资源描述
Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肾脏病常用的实验室检查,浙江大学附属第二医院,肾内科,肾脏的解剖和生理功能,肾小球,滤过血浆，生成原尿,肾小管,重吸收：氨基酸、蛋白、碳酸氢根、钠、钾、水、葡萄糖等,排泌：氢、钾、氨、药物、毒物等,浓缩稀释功能,肾血管,充分的血流量，保证肾脏的正常功能,肾脏疾病的实验室检查,尿液检查：,常规检查、细菌学检查、 特殊生,化检查 （蛋白、酶学）,肾功能检查：,肾小球滤过功能,肾小管功能检查,.,肾血管检查:,造影、磁共振,肾组织病理检查：,肾内分泌检查：,肾素血管紧张素系统,尿沉渣,红 细 胞 ：,正常75%，MCV75,白 细 胞 ：,正常5/HP,中性核白细胞：感染，结核；急性肾炎，急,进性肾炎,单 个 核 细 胞：间质性肾炎，狼疮肾炎，小,血管炎,上 皮 细 胞：,阴道分泌物,肾功能检查法,功能定位,标准检查法,临床常用检查法,肾小球滤过功能,菊粉清除率,内生肌酐清除率（Ccr),ECT,血尿素氮、血肌酐,血,2,微球蛋白(,2,-MG)浓度,近端肾小管功能,肾小管最大葡萄糖重吸收量（,TmG）,肾小管对氨马尿酸最大排泌量（Tm,PAH,）,尿肾功能,远端肾单位功能,浓缩稀释试验,肾血流量,对氨马尿酸盐清除率,碘锐特清除率,131,I-邻碘马尿酸钠检查有效肾血浆流量（ERPF）,肾小管性酸中毒,诊断试验,氯化铵负荷试验,碱负荷试验,肾功能检查的意义,判断肾脏损害的程度,判断预后,评价治疗效果,指导调整药物用量,常用的肾脏功能检查,肾功能检查：,肾小球滤过功能,肾小管功能检查,肾血流量测定,肾小球滤过率（GFR）,-,评价滤过功能最重要的参数,-单位时间内经肾小球滤出的血浆液体量,GFRUx V / Px,80-120ml/min,肾血浆清除率（clearance）,-,单位时间内能将多少毫升血浆中所含的某物质全部清除 (Cx),（,ml/min 或L/24h,）,- 如果某物质在肾小管内不被重吸收也不排泌，,只由肾小球滤过，则滤过率与清除率相同,GFRCx Ux V / Px,各种物质经肾排泄的方式,试剂,肾小球滤出,肾小管吸收,肾小管排泌,评价,菊粉,全部,不,不,GFR的理想试剂,肌酐,全部,不,很少,基本代表GFR,葡萄糖,全部,全部,不,肾小管最大吸收率测定,对氨马尿酸,碘锐特,全部,大部分（肾小管周围的毛细血管）,肾血流量测定试剂,“标准”物质：,菊粉,临床常用：,肌酐清除率,血肌酐,尿素氮,血,2,微球蛋白,肾小球滤过功能,菊粉清除率（Cin),内生肌酐清除率（Ccr),血尿素氮、血肌酐,放射性核素肾小球滤过率测定,血,2,微球蛋白(,2,-MG)浓度,菊粉清除率,优点：准确反应GFR,目前是测定GFR的金指标,缺点,操作复杂，昂贵,需时长，临床应用少，主要应用于科研,内生肌酐清除率（Ccr),原理:,外源性肌酐：食物-肌酐（生成受食物影响）,内生性肌酐：肌酸-磷酸肌酸- 肌酐（生成稳定）,肌酐通过肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌量很少。,内生肌酐清除率（Ccr）：肾单位时间内，把若干毫升血液中的内生性肌酐全部清除出去,严格控制饮食和肌肉活动量相对稳定,标本留取方法：,素食（低蛋白）、禁大量肉食、避免剧烈运动 3 天,收集24小时尿（甲苯防腐），测定尿肌酐浓度（Ucr）,同时取 2ml 抗凝血测血肌酐（Scr）,计算： Ccr,(ml/min),=Ucr(umol/L)U,(ml/min),Pcr(umol/L),*可用4h留尿法代替24h留尿法,正常值：80-120 ml/min,Cockcroft公式：,140,年龄（岁）,体重(kg),男性：Ccr= ,血肌酐浓度（,mg/dL或,）,72,140,年龄（岁）,体重(kg）,女性：Ccr= ,血肌酐浓度（,mg/dL,或,）,85,-,不适用于老年、儿童、肥胖者,影响因素,血肌酐水平高，肾小管排泌增多，导致Ccr高于GFR,-1,.min,-1,药物：甲氰咪胍 抑制肾小管排泌, Ccr,.,临床意义,较早地反映肾小球功能受损,(GFR低于50%， Ccr50ml/min,Cr、 BUN正常),评估肾小球功能受损程度,指导治疗,原理：肌酐只从肾小球滤过，当肾小球滤,过功能下降时，血肌酐上升。