比较欧美高血压指南解读

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,比较欧美高血压指南解读,目的,JNC 7:,由JNC 1-6 演变而来,是系列化的高血压指南,其作用为在美国范围内指导执行，主要面对基层临床医师，制定了较以前简明的JNC7.,欧洲高血压指南2003,过去欧洲各国有各自的高血压指南,但并无欧洲高血压指南,而是统一用WHO/ISH的指南,并与欧洲冠心病预防建议相结合. 2003指南的作用是作为对欧洲范围的国家指导,是一种区域性指南.是 欧洲学会(ESH/ESC)专门为欧共体国家制订高血压指南，作为欧洲所有从事高血压防治工作医生的参考文件.,背景,（一）,JNC 7:,由美国NIH所属NHLBI负责,是政府机构,起草委员会成员由政府指派,委员并不代表学术组织,也不一定是高血压学术界的著名人士.虽联系一些学会组织,但决定明显地受政府政策影响,欧洲高血压指南2003,背景,（二）,JNC 7:,2002年12月18日ALLAHAT公布,同时美国NHLBI组成JNC 7委员会.2003年5月15日在ASH会上公布JNC 7快报,5月21日在JAMA上发表.全文仍在草拟中,计划在今年7-8月号Hypertension上发表.,欧洲高血压指南2003,由欧洲高血压学会和欧洲心脏学会充分准备草拟，发表的是详细的全文，起草的指导思想有足够描述,背景,（三）,JNC 7,提供新的临床试验的信息,简明实用的指南,简化的高血压分类.,欧洲高血压指南2003,向处理高血压的医师提供最好和平衡的信息,供其对各别病人须作出医学建议或干预,而不是硬性规定约束不同个体、医学、文化背景病人的处理.,JNC 7与欧洲指南血压分类比较,分类 收缩压 舒张压,JNC 7,正常 120 及 ,160 或,100,欧洲,最佳 120 及 ,180 或,110,单纯收缩期高血压,140 及 90,血压的测量,JNC7 & ESC/ESH,诊所血压：标准测量方式。方便，常用,24小时动态血压：使用国际标准的装置,考虑：诊所血压变化大；与自测血压相差明显；低危者；疑有治疗抵抗；研究需要,优点：与靶器官损害相关性更好；心血管危险预测强度更高；记录对治疗反应更准确,自测血压：使用经认可的仪器,优点：提供更多血压信息；改善治疗依从性；无白大衣效应；重复性好,缺点：可能使患者焦虑；患者自行调整治疗,不同血压测量方式的高血压诊断标准,收缩压,舒张压,诊所血压测量,140,90,24小时动态血压,125,80,家庭自测血压,135,85,对所有的人规定一个固定的数值为“高血压”并非最佳概念。应在评估每个患者其总体心血管危险的基础上，灵活地确定该患者的血压水平处于正常或高血压,JNC7 & ESC/ESH,不同血压参数预测心血管死亡的价值,Prospective Studies Collaboration，meta-analysis,61个前瞻性临床试验，958074例受试者，40-89岁，随访127万病人年，血管性死亡56000例（脑卒中12000，冠心病34000，其它10000），其它死亡66000例。,Prospective Studies Collaboration。,Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies。,Lancet,2002;,360:,190313,病人的评估,JNC 7:,不要求对病人作全面的血管评估，强调简单扼要，供一般医师之用，不针对高血压专家（评估生活方式，心血管危险因素或伴随疾病，以指导治疗方案。指示高血压的原因。评价有无靶器官的损害和心血管疾病）放弃JNC 6的危险性分层,欧洲高血压指南2003,不仅是血压，而且是危险因素的全面评估，危险性分层,针对冠心病和中风，设定病人的治疗时要求结合评估（总体心血管危险的水平-决定是否治疗干预；收缩压和舒张压的水平-决定治疗干预强度）,继承1999WHO/ISH指南,心血管病危险因素（JNC-VII）,高血压,吸烟,肥胖,（,BMI30）,缺少体力活动,血脂紊乱,糖尿病,微量蛋白尿， 或,GFR55岁,女性,65,岁）,早发心血管疾病家族史,（发病年龄男性,55岁,女性,55,岁； 女性,65,岁,吸烟,血脂紊乱：,TC6.5mmol/L（250mg/dl）,LDL-C4.0,mmol,/L（155mg/dl）,HDL-C,mmol/L（40mg/dl）,mmol/L（48mg/dl）,早发心血管疾病家族史,(男55, 