妇科腹腔镜

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,妇科腹腔镜,腹腔镜发展史,1901,年,Georg Kelling,报告了在狗腹腔注气后,用膀胱镜检查其内脏。,同年，俄国妇科医生在额镜的照明下，切开阴道后穹窿，用膀胱镜诊视了一位妇女的腹腔。,20,世纪,70,年代腹腔镜在欧洲、北美发展很快，主要是冷光源、玻璃纤维内镜的发明。,德国,Semm,发明人工气腹监护装置,-,自动气腹机的问世。,1972,年在美国成立了妇科腹腔镜协会。,1984,年在美国已先后开了,13,次腹腔镜会议，,51,个国家参加共有会员,4000,多人。,20,世纪,80,年代,Semm,创造了许多更新的手术器械、设备及新的技术。,1988,年,Reich,作了第一例腹腔镜下全子宫切除术，这是妇科腹腔镜手术的重要里程碑。,20,世纪,80,年代末，妇科手术范围已扩大。,目前欧美一些内镜技术先进的医院,70%,的妇科剖腹手术已被腹腔镜手术所替代。,国内妇科腹腔镜手术的发展和现状,20,世纪,60,年代开始在妇科引进腹腔镜。,1979,年以来美国腹腔镜协会主席带领其小组,10,多次来我国，先后在国内多个大城市讲学及表演手术，促进了腹腔镜在中国的发展。,20,世纪,90,年代前以诊断为主。,20,世纪,90,年代后进入镜下手术阶段。,近年来我国开展腹腔镜手术的医院多数达到,2,级水平，能娴熟地完成,3,级手术的不多，鲜有完成,4,级手术的报道。目前还有越来越多的医院在准备开展或处于刚刚起步的阶段。,腹腔镜手术的局限性和潜在的风险,腹腔镜手术应用范围较开放性手术窄,腹腔镜手术有一定比例的中转开腹手术率,经验不足时并发症发生率较高,腹腔镜技术推广的关健问题,规范腹腔镜操作,腹腔镜手术医生必须有剖腹手术的经验，是本专业的主治医生，至少有,3,年主治医生的资格要熟练掌握诊断性腹腔镜手术的技术后，才进行腹腔镜治疗手术的操作。镜下手术的第一步是明确诊断，这就要有丰富的临床经验。第二步要充分估计能否镜下完成手术，尽量避免因手术难度太大而中转开腹手术。,腹腔镜技术推广的关健问题,设立建全的手术医生培训制度,即使是本专业有经验的医生，也要经过系统的培训。对腹腔镜的设备、器材、各种配件要了解并学会使用熟悉腹腔镜手术的操作常规，在做腹腔镜下缝合、打结等手术操作之前，做足术前的训练工作，首先在训练器上练习。操作准确、熟练，要具备双手灵巧操作的技术后，再上台手术，由易到难。,腹腔镜手术的设备和器械,光源、传导系统及内窥镜,光源,常用冷光源有卤素灯、金属卤素灯、金属弧光灯和氙灯，目前亮度最大的是氙灯冷光源。其色温度接近自然光，灯泡寿命长（,500,小时）以上,光源、传导系统及内窥镜,传导系统,多用导光纤维束。光源发出的光线通过极细的石英玻璃纤维束传导，外包折射率极低的石英光学隔离层，组成软的纤维光缆，进入光缆的光线很强，照明度极高。由于有清晰度非常高的隔热玻璃在光源和这束无须调节的光缆之间，光线就不会含“热”的成份，因光吸收损失量是最少的，所以光线不影响内部组织颜色的正确反射。,光源、传导系统及内窥镜,内窥镜,硬管型内窥，镜体长,30cm,，直径,1-12mm,不等，镜面视角,0-90,度。