,留取血标本要求与测Ccr一样,正常值：,Cr10:1(mg/dl),肾 性: Scr,200mol/L;BUN/Cr 10:1,血尿素氮,原理：人体蛋白质代谢终产物,可全部从肾小球滤过，30-40%被肾小管重吸收,正常值： 3.2-7.1 mmol/L(9mg/dl-20mg/dl）,临床意义:,肾功能损害程度评估（GFR下降到正常50%以下时，BUN才开始上升,不作为早期指标),注意其他因素影响：饮食蛋白质量、消化道出血、高分解代谢如发热等、肾前性因素如血容量不足、心功能衰竭等,胱抑素C生理,低分子量碱性非糖化蛋白，分子量为13kD,所有的有核细胞均可分泌，产生率恒定,不受炎症或肿瘤的影响，也不受肌肉容积影响,肾脏是清除循环中胱抑素C的唯一脏器,肾小球自由滤过，不被肾小管排泌,胱抑素C比肌酐敏感,Ccr、Scr、BUN的比较,判断肾功能损害时Ccr较Scr、BUN更敏感,BUN/Scr,10:1 器质性肾衰竭,BUN/Scr 10:1 肾前性少尿/肾外因素,蛋白质分解或摄入过多,放射性核素肾小球滤过率测定(ECT),99m,Tc-二乙三胺五醋酸（,99m,Tc-DTPA),原 理：(,99m,Tc-DTPA) 几乎完全从肾小球滤过并,清除，敏感性与菊粉相仿。,正常参考: 男125,15mL/min，女115,15 mL,/,min,临床意义: 同Ccr。,优 点：非创伤性、简便、安全、灵敏,缺 点：机体器官将接受一定的辐射剂量,仪器设备要求较高,价格昂贵,功能正常的肾能将每次进入肾动脉血中的显像剂清除90以上，无肾小管重吸收。然后随尿液至肾盏、肾盂，经输尿管入膀胱。,正常肾图由a、b、c三段组成，分别为“出现段、“聚集段”和“排出段。,肾图分别显示两肾各自血供，肾小球滤过功能，肾小管分泌与排泄功能及上尿路的通畅情况。,血,2,微球蛋白(,2,-MG)浓度,原理：体内有核细胞产生的小分子球蛋白，自,由通过肾小球，几乎完全被肾小管重吸,收。,正常值：1.5mg/L 。,临床意义：,与BUN、Scr一样，血,2,-MG升高，提示GFR降,低。,优点: 不受年龄、性别、肌肉容积、饮食蛋白质量,等影响。,缺点：炎症、肿瘤等可影响血,2,微球蛋白的浓度(,增高)、肾小管功能障碍也影响。,常用的肾脏功能检查,肾功能检查：,肾小球滤过功能,肾小管功能检查,肾血流量测定,肾血管检查:,造影、磁共振,肾脏活体组织病理检查,肾小管功能检查,近端小管功能测定,远端小管功能测定,尿酸化功能测定,肾小管性酸中毒诊断试验,近端小管功能测定,（一）对小分子蛋白的重吸收功能测定,（二）尿氨基酸测定,（三）肾小管葡萄糖最大重吸收试验,（四）肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验,尿2-MG,升高的意义： ( 370,g/24h),可见于范可尼综合征等,氨基甙类抗生素及其它化学药物对肾小管的毒性,上尿路感染,肾移植急性排异反应,对小分子蛋白的重吸收功能测定,2.,尿N-乙酰-氨基葡萄糖苷酶（NAG）测定,升高的意义：监测药物肾毒性；,肾移植急性排异反应;,急性肾小管坏死、肾盂肾炎,、肾小球肾炎、梗阻性肾病,尿氨基酸测定,尿中氨基酸排出的增多提示近端小管重吸收障碍,见于 Fanconi 综合征等,肾小管葡萄糖最大重吸收试验,原 理：肾小管重吸收葡萄糖达到极限后不能,够再吸收，此时可出现糖尿。,临床意义：,肾性糖尿：肾小管损伤时，近端小管对葡萄,糖重吸收功能减退。(血糖正常、OGTT,正常）,缺 点：繁琐，临床少用。,肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验,原 理：对氨马尿酸从肾小球滤过及肾小管,排泌，不被肾小管重吸收。当血中,对氨马尿酸浓度足够高时，肾小管,排泌出现最高峰。,临床意义：近端小管损伤时其最大排泌量,下降。,缺 点：繁琐，临床少用。,肾小管功能检查,近端小管功能测定,远端小管功能测定,肾小管性酸中毒诊断试验,原理：,一般条件下观察尿量、尿比重,试验条件：,正常进食每餐含水500-600 ml；,上午8时排尿，弃去；,以后每2小时留尿一次，至晚8时；,次日上午8时再留尿一次；,分别测定每次尿的量和比重。