:581-9,Delmas,PD Osteoporosis Int. (2005) 16:1-5,策略,谁有危险？,预测骨折风险的新观点,发现高危患者,（,Case Finding Strategy,）,临床危险因素评估,骨密度测定,骨质疏松性骨折临床危险因素,老龄,女性,亚洲或白人,低,BMD,高骨转换,骨折家族史,前次骨折史,绝经早,性腺功能低下,长期糖皮质激素,影响骨代谢疾病,低体重,视力受限,神经肌肉障碍,吸烟,过量饮酒,饮料、咖啡,长期缺乏运动,低钙摄入,维生素,D,缺乏,骨质疏松的临床诊断,临床诊断指标：,脆性骨折,骨密度低下,骨强度指标：缺乏,BMD,检查的临床意义,是,最佳,定量指标,反映,50-70%,的骨强度,可以用于：,诊断骨质疏松症,预测骨质疏松性骨折风险,监测自然病程,评价药物干预疗效,骨密度测定,骨密度测定方法,双能,X,线吸收法,(DXA),：,金标准,其他方法,:,单光子,(SPA),、,单能,X,线,(SXA),、,定量计算机断层照相术,(QCT),超声检测,都是参考和不确定标准,年龄：女,65,岁以上，男,70,岁以上,女,65,、男,70,岁以下有一或多个危险因素,有脆性骨折史或,(,和,),家族史的成年人,成年后性激素水平低下,影响骨代谢的疾病和药物史,X,线摄片已有骨质疏松改变,接受骨质疏松治疗进行疗效监测,谁需要测,BMD,？,1,项测,BMD,临床危险因素评估,策略,其它评估,(,筛查,),方法,定量超声测定法,(QUS),：,优点：,预测骨折风险性类似于,DXA,；,经济、方便，适合用于筛查，,适用于孕妇和儿童。,缺点：,监测疗效不如,DXA,其它评估,(,筛查,),方法,X,线摄片法：,优点：,可了解骨的形态结构,骨折定性和定位,鉴别骨质疏松与其他疾病,缺点：,早期诊断的意义不大。,敏感性和准确性较低,骨量下降,30,才可以显现,基层医院,骨密度预测骨折风险的局限性,骨密度预测骨折风险,不代表全部骨强度,受人群、测定部位、技术影响,不是人人都有条件测骨密度,除骨密度，存在其它独立危险因素,骨密度,可测量,诊断标准,骨强度,骨质量,骨密度,骨结构和骨大小,骨转换率,骨矿化程度,微损害的累积,胶元和基质的特征,所有的骨强度要素，,（骨密度、骨结构、骨矿化、微损害以及胶原和基质）,都是基于骨转换的改变而变化的。,因此,骨转换应该是其他因素的基础,骨高转换导致应力集中和穿孔,衬层细胞,骨,破骨细胞,应力集中：脆弱灶，削弱骨小梁结构,穿孔,骨的高转换与骨折风险增加相关,未经,治疗的绝经后女性中，骨的高转换与骨量减少及,髋部骨折风险增加相关,高转换可通过骨形成和吸收的标记物检测，这些标记物是骨折风险的独立危险因素,1,Melton J., Feb JBMR 2003.,钙调节激素,甲状旁腺激素（,PTH,）：促进骨的吸收，维持机体钙、磷平衡。,降钙素（,CT,）：抑制骨吸收，调节成骨细胞的活性，生物学作用广泛。,维生素,D,及其代谢产物：包括维生素,D,、,25,（,OH,）,D,3,、,1,25(OH),2,D,3,等。维生素,D,是调节体内钙、磷代谢重要激素，广泛参与细胞代谢与组织功能调节。,骨转换的生化指标,骨代谢生化指标检测的临床意义,有助于骨质疏松症的分型，分别采取不同的治疗措施。,有助于代谢性骨病的鉴别诊断。,监测骨丢失率，预测骨质疏松性骨折的风险。,抗骨质疏松治疗有效性的评价。,预防首次骨折,预防再次骨折,预防,骨折,谁需要治疗？