女102,cm,女88,cm),C,反应蛋白（,CRP）,1 mg/dl,靶器官损伤,J,NC 7,欧洲指南2003,心: 心衰 左室增厚,左室增厚 超声动脉壁增厚证据,心绞痛或心梗史 血清肌酐轻度升高,冠脉重建术史册 微量白蛋白尿,脑:卒中或TIA,慢性肾病,视网膜病变,周围动脉病,视网膜病变,空腹血浆葡萄糖,mmol/L,餐后,2,小时血浆葡萄糖,mmol/L,糖尿病,ESC/ESH,脑血管疾病：,缺血性脑卒中；脑出血；一过性脑缺血发作,心血管疾病：,心肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；心力衰竭,肾脏病变：,糖尿病性肾脏病变；肾损害（肌酐升高男,133,mol/L,女124,mol/L,）；,蛋白尿（,300,mg/24H）,周围血管疾病,高度眼底病变：出血；或渗出，乳头水肿,关联临床状况,影响高血压患者预后的因素,心血管危险因素,靶器官损害,糖尿病,关联临床状况,血压水平,男性,55,岁,女性,65,岁,吸烟,血脂紊乱,（,TC6.5mmol/L, LDL-C4.0,mmol,/L, HDL-C,男1.0,，女,1.2,mmol/L）,早发心血管疾病家族史,(男55, 女102, 女88,cm),CRP,1 mg/dl,左心室肥厚,（心电图：,Sokolow-lyons,38mm; Cornell2440mm*ms;,超声心动图：,LVMI,男,125，女,110,g/m2）,超声证实动脉壁增厚,（颈动脉,IMT,0.9）,或粥样硬化斑块,血清肌酐轻微升高,（男,115-133,，女,107-124,mol/L,）,微白蛋白尿症,（,30-300,mg/24H;,白蛋白,/,肌酐比值男,22,，女,31,）,空腹血浆葡萄糖,7.0,mmol/L,餐后血浆葡萄糖,11.0,mmol/L,脑血管疾病：,缺血性脑卒中；脑出血；一过性脑缺血发作,心血管疾病：,心肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；心力衰竭,肾脏病变：,糖尿病性肾脏病变；肾损害（肌酐升高男,133,女124,mol/L,）；,蛋白尿（,300,mg/24H）,周围血管疾病,高度眼底病变：,出血；或渗出，乳头水肿,ESC/ESH,高血压患者危险分层,其他危险因素和疾病,正常血压,正常血压高值,I级 高血压,II级 高血压,III级 高血压,0 危险因素,12 危险因素,3危险因素或糖尿病或靶器官损害,关联临床状况,：平均危险；：低度危险增加；：中度危险增加；：高度危险增加；：极高度危险增加,ESH/ESC,危险分层的定义,美国,Framingham,标准：,10,年内心血管疾病危险,极高危,高危,中危,低危,30% 20-30% 15-20% 8% 5-8% 4-5% 4%,治疗原则,JNC 7:,以血压水平作为主要决定因素而分类设治,不要求估价危险因素、靶器官损伤、相伴疾病估计总危险而分层,欧洲高血压指南2003,以血压水平结合估价为限因素、靶器官损伤、相伴疾病估计的总危险进行分层设治,高血压治疗策略,JNC7&ESC/ESH,治疗目的,降压目标值,非药物治疗：生活方式改变,危险因素,药物治疗：,单一药物治疗,联合药物治疗,特殊人群治疗,随访和监测,高血压治疗的目的,JNC7&ESC/ESH,最大程度地降低,高血压患者长期总的心血管致死和致残的危险,降低血压,抗高血压治疗的临床益处主要依赖于血压的降低,纠正所有可逆的危险因素,戒烟,调脂治疗,糖尿病治疗,高血压关联临床状况的处理,(,靶器官）,抗高血压药物治疗有益的证据,致死和致残为终点的临床试验,中间终点（intermediate endpoints）的临床试验,抗高血压治疗的临床益处,收缩舒张期高血压,单纯收缩期高血压,危险降低 P,危险降低 P,死亡：,所有原因,心血管原因,非心血管原因,1% NS,致死和非致死性事件,脑卒中,冠心病,抗高血压治疗的临床益处(INDANA),男性,女性,危险降低,P,危险降低 P,死亡：,所有原因,12% 0.01 NS,脑卒中原因,冠心病原因,17% 0.01 NS,致死和非致死性事件,脑卒中,冠心病,18% 0.001 NS,所有心血管,（N=40777，男性49%，女性51%）,不同抗高血压药物治疗的比较,相对危险,（odds ratio）,95%可信限 P,所有原因死亡,心血管原因死亡,所有心血管事件,心肌梗死,所有脑卒中事件,心力衰竭,钙拮抗剂 vs 