,腹腔镜的放大倍数：,腹腔镜,-,目的物间距 放大倍数,4 1,3 2,2 4,1 6,电视摄像系统,微型摄影头,摄影机,监视器,充气装置,充气机,充气导管,气腹针,电手术器械,单极电凝,高频电流被传递集中到一个体积小、电流集中的活动电极后，通过大块与病人臀部或股相接触的不带电平板进行扩散传导，回到发生器。所以高频电流有可能通过无法预测的路径返回，感应出一些电流强度很高的不稳定区域，所以意外灼伤肠管，血管、输尿管或皮肤的危险性较大。,电手术器械,双极电凝,高频电流不必通过患者全身来完成电流循环,而是通过,2,个电极之间很小的面积循环,电流电压均较低,电流烧灼区控制在两钳之间,所以作用局限,安全性大大增加,组织受热损伤的区域会相对减小,.,电手术器械,内凝器,人与电流无直接接触,.,通过低压电流使里面装有电热丝的钳或电凝头加热到,90120,范围之内,再作用到组织。所以不易发生渗透性热灼伤，较安全。但作用浅，凝固慢，对大面积的出血较快的组织，止血效果则较差。,冲洗器,是腹腔镜手术的特殊装置，这套冲洗设备是单通道套管，有灌洗及吸引双重功能。,各种手术器械,气腹针,穿剌针,转换器,举宫器,各种剪刀,分离钳,抓钳,持针器,碎块器,打结器,腹腔镜的术前准备及术后处理,术前准备,心理准备,必须向患者及家属交待：,1,.,手术治疗的目的,2.,腹腔镜与开腹手术相比的优越性,3.,可能发生的并发症,且并非腹腔镜手术所特有,4,有中转开腹手术的可能性,如病人心理状态不佳,对腹腔镜手术顾虑重重,千万不要免强安排手术,.,术前准备,术前检验项目,1.,血尿常规,2 .,血糖,肝、肾功能,3.,胸透及心电图,4.,肝炎系列,5.,艾滋病相关检测,6.,超声检查及,CT,乃至,MRI,检查,术前准备,术前准备,1.,备皮的范围,2.,饮食,3.,肠道准备,4.,阴道准备,5.,术前排空膀胱,6.,术前有失血贫血者,应有配血准备,术后处理,饮食,大小便,注意生命体征变化 血压 脉搏 呼吸 体温等,术后伤口处理,术后抗感染治疗,病检结果,术后身体恢复,腹腔镜的适应证和禁忌证,腹腔镜检查的适应证,各种不明原因的盆腔疼痛的鉴别诊断,开腹指征不确切的盆腔包块性质的鉴别诊断,原因不明的少量腹腔内出血的检查,原因不明的少量腹水的检查,原发不孕、继发不孕或不育的检查,异位妊娠的鉴别和确诊,内生殖器畸形的诊断,子宫内膜异位症的诊断、分期及药物治疗后再次腹腔镜检查评估疗效,内分泌疾病的诊断,盆腔恶性肿瘤,2,次探查的疗效估价,子宫穿孔的检查及宫腔操作时的监视,寻找或取出异位的宫内节育器或其他异物,绝育后复孕手术前的评估,腹腔镜手术的适应证,类：,1.,囊肿的细针穿剌,2.,活组织检查,3.,局部注药,4.,轻度盆腔粘连分离,5.,期子宫内膜异位症的治疗,6.,黄体破裂的局部止血及腹腔清理,腹腔镜手术的适应证,类,:,1.,输卵管妊娠的输卵管线型切开取胚胎术,2.,卵巢囊肿剔出术,3.,输卵管或卵巢良性肿瘤切除术,4.,附件切除术,5.,腹腔镜的输卵管绝育术,6.,中重度盆腔粘连的松解术和腹腔粘连的分离,7.,子宫穿孔的创口修补术,8.,子宫浆膜下肌瘤或小型壁间肌瘤挖出术,9.,子宫复位手术,10.,辅助生殖技术如配子输卵管内移植,11.,子宫内膜异位症,期的治疗,腹腔镜手术的适应证,类,:,1.,较大壁间肌瘤或腺肌瘤的挖出术,(,肌瘤直径,5cm),2.,子宫次全切除术及子宫全切除术。腹腔镜辅助下的阴式子宫切除术,腹腔镜手术的适应证,类：,盆腔淋巴清扫术。盆腔恶性肿瘤是否腹腔镜下手术目前仍有争议,腹腔镜检查的禁忌证,有严重的心血管疾病、肺功能不全。