,防治骨质疏松的目标,哪些情况需要治疗,?,50,岁后骨折,骨密度,危险因素,治疗决策,有,无需考虑,无需考虑,基础治疗,药物治疗,无,骨质疏松：,T,-2.5,无需考虑,基础治疗,药物治疗,骨量低下：,-2.5 T,-1,有,基础治疗,药物治疗,无,基础治疗,CSOBMR,指南，,2005,策略,骨质疏松症的治疗,治疗原则：缓解骨疼、增加骨量、减少骨折。,药物治疗根据对骨代谢的作用，可分为三类,：,抗吸收类药物：,雌、孕激素，降钙素，二磷酸盐,促骨形成药物：,氟化物，合成类固醇，甲状旁腺素，,vitK,促骨矿化药物：,钙剂，,vitD,骨质疏松,治疗,基础措施,药物治疗,调整生活方式（危险因素控制）,营养,运动、阳光照射,避免嗜烟、酗酒及慎用影响骨代谢的药物,防止跌倒,骨健康基本补充剂（钙、维生素,D,）,（,重要，但不足够,）,非药物性治疗,饮食疗法,特别推荐直接增加富钙饮食如牛奶及奶酪,减少富磷食物如可口可乐,每天补充适量的维生素，如,VitD,体育锻炼,通过运动，骨的生长可能得到特别的调节,可预防因不活动引起的丢失以及改善肌肉和增加灵活性，从而减少跌倒及其不良后果,。,钙与骨质疏松,正常成人每天需钙量为11.5,g,中国人钙摄入量400,mg/,日。,老人肠道吸收钙能力较差，饮食摄入量常常不足。因此老人饮食外补充钙是预防和治疗骨丢失的方法。,钙是预防骨质疏松的基本措施，不能单独作为骨质疏松治疗药物，仅作为基本的辅助药物,2003,年骨质疏松蓝皮书,WHO Technical report Series 921, 2003,WHO,指出,钙剂是骨质疏松的膳食补充剂,药物补钙法,钙剂的分类,合成钙,无机钙：,碳酸钙、氯化钙、醋酸钙、乳酸钙、葡萄糖酸钙、氧化钙、 氢氧化钙,有机钙：,氨基酸钙、枸橼酸钙,、,L-,苏糖酸钙,天然钙,各种动物的骨粉,从动物贝（如牡蛎壳 、,鸡蛋壳、蚌壳等）提炼,煅烧而成，这种煅烧制,的大多是碳酸钙、氧化,钙、氢氧化钙其他一些,微量元素的混合体,维生素,D,与骨质疏松,有益于钙的吸收,预防跌倒、改善平衡能力,活性维生素,D,能预防脊椎骨折,活性维生素,D,可能预防非脊椎骨折,维生素,D,的生理作用,对小肠的作用：,促进肠钙的吸收，小肠全段粘膜 细胞中均有,1,，,25,（,OH,）,2,D3,受体，,1,，,25,（,OH,）,2,D3,与,VDR,结合，影响,DNA,的转录过程，促进,ATP,酶的合成 ，促进肠钙的主动吸收。,维生素,D,的生理作用,对骨代谢的作用,：,呈双向作用，即促进骨形成，又能刺激骨吸收,直接作用：与成骨细胞受体结合，促进成骨细胞合成与分泌骨钙素。,间接作用：促进肠钙吸收，为骨矿化提供钙的原料。,促进破骨细胞前体细胞向成熟的破骨细胞转化，增加破骨细胞的数量而促进骨吸收。,维生素,D,的生理作用,对肾的作用：,肾小管细胞上有,1,，,25,（,OH,）,2,D,3,受体，可促进肾小管对尿钙和磷的重吸收。,维生素,D,的生理作用,对骨骼肌的作用,通过肌肉中的,1,，,25,（,OH,）,2,D,3,受体 调节肌细胞的分化及优化肌细胞的形态,诱导神经生长因子的合成,调节肌细胞内的,Ca,通道、蛋白激酶,A,及,C,信号转导的途径，影响肌肉的钙代谢,维生素,D,在骨密度方面的影响：,用,vitD,、钙治疗可减少骨量的丢失,对骨折的预防：,部分研究发现对于确有,vitD,缺乏的老 年妇女补充,vitD,及钙 剂之后可降低,25%,的髋部发生骨折率，及,15%,的脊柱和腕部 骨折发生率。然后对于,vitD,并不缺乏的人 而言，补充,vitD,后效果并不明显,。