利尿剂/,阻滞剂,（9个临床试验，N=67435）,ELSA, ALLHAT, MIDAS, SHEP, STOP-2, NORDIL, VHAS, INSIGHT, CONVINCE,不同抗高血压药物治疗的比较,相对危险,（odds ratio）,95%可信限 P,所有原因死亡,心血管原因死亡,所有心血管事件,心肌梗死,所有脑卒中事件,心力衰竭,ACE抑制剂 vs 利尿剂/,阻滞剂,（5个临床试验，N=46553）,ALLHAT, STOP-2, UKPDS-39, CAPPP, ANBP-2,不同抗高血压药物治疗的比较,相对危险,（odds ratio）,95%可信限 P,所有原因死亡,所有心血管事件,冠心病死亡,或心肌梗死,脑卒中,心力衰竭,ACE抑制剂 vs 利尿剂/,阻滞剂ALLHAT的影响,抗高血压治疗与动脉粥样硬化,2-4年的治疗试验：颈动脉壁内膜中层厚度（IMT）,钙拮抗剂优越,钙拮抗剂 vs 安慰剂：氨氯地平 优越,钙拮抗剂 vs 利尿剂 ：,依拉地平(MIDAS)；维拉帕米(VHAS)；硝苯地平 优越于利尿剂,钙拮抗剂 vs,阻滞剂,ELSA：拉息地平 优越于 阿替洛尔,ACE抑制剂 vs 安慰剂,SECURE：雷米普利优越；亦有报告无变化,ACE抑制剂 vs 利尿剂,PHYLLIS：福辛普利 优越于 氢氯噻嗪,抗高血压治疗与糖尿病,Zanchetti A; Ruilope LM. J Hypertension. 2002, 20(6):2099-2110,对11个临床试验的荟萃分析：相比血压降至144/87mmHg者，血压降至139/85mmHg者肾功能的恶化减慢,AASK：血压降低至128/78mmHg者肾功能恶化的进展慢于血压141/85mmHg者；雷米普利治疗对保护肾小球滤过率的益处优于美托洛尔和氨氯地平,糖尿病合并高血压患者：严格控制血压与抑制RAS同样重要,高血压（非糖尿病）肾病患者：降低血压同时，强化ACE抑制剂更为重要,抗高血压治疗与肾功能,抗高血压治疗与LVH逆转,利尿剂 vs ACE抑制剂,LIVE：Indapamide 1.5mg vs Enalapril 20mg,12个月：Indapamide 优越于依那普利,ACE抑制剂 vs 钙拮抗剂,相同：ELVERA：赖诺普利 vs 氨氯地平,PRESERVE：依那普利 vs 硝苯地平,FOAM：福辛普利 vs 氨氯地平,钙拮抗剂 vs,阻滞剂,相同：ELSA：拉息地平 vs 阿替洛尔,ARB vs ACE抑制剂,相同：CATCH：Candesartan vs 依那普利,至少将血压降至,SBP 140mmHg,和,DBP 90mmHg,对,糖尿病患者,SBP 130mmHg,和,DBP 80mmHg,对肾脏病患者,对老年人,SBP 140mmHg,有时甚为困难,仍然强调严格控制血压,血压控制目标值,JNC7&ESC/ESH,JNC-VII,高血压治疗流程,起始治疗强调利尿剂,联合治疗的应用更加积极,当患者的血压比目标血压值高出20/10 mmHg时，一开始就需联合用2种降压药,高血压治疗流程,（JNC-VII）,改善生活方式,血压未达标,药物治疗,高血压无HF、DM、MI等,HF、DM、MI、CHD,、,1级高血压 2级高血压 卒中复发,（,噻嗪类利尿剂,） （,2药联合应用,）,血压未达标,调整剂量或加用药物或转高血压专科,血压水平为正常高值,ESC/ESH,SBP 130-139或DBP 85-89mmHg,其它危险因素、靶器官损害（肾）,糖尿病、高血压关联临床状况,生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病,危险分层,药物治疗,药物治疗,密切监测,无需干预,极高危,高危,中危,低危,血压水平为I-II级高血压,SBP 140-179 或 DBP 90-109mmHg,其它危险因素、靶器官损害（肾）,糖尿病、高血压关联临床状况,生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病,危险分层,极高危,高危,中危,低危,BP,140/90,BP,100,160,2,期高血压,针对强制性适应证的药物,按需用其他降压药,(利尿药, ACEI, ARB, BB, CCB),.,多数病人用噻嗪类利尿药,. 