,浓缩和稀释功能试验昼夜尿比重试验（Mosenthal test）,结 果：,正常尿量1000-2000 ml，夜尿量750 ml,日尿量：夜尿量3-4:1,临床意义：,少尿+高比重尿：血容量不足导致的肾前性少尿,多尿（2500 ml/d）+低比重尿+夜尿,肾小管浓缩功能差，见于慢性肾功能不全、间质性肾炎、急肾衰多尿期、 老年等,尿渗透压（Uosm）测定,原理：,尿中全部溶质微粒总数,可减少蛋白质、葡萄糖等对尿比重测定的,影响。,方法：,晚餐后禁饮8小时以上,次日留尿，并采血取血清，,分别测定尿、血渗透压。,结果：,尿渗透压：600-1000 mOsm/kgH,2,O,血渗透压：270-310 mOsm/kgH,2,O,尿/血3-4.5 : 1,等渗尿:,300 mOsm/kgH,2,O左右,低渗尿：,500,1.016,10:1,肾性,350,40,10:1,肾小管功能检查,近端小管功能测定,远端小管功能测定,肾小管性酸中毒诊断试验,肾小管功能检查,近端小管功能测定,远端小管功能测定,肾小管性酸中毒诊断试验,酸负荷试验氯化铵试验,氯化铵酸血症远端小管排泌H,+,NH,4,+,尿PH,意义：协助诊断远端肾小管性酸中毒,碱负荷试验碳酸氢离子重吸收 排泄试验,NaHCO,3,近端小管重吸收,HCO,3,排泄率,意义：HCO,3,排泄率15%, 提示近端,小管性酸中毒。,尿,HCO,3,Scr,Ucr,血,HCO,3,100,肾小管功能检查肾小管性酸中毒（RTA）,类型 病理 血钾 尿PH 尿糖/氨基酸 碱负荷 酸负荷,吸收HCO,3,泌H,障碍,3型RTA 1,2 型RTA,混合,4型RTA 醛固酮作用,肾功能不 NH3 产生 正常,全性,立卧水实验,目的,：鉴别特发性浮肿、水储留性肥胖和单纯性,肥胖 。,方法,：,卧位水试验,：第1d晨空腹，排尿后20min内饮,水1000ml，饮水毕，去枕平卧4h，每时排尿,1次，连续4次，记录每次排尿量及计算总量。,立位水试验,：第2d晨同样时间及条件，取立位,4h，每小时排1次，连续4次，记录每次排尿量,及计算总量。,意义,特发性水肿病人在立位时有水潴留，4小时排尿量平均仅相当于饮水量的40，轻者5060，重者低于40。若同时测尿钠，则可发现特发性水肿病人立位时有钠储留，尿钠排量较卧位时明显为少,常用的肾脏功能检查,肾功能检查：,肾小球滤过功能,肾小管功能检查,肾血管检查:,造影、磁共振,.,肾脏活体组织病理检查:,肾血管检查,造影：肾动脉狭窄,磁共振：左肾静脉受压,肾脏活体组织病理检查意义,目前仍是诊断肾脏疾病，尤其是肾小球疾病的“金指标”,指导选择治疗方案,判断预后,判断治疗效果（重复肾活检）,肾脏活体组织病理检查适应征,原发性肾脏病,急性肾炎综合征,慢性肾炎综合征,原发性肾病综合征,无症状血尿（畸形红细胞）,无症状性蛋白尿,继发性或遗传性肾脏病,急性肾功能衰竭,移植肾,肾脏活体组织病理检查禁忌征,绝对禁忌征,明显出血倾向,重度高血压,精神病或不配合操作,孤立肾,萎缩肾,相对禁忌征,肾脏或肾周活动性感染,肾肿瘤,多囊肾,过渡肥胖,重度腹水,心衰,严重贫血,休克,妊娠,肾穿前准备,签署知情同意书，嘱患者练习屏气和床上排尿；,确认血常规和凝血谱结果；,停用抗凝药物、抗血小板药物及NSAIDS药物至少3天，低分子肝素术前12小时停用；,剧烈咳嗽、腹痛及腹泻者推迟肾活检；,术前12-24小时排大便；,肾穿前准备,非急诊肾活检的女性患者尽量避开月经期；,严重肾衰竭者术前加强透析，血压控制在相对正常范围；,焦虑者酌情使用镇静药；,预计发生出血可能大者术前使用维生素K1及止血药物。,肾穿器械及药物,肾穿刺针18G，Tru-Cut枪，穿刺针固定器，超声波探头；,2%利多卡因、碘伏。,操作步骤,1. 俯卧位，腹部肋缘下垫小枕。上肢置于两侧，头偏向一侧；,2. 皮肤消毒：肩胛下线至髂后上棘连线，腋后线；,3. B超定位引导穿刺；,4. 标本1.5-2.2cm；,5.送检：光镜、免疫荧光镜和电镜,肾穿的并发症,血尿；,肾周血肿；,尿潴留；,动静脉瘘,小 结,尿 液 检 查：,肾功能检查：,肾小球滤过功能,菊粉清除率,Ccr Scr BUN,肾小管功能检查,近端肾小管功能测定,远端肾小管功能测定,尿酸化功能,肾小管性酸中毒,肾血流量测定,.,肾血管检查:,造影、磁共振,肾脏活体组织病理检查：,适应征 禁忌征 方法,谢 谢,
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