对于活 性,vitD,同样如此。,VitD,的补充量为每日,400-800,单位。,假如您只服用钙或维生素,D,Ca,+,骨 量,骨 量,骨 量,防治骨质疏松药物,基础,补充剂,抑制骨吸收,药物,促进骨形成,药物,其它,药物,钙剂,维生素,D,双膦酸盐,降钙素,SERMs,雌激素,PTH,维生素,K,锶盐,中药等,双膦酸盐类,抑制破骨细胞活性、降低骨转换,阿仑膦酸盐,提高腰椎和髋部骨密度,降低椎体及髋部骨折危险,二磷酸盐,在骨密度方面的影响：,研究显示服用二磷酸盐骨密度增加 ，脊柱骨密度平均增加,6-8%,左右， 股骨颈骨密度增加约,4%,左右。,对骨折的预防作用：,研究对比发现，,Alendronate,对预防骨折的作用最强，可使脊柱、髋部和腕部骨折发生率下降,50%,双膦酸盐类,羟乙膦酸钠,Etidronate,- 邦得林，依膦,氯甲膦酸钠,Clodronate,- 骨膦(针剂),帕,米膦酸钠,Pamidronate,- 阿可达(针剂),阿仑膦酸钠,Alendronate,- 福善美,利噻膦酸钠,Residronate,福善美是双膦酸盐的代表药物,福善美,目前应用于临床最广泛,1.,时间长,2.,循证医学证据多,3.,效果好,4.,应用方便,5.,安全性好,1999-2006,年，,21,个国家级骨质疏松诊疗指南中的福善美,1.,具有循证医学要求的一切证据,2.,在治疗骨质疏松都放在一线地位,3.,有最长期的临床观察,(10),年,防治骨质疏松药物,基础,补充剂,抑制骨吸收,药物,促进骨形成,药物,其它,药物,钙剂,维生素,D,双膦酸盐,降钙素,SERMs,雌激素,PTH,维生素,K,锶盐,中药等,雌激素在骨代谢中的作用机理,成骨和破骨细胞中存在雌激素受体,影响骨代谢的局部因子：,抑制,IL-1,、,6,、,PG,，,促进,TGF-,、,IGF-1,产生,降低,骨对,PTH,的敏感性,增加降钙素的合成,增加肾内,1a,羥化酶活性,降低肾排钙量,性激素治疗与骨质疏松,抑制骨转换、阻止骨丢失,预防椎体骨折,可能也预防非椎体骨折,争议大,雌激素替代治疗,(HRT),在骨密度方面的影响：,在绝经早期（五年之内）,，,HRT,治疗 可缓解症状，甚至可增加骨密度。,对骨折的预防：,大量的研究发现用,HRT,治疗可有效的预防骨 折的发生。连续服用,3-5,年可降低,50%,的脊柱 骨折发生率。,绝经早期有症状者,明确禁忌证：雌激素依赖肿瘤、活动性肝病、血栓性疾病、不明原因阴道出血等,最低有效剂量,个体化,加强安全性监测,HRT,的原则,防治骨质疏松药物,基础,补充剂,抑制骨吸收,药物,促进骨形成,药物,其它,药物,钙剂,维生素,D,双膦酸盐,降钙素,SERMs,雌激素,PTH,维生素,K,锶盐,中药等,Agonist,Bone,CVS,Antagonist,Breast,Uterus,S,elective,E,strogen,R,eceptor,M,odulator,抑制破骨细胞、降低骨转换率,降低首次及再次发生的脊椎骨折风险,降低侵润性乳腺癌发生风险,不增加子宫出血和子宫内膜癌风险,轻度增加静脉血栓危险,只用于女性,SERMs,（,雷洛昔芬）作用,MOREMultiple Outcomes of,Raloxifene,Evaluation,（,对雷洛昔芬多种效果的评估）,雷洛昔芬,60mg,、,120mg,或安慰剂,所有患者都每天服用元素钙（,500mg,）,Vitamin