胃癌的解剖及CT诊断

,*,Rui Jin Hospital, SSMU,胃癌的解剖及,CT,诊断,山东省肿瘤医院,赵伟,胃,(stomach),(,一,),胃的形态,(,二,),胃的分部,(,三,),胃的位置,(,四,),胃的毗邻,前壁,入口,贲门,出口,幽门,续十二指肠,接食管,上缘,胃小弯,角切迹,下缘,胃大弯,(,一,),形态,胃的形态,形态,两口,入口,出口,两缘,两壁,贲门，接食管,幽门，续十二指肠,上缘,胃小弯，凹向右上方，最低处为角切迹,下缘,胃大弯，较长，凸向左下方,前壁,较隆凸,后壁,较平坦,(,二,),分部,贲门部,胃底,胃体,幽门管,幽门窦,幽门部,幽,门,部,中间沟,分部,贲门部,靠近贲门的部分,胃底,贲门左上方高出贲门的部分,胃体,胃底与角切迹之间的部分,幽门部（胃窦）,幽门窦,左侧,幽门管,右侧,角切迹与幽门之间的部分,胃的分部,大部在左季肋区,小部在腹上区,(,三,),位置,中等充盈时,脾,膈,胃,底,肝,(,四,),胃的毗邻,胃的毗邻,右侧份,与肝左叶相邻,前壁 左侧份,与膈相邻，被肋弓遮,胃的毗邻 剑突下方的部分,直接相贴,（胃窦）,后壁,与左肾上半部、左肾上腺、胰,及脾等器官（胃床）相邻,胃的淋巴引流途径,胃的黏膜和浆膜下层拥有丰富的淋巴管，胃的淋巴结引流分为,3,站：,第,1,站包括贲门右、贲门左、胃小弯、胃大弯、幽门上、幽门下及脾门淋巴结；,第,2,站包括胃左动脉旁、肝总动脉、脾动脉周围、胰十二指肠后淋巴结；,第,3,站包括腹腔动脉周围、腹主动脉旁、肝十二指肠韧带内、肠系膜根部、结肠中动脉周围淋巴结。,10,胃的淋巴引流途径,日本胃癌研究组将胃引流淋巴结不同的解剖部位分为,16,组，分别为：贲门右区、贲门左区、胃小弯、胃大弯、幽门上区、幽门下区、胃左动脉旁、肝总动脉旁、腹腔动脉旁、脾门、脾动脉旁、肝十二指肠韧带内、胰头十二指肠后、肠系膜血管根部、结肠中动脉旁、腹主动脉旁。前,6,组又称之为胃周淋巴结。,11,图,1,腹部淋巴结位置简图：胃食管移行部（黑色）、肝动脉（蓝绿色）、脾（粉色）、胃大网膜（浅紫色）、胃左（绿色）、肝十二指肠韧带（橘色）,图,2,腹部简图：胃左淋巴结（绿色）、腹腔干淋巴结（黄色），膈淋巴结（红色）；食管旁淋巴结（蓝色），胃小弯淋巴结（浅蓝绿色）,图,3,腹部淋巴结简图：腹腔干淋巴结（浅蓝绿色），肝动脉淋巴结（淡蓝色），胃左淋巴结（蓝色）、胃十二指肠淋巴结（粉色），肠系膜上淋巴结（黑色后浅绿色）,图,4,腹部简图：右结肠淋巴结（深绿色）；肠系膜上淋巴结（浅蓝绿色）；中结肠淋巴结（浅绿色）；结肠旁淋巴结（红色）；左结肠淋巴结（粉色）、乙状结肠淋巴结（紫色）、肠系膜下淋巴结（橘色）。,图,5,腹部简图 ：主动脉下腔静脉间淋巴结（绿色）；腹股沟淋巴结（蓝色）；髂内淋巴结（黑红色）；髂外淋巴结（红色）；下腔静脉前淋巴结（黄色）；髂总淋巴结（浅蓝色）；左侧主动脉旁淋巴结（粉色）,近年来由于多层,CT,的技术进展，明显改善了胃的,CT,成像质量，使其在胃部疾病检测中的应用逐渐增多。,CT,检查不但可显示胃的腔壁，还可显示其腔内外的形态及邻近和远处的脏器，在胃的整体解剖显示方面具有优势。