可考虑用 ACEI,ARB, BB, CCB, 或合用,.,是,或,9099,140159,1期高血压,针对强制性适应证的药物,无适应的降压药,是,或,8089,120139,高血压前期,鼓励,及,80,120,正常,有,强制性适应证,无,强制性适应证,起始药物治疗,生活方式,改变,DBP* mmHg,SBP* mmHg,BP 分类,* 治疗决定于血压高的类别,.,对有体位性低血压危险的病人起始合并药物治疗应加小心,.,治疗慢性肾病或糖尿病病人的目标血压为,140 mmHg,是比,DBP,更重要的,CVD,危险因素,老年高血压，包括单纯收缩期高血压的治疗原则与一般高血压相同,老年患者的抗高血压治疗,ESC/ESH,抗高血压治疗能降低老年收缩舒张期高血压和单纯收缩期高血压患者的心血管致死率和致残率,对老年高血压患者的治疗应更加仔细：起始药物和缓，谨慎调整,注意预防体位性低血压,多数老年患者需要二种以上抗高血压药物治疗以达到降压目标（收缩压140mmHg）,荟萃分析表明：80岁以上的老年患者接受降压治疗后总的心血管事件减少，而死亡率不降低,SHEP研究事后（post hoc）分析：对ISH的高危患者，舒张压降低至70mmHg，特别是60mmHg者的预后更差,糖尿病,目标血压,JNC-VII,130/80 mmHg,治疗药物,JNC-VII,ACEI、ARB、CCB、,噻嗪类利尿剂、,-,阻滞剂,糖尿病性高血压患者的治疗,非药物治疗：减轻体重和严格限制盐摄入,降压目标：130/80mmHg,联合药物治疗，选择疗效佳而易于耐受的抗高血压药物,肾保护：I型糖尿病ACE抑制剂；,II型糖尿病ARB,正常高值的II型糖尿病患者可选用ARB作为单一药物治疗，且须将血压降至目标血压,I型或II型糖尿病患者发现微白蛋白尿时，不论血压任何水平，应接受ACE抑制剂或ARB治疗,ESC/ESH,缺血性心脏病和心衰,心梗后及心衰,醛固酮拮抗剂（AA）,脑血管病,卒中急性期降压治疗,JNC-VII,将血压控制在,160/100,mm Hg,左右，直至病情,稳定或好转,降低卒中复发率,联合应用,ACEI,和噻嗪类利尿剂,合并心脑血管疾病的抗高血压治疗,脑血管疾病：即使血压处于正常范围，利尿剂或/和ACE抑制剂治疗均能显著降低脑卒中再发率和所有心血管事件发生率,急性脑卒中时血压升高是否应接受降压治疗，降到何种程度，如何降压，均存在争议。（ISH脑卒中指南）,冠心病：ACE抑制剂和钙拮抗剂降低死亡和心血管事件,心力衰竭：利尿剂，,阻滞剂，ACE抑制剂和ARB,ESC/ESH,慢性肾病,目标血压,JNC-VII,130/80 mmHg,在使用,ACEI,或,ARB,过程中，如血肌酐比基线高出,35%，,除非发生高血钾，否则不必停用,合并肾功能障碍的抗高血压治疗,糖尿病患者：,严格控制血压（1g/24小时，则进一步控制血压115,mol/ L）,前提：高血压患者应在血压获得良好控制,降糖治疗：,HbA17%,空腹血糖mmol/L,ESC/ESH,妊娠合并高血压,严重高血压应接受药物治疗，并能获益。轻中度高血压接受治疗是否有益尚有争议,药物选择原则：对母亲有效，对胎儿安全,SBP,180mmHg或DBP110mmHg必须立即急诊住院；,可用：静脉：拉贝洛尔，口服：甲基多巴，硝苯地平,BP140/90mmHg接受药物治疗：,新发现高血压且无蛋白尿者,妊娠28周前已经有高血压,任何时间出现蛋白尿或其它症状,既往有高血压和靶器官损害,既往高血压又出现妊娠高血压,BP 150/95mmHg接受药物治疗,其它妊娠高血压患者,药物：甲基多巴，钙拮抗剂，,阻滞剂，硫酸镁,禁用：ACE抑制剂，ARB,ESC/ESH,抵抗性高血压,定义：当实施一个完整的抗高血压治疗方案包括生活方式改变、药物剂量足够并至少3种以上药物联合治疗后，收缩压和舒张压仍无满意的降低。,原因：,对治疗方案依从性不佳,未经疑证的继发性病因,继续使用导致血压升高的药物,生活方式改变失败：体重增加；大量酒精摄入,容量负荷过大：利尿剂剂量不足；肾功能不全进展；高钠盐摄入,假性抵抗性高血压的原因：,单纯诊所高血压（白大衣效应）,测量不当（袖带不够大）,ESC/ESH,顽固性高血压,JNC-VII,用3,种合适的降压药（其中一种为利尿剂），按医嘱用足剂量后，血压仍不能达标者,痴呆,JNC-VII,新列,高血压患者中痴呆和认知功能障碍更常见,有效控制血压能延缓认知功能障碍的进展,美国高血压知晓、治疗、控制率,-,76 80年 88 91年 91 94年 99 00年,-,知晓率,51 73 68 70,治疗率 31 55 54 59,控制率 10 29 27 34,-,我国高血压现状,91年调查,患病率 12%,知晓率 27%,控制率 3%,脑卒中 150-200万,期待新中国指南出台！,Thank you,谢谢,