各种类型的肠梗阻及弥漫性腹膜炎。,脐疝、隔疝、腹壁疝、腹股沟疝或股疝等。,腹部肿块大于,4,个月妊娠或中晚期妊娠者。,凝血功能障碍、血液病等。,既往有腹部手术史，有广泛腹壁疤痕或腹腔内广泛粘连者。,局限性腹膜炎。,年龄大于,60,岁妇女。,后三项为相对禁忌证。,腹腔镜手术的禁忌证,同腹腔镜检查的禁忌证,无生育要求的子宫内膜异位症，且症状重，子宫增大为腺肌瘤，双侧较大巧克力囊肿，宫旁明显增厚，病灶已侵入后穹窿者。,异位妊娠有休克，且包块大于,5cm,。间质或阔韧带内妊娠，粘连严重者。,肌瘤数多于,3,个，单个直径大于,8cm,，作为子宫肌瘤剔除术禁忌证。,腹腔镜的基本操作步骤,腹腔镜的基本操作步骤,体位,开始为平卧位，气腹形成后转为头低臀高截石位，病人臀部须移至手术床缘，使用子宫操纵器时才可以最大限度地摆动子宫，充分暴露盆底。,2,个肩托起固定作用。,腹腔镜的基本操作步骤,外生殖器的准备和腹部的准备,外阴准备完毕后，手术医生应按腹部手术常规准备整个腹部,腹腔镜的基本操作步骤,腹壁穿剌,脐下横行切开皮肤约,78mm,，气腹针垂直进入，有两次突破感说明进入腹腔，再进行水试验，液体能顺利进入，说明已进入腹腔 ，再形成气腹。,-,套管针穿剌腹壁。,腹腔镜的基本操作步骤,腹腔探查,垂直放入腹腔镜后，慢慢旋转,360,度，可将腹腔内全景历历在目,。,腹腔镜的基本操作步骤,电凝电切,1.,单极电凝电切,:,用于出血的凝固和组织的切割,对小的出血和渗血效果较好,但不宜使用过长时间,操作中尽量远离正常的脏器,尤其是肠管、输尿管和膀胱。,腹腔镜的基本操作步骤,电凝电切,2.,双极电凝,:,优点是安全性大,电流只是在电凝钳的双极流动,电凝的范围只是需要破坏的组织,对其他正常脏器的损伤大大减少,且止血效果也会增加,.,腹腔镜的基本操作步骤,施夹法,钛夹,可吸收血管夹,腹腔镜的基本操作步骤,内凝,点状内凝器,锷鱼嘴状内凝钳,内凝刀,腹腔镜的基本操作步骤,套扎,用常用的手术缝线在腔外打好滑结再送入腹腔内套扎,.,腹腔镜手术的操作步骤,镜下缝合,1.,腹腔内打结,:,把转换器插入套管鞘,通过转换套管将带线的针送入腹腔,与开腹手术一样缝合打结。,2.,腹腔外打结,:,将针送入腹腔的方法同腹腔内打结,但是线尾留在腹腔外,在腹腔外将结打好后再用推进器将线结推入腹腔。,腹腔镜手术的操作步骤,激光,超声刀,腹腔镜手术的操作步骤,组织的取出,1,.,卵巢囊肿、巧克力囊肿可将液体吸出，囊壁从,10mm,套管中取出。,2.,较硬的组织如子宫,肌瘤等,可用专门的组织切割器将其取出。,3.,易污染腹腔的组织,如畸胎瘤,可将其装于塑料袋中再取出。,腹腔镜的并发症,诊断性腹腔镜的并发症,腹膜外气肿,大网膜气肿,皮下气肿,气体栓塞,血管损伤,子宫穿孔,脏器损伤,手术腹腔镜的并发症,出血,胃肠道损伤,1.,非穿孔性损伤,2.,穿孔性损伤,手术腹腔镜的并发症,泌尿道损伤,1.,膀胱损伤,:,膀胱损伤若非电凝所致,手术时仅修补穿孔即可。若穿孔由电凝损伤，其组织坏死范围广，应切除所有坏死组织然后修补膀胱。,2.,输尿管损伤,:,由于输尿管与骨盆漏斗韧带及子宫动脉较为接近,在分离盆底粘连时要特别小心避开邻近的输尿管。,腹腔镜手术后的并发症,肩痛,尿潴留,感染,神经损伤,切口疝,肠缺血,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,谢谢！,