,17,胃内对比剂,阳性对比剂,0.51%,碘水,(7501500ml),阴性对比剂 饮用水、牛奶,(10001500ml),目前一般均采用饮水作为胃的充盈剂,检查前准备,18,病人在检查前作空腹准备,检查前,15,分钟饮水,7501000ml,上检查床时再饮水,250ml,给予低张药物（肌注,654-2 20mg,）,检查前准备,19,扫描时的体位,一般取仰卧体位,疑及胃窦和幽门部病变取俯卧位,根据情况选用斜位,20,扫描层厚,0. 51.25mm,（,4,、,8,、,16,层,CT,）,螺距,1.0,重建层厚,1.01.5mm,MPR,横断位、冠状位、矢状位,MPR,层厚,4mm,（,3-6mm,，根据图象噪声）,技术参数,21,静脉内对比剂总量,120180ml,（或每公斤体重,1.5ml,）,注射速率,34ml/sec,扫描启动时间：,动脉期,30sec,门脉期,60sec,平衡期,120sec,技术参数,22,正常胃壁,厚度, 1cm,弥漫性浸润，通常累及的胃壁超过,50 %,通常范围较广，但形态较软，很少有梗阻征象,48,胃淋巴瘤（平扫,+,增强）,胃壁弥漫性增厚伴后腹膜淋巴结肿大融合,49,胃淋巴瘤（平扫,+,增强）,胃壁弥漫性增厚,50,CT,冠状面重建图像,早期胃淋巴瘤致胃窦部胃壁增厚,CT,矢状面重建图像,进展期,B,细胞型胃淋巴瘤形成巨大肿块,51,CT,轴位图像,浸润型胃淋巴瘤，伴,LN,转移,CT,冠状面重建图像,增生型胃淋巴瘤，伴溃疡，肿块累及肠系膜根部,52,胃间质瘤（,GIST,）,肿瘤较小时位于壁层,较大时大多向腔外生长,肿瘤可有明显的强化,累及淋巴结出现融合的情况少见,GIST,是一组独立起源于胃肠道间质干细胞（,Cajal,细胞）的肿瘤。几乎所有的,GIST,均有,c-KIT,表达，比,CD34,更具特异性。,GIST,占消化道恶性肿瘤的,2.2%,，,6070%,发生在胃部，小肠,2030%,。,53,胃底部平滑肌瘤,(,平扫,),阳性对比剂表现为充盈缺损,胃底部平滑肌瘤,(,增强,),肿块边缘有强化，中间有坏死,54,贲门部平滑肌瘤（平扫）,贲门部平滑肌瘤（增强）,55,CT,矢状面重建图像,良性胃黏膜下,GIST,，伴溃疡形成,CT,轴位图像,同一患者,56,CT,斜冠状面重建图像,胃底部浆膜下,GIST,CT,冠状面重建图像,胃小弯,GIST,57,CT,斜冠状面重建图像,胃窦部良性,GIST,CT,冠状面重建图像,胃体部恶性,GIST,58,胃粘膜下肿块,-GIST,（平扫）,胃粘膜下肿块,-GIST,（增强）,59,胃间质瘤术后（动脉期）,胃间质瘤术后（平扫）,门静脉及肠系膜上静脉未见侵犯,胃左动脉离断后，肝总动脉受压下移,60,胃类癌,相当少见，可分为,型、,型、,型,型和,型肿瘤通常较小，,型肿瘤通常在发现时较大，其内可见溃疡,61,CT,冠状面重建图像,胃类癌（溃疡型）同时见肝脏转移,62,胃转移性癌,非常少见，主要见于恶性黑色素瘤、乳腺癌或肺癌的转移,63,CT,冠状面重建图像,卵巢癌胃转移,CT,冠状面重建图像,食管癌胃转移,64,CT,冠状面重建图像,胆管细胞癌胃浆膜下转移,65,CT,斜冠状面重建图像,胰腺尾部腺癌侵犯胃壁伴脾梗死,CT,旁矢状面重建图像,食管癌侵犯胃食管连接处,邻近肿瘤直接侵犯,66,CT,冠状面重建图像,胆管癌直接侵犯幽门管导致梗阻。