D,（,400-600IU,）,7705,名绝经后骨质疏松妇女,一级终点：,X,片有无椎体骨折,次级终点：所有骨质疏松性骨折，安全性，心血管状况，乳腺癌和认知功能,结论,骨骼,4,年内使第一次椎体骨折的风险下降,49%,使既往有骨折的妇女再次发生椎体骨折的风险下降,34%,BMD,：,增加,4%,心血管,改善心血管危险因素,防治骨质疏松药物,基础,补充剂,抑制骨吸收,药物,促进骨形成,药物,其它,药物,钙剂,维生素,D,双膦酸盐,降钙素,SERMs,雌激素,PTH,维生素,K,锶盐,中药等,降钙素与骨质疏松,降钙素增加,BMD,有效缓解骨痛,降钙素能预防脊椎骨折,可能预防非脊椎骨折,通过减少,破骨细胞的数量,减少骨吸收,降钙素不导致破骨细胞凋亡，使用更加安全,降钙素减少骨吸收的机理,干细胞,破骨细胞前体,破骨细胞,单核细胞,吞噬细胞,体外实验显示：,降钙素可以刺激成,骨细胞增殖,碱性磷酸酶水平升高，成骨细胞活性提高,降钙素对骨形成的作用,Farley JR, et al.,Calcif,Tissue Int. 1991,降钙素的镇痛作用机理,作用于,中枢神经,抑制骨吸收减少骨溶解,降钙素,抑制炎症组织生成前列腺素,？,调节神经细胞内钙离子浓度？,升高,-,内啡肽,目前两种剂型,注射剂：鳗鱼降钙素,10u,、,20u,鲑鱼降钙素,50u,鼻喷剂：鲑鱼降钙素,100u,，,按降钙素,的活性计算鼻喷剂的生物利用度是注射剂的,50%,防治骨质疏松药物,基础,补充剂,抑制骨吸收,药物,促进骨形成,药物,其它,药物,钙剂,维生素,D,双膦酸盐,降钙素,SERMs,雌激素,PTH,维生素,K,锶盐,中药等,小剂量有促进骨形成的作用,适用于严重骨质疏松症患者,一定要在专业医师指导下应用,治疗时间不宜超过,2,年,防止高钙血症的发生。,甲状旁腺激素,(PTH1-34),防治骨质疏松药物,基础,补充剂,抑制骨吸收,药物,促进骨形成,药物,其它,药物,钙剂,维生素,D,双膦酸盐,降钙素,SERMs,雌激素,PTH,锶盐,维生素,K,中药等,促骨形成,作 用,雷尼酸锶,抗骨吸收,作 用,双通道,-,双靶点的抗骨质疏松药物,骨质疏松性骨折的骨骼特点,：, 骨皮质薄, 松质骨稀疏, 不易愈合（患者体弱）, 粉碎性骨折多见,近关节处多，有时波,及关节面。,椎骨骨折最,常见,正常,凹面畸形,(,终板,),楔形,压缩性骨折,股骨颈骨折,粗隆下骨折,粗隆间骨折,60-70,岁,70-80,岁,三种髋部骨折特点,骨质,疏松性骨折的治疗原则,骨折的外科治疗,整复,固定,功能活动,2.,抗骨质疏松的药物治疗,各类药物抗骨折疗效比较：荟萃分析,药物,椎体骨折,非椎体骨折（髋部）,阿仑膦酸钠,+,+,降钙素,(,鼻喷,),+,0,伊替膦酸钠,+,0,HRT,+,+,PTH,+,+,雷洛昔芬,+,0,利噻膦酸钠,+,+,锶盐,+,+,Adapted,from,Delmas PD, Lancet, 2002;359:2018-2026,骨质疏松症的预防,预防比治疗更为现实和重要,一级预防：,对象：无骨折但有危险因素，或骨量减少者,目的：防止发展为骨质疏松症，避免第一次骨折,二级预防：,对象：已有骨质疏松症或已发生过骨折,目的：避免初次骨折和再次骨折。,如何预防骨质疏松症？,1,.摄取足够的钙质,2.适量的负重运动,3.家居安全，以防骨折,4.健康的生活习惯,5.,女性更年期,后，经医生同意,后补充,雌激素，亦能保持骨密度。,在欧洲每,30,秒就有,1,个人发生骨质疏松性髋部骨折！,开始行动，永远都不会晚,!,唤起行动,!,总 结,谢 谢！,