同时见肝内胆管扩张,67,胃炎,表现为粘膜皱襞的增厚和胃壁的增厚，这种增厚比较光整、均匀，形态柔和,68,CT,斜冠状面重建图像,胃窦部胃壁增厚，但黏膜强化正常,CT,轴位图像,胃窦部胃壁增厚，黏膜光整,69,CT,冠状面重建图像,胃壁黏膜增厚,3D volume-rendered CT,图像,胃壁黏膜增厚,70,CT,冠状面重建图像,幽门螺杆菌性胃炎，胃大弯黏膜节段性增厚,71,胃溃疡,CT,检出率较低，尤其是浅小溃疡，较深的溃疡可表现为局部略厚的胃壁内存有小的凹陷,72,CT,冠状面重建图像,胃窦部胃溃疡,73,胃腺瘤,可为广基或狭基，表现为向腔内突起的光整的类圆形病灶，增强后可有均匀的强化,74,CT,冠状面重建图像,胃壁多发增生性腺瘤,CT,轴位图像,胃窦部腺瘤,75,M,n,trier,病,非常少见的慢性胃疾患，,CT,上可见胃底和胃体粘膜有明显的增粗、增厚，其形态柔软,76,CT,轴位图像,胃体部胃壁呈分叶状增厚，黏膜柔软,77,胃静脉曲张,大多有肝硬化和门脉高压病史，,多平面重建,(MPR),对显示累及的范围和程度可有很大的帮助，增强后表现为呈蚓状和条状的增粗血管影,78,CT,冠状面重建图像,慢性胰腺炎脾静脉阻塞导致胃小静脉曲张,79,CT,冠状面重建图像,胰腺癌导致脾静脉阻塞,同一患者,CTA,图像,胃静脉曲张,80,肝硬化食道胃底静脉曲张,门脉高压侧枝循环开放,81,胃癌的,TNM,分期,T,原发肿瘤,Tx,原发肿瘤不能估计,T0,无原发肿瘤证据,Tis,原发肿瘤局限于粘膜层而未累及粘膜肌层,T1,肿瘤浸润至粘膜或粘膜下层,T2,肿瘤浸润至肌层或浆膜下层,T3,肿瘤穿透浆膜（脏层腹膜）而未侵及邻近结构,T4,肿瘤侵入邻近结构,82,胃癌的,TNM,分期,N,区域淋巴结,Nx,区域淋巴结无法估计,N0,无区域淋巴结转移,N1,16,枚淋巴结转移,N2,715,枚淋巴结转移,N3,15,枚以上淋巴结转移,83,胃癌的,TNM,分期,M,远处转移,Mx,远处转移无法估计,M0,无远处转移,M1,有远处转移，,将,胰后、肠系膜和主动脉淋巴结转移归为,M1,84,多层,CT,胃癌,TNM,分期的准确率,T1,T2,T3,T4,TNM,CT,60.0%,71.8%,84.6%,89.4%,73.0%,EUS,80.0%,80.0%,81.0%,66.7%,60.5%,N0,N1,N2,CT,80.2%,78.6%,84.6%,EUS,100.0%,75.0%,40.2%,M0,M1,CT,97.9%,95.0%,EUS,73.8%,70.0%,85,胃癌的,CT,表现,主要表现为胃壁的不规则增厚，并伴有不同程度的强化。根据不同类型的胃癌，可表现为凸向腔内的隆起病灶，广泛的胃壁增厚、胃腔缩小，并可显示肿块上较大的溃疡。,86,胃癌的,CT TNM,分期,1,T,1,无论是单层或多层胃壁中，胃壁局部增厚，伴有胃壁内层局部明显强化，可在粘膜下层见到条纹状的低密度影，肿瘤外的脂肪层清楚。,87,T,1,N,0,M,0,A,T,1,N,0,M,0,B,平扫,动脉期,T,1,N,0,M,0,C,门脉期,T,1,N,0,M,0,D,延时期,88,平扫,动脉期,门脉期,延时期,T,1,N,0,M,0,A,B,C,D,89,T1N0 EUS-T1,期胃癌,第,1,和第,2,层正常结构破坏，为不规则低回声替代，第,3,层相当于粘膜下层的高回声带基本完整,90,T,2,可见局部较为弥漫的胃壁增厚，增厚胃壁有明显的强化，外层结构消失，但边缘仍完整，或可见少数软组织条状影进入脂肪层。,胃癌的,CT TNM,分期,2,91,平扫,动脉期,门脉期,延时期,T,2,N,1,M,0,A,B,C,D,92,平扫,动脉期,门脉期,延时期,93,T2N0 EUS-T2,期胃癌,浸润至肌层或浆膜下层（第,3,和,4,层）的低回声肿块。,94,T,3,肿瘤外层边缘模糊，与周围脏器的脂肪分隔清晰 。,胃癌的,CT TNM,分期,3,95,平扫,动脉期,门脉期,延时期,T,3,N,1,M,0,A,B,C,D,96,平扫,动脉期,门脉期,延时期,T,3,N,0,M,0,A,B,C,D,MPVR,97,同一患者可见区域淋巴结转移,MPVR,可清晰显示溃疡形态,98,T3N1 EUS,（,7.5MHz,）,显示距,T3,期胃癌病灶（,T,）,3 cm,内探及,1,枚低回声、圆形、边界清晰的,N1,淋巴结（,LN,），经病理证实。,同一患者超声内镜,99,T,4,肿瘤向外侵犯肌层、浆膜层及浆膜层外，并见明显强化，周围脂肪层模糊消失，侵及邻近结构。,胃癌的,CT TNM,分期,4,100,T,4,N,2,M,1,A,D,B,C,平扫,动脉期,门脉期,延时期,T4-,胃癌侵犯十二指肠,101,T,4,N,2,M,1,同一患者,可见区域淋巴结转移,T,4,N,2,M,1,102,同一患者,CTVE,、,SSD,、,Raysum,103,T,4,N,2,M,1,A,C,平扫,动脉期,门脉期,延时期,B,D,T4-,胃癌侵犯胰腺,104,T,4,N,2,M,1,105,EUS-T4,期胃癌,全层结构破坏，为不规则低回声替代，局部浸润至肝脏（,LL,）,106,淋巴结肿大的,CT,表现,正常淋巴结在,CT,扫描时一般不能显示，在胃癌伴有淋巴结转移时，较早的淋巴结转移表现为胃周小点状的结节影，随着病程进展，肿大的淋巴结可呈明显的结节状，并可出现融合并推压、包绕血管组织等。,107,CT,轴位图像,胃癌，,4mm,淋巴结,CT,冠状面重建图像,胃贲门癌，,68mm,淋巴结,病理结果：淋巴结（,-,）,108,胃癌淋巴结转移,胃周,LN,、主动脉旁,LN,、肝转移,109,T,4,N,2,M,1,A,T,4,N,2,M,1,B,T,4,N,2,M,1,C,T,4,N,2,M,1,D,110,N2,EUS(7.5MHz),显示低回声，圆形，边界清晰的,N2,淋巴结，经病理证实，其中,1,枚位于距病灶,3cm,以外的小弯侧（,LN1,），另,1,枚位于腹腔动脉周围（,LN2,）。,111,CT,横断位图像,显示腹膜后淋巴结融合包绕血管,MPR,图像,腹腔干及其分支包绕，未见侵犯,112,