高渗盐水的应用

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,高渗盐水的临床应用,梅慧奇,什么是高渗盐水？,浓度高于,0.9%,氯化钠溶液叫高渗盐水。,如,3%,、,5%,、,7.5%,、,23%,的氯化钠溶液,高张复方乳酸钠溶液,6%,高渗盐右旋糖酐液,高渗盐水优点：,便宜,利尿增加,心肌收缩力,小动脉扩张,降低外周水肿,降低,ICP,扩容,免疫调节,抗炎症介质,脏器功能保护,高渗盐水对创伤失血性休克患者,T,细胞 免疫的影响,创伤失血性休克时，机体免疫功能特别是,T,细免疫功能明显受抑主要表现为有丝分裂原刺激 后,T,细胞增殖反应降低。临床研究表明严重严重创伤 后,CD3+,，,CD4+,下降，,IL-2 mRNA,表达及产生和分 泌,IL-2,减少，,IL-2,受体表达降低，而,IL-2,不仅是,T,细胞的生长因子，而且,IL-2,对,T,细胞的进一步活化并对,T,细胞的进一步活化并进入增殖状态也是至关重要的。,失血性休克早期重要的治疗原则是补充液体 恢复有效循环血容量。通常晶体液是常规首选的 药物，而近年的研究表明小剂量的高渗盐水,(KS),可 通过使细胞内水进入循环而扩充容量、改善心肌收 缩力和扩张毛细血管前小动脉，从而恢复平均动脉 压和改善微循环的灌注,。进一步的研究表明高 渗盐水对创伤失血性休克的作用不仅是迅速恢复 血容量而且具有一定的免疫调节作用,观察,7,5,高渗盐水复苏和常规液体复苏 方法对创伤失血性休克患者的早期疗效和对,T,淋 巴细胞哑群的影响。,。高 渗盐水组立即给予,7,5,氯化钠溶液,200 mL,静脉 点滴，于,15,20 min,内输完，以后用复方氯化钠注 射液、羟乙基淀粉维持治疗,而在液体复苏后早期,(10 min,，,20 min,观测点,),，高渗 盐水组血压上升速度明显优于常规组，其通过高渗 作用提供相当于正常血浆,8,倍的渗透压，所产生的 渗透压梯度能使组织问液、细胞内液迅速向血管内 转移，使血容龋迅速增加而升高血压，改善组织灌 注。同传统复苏方式比较，应用高渗盐水复苏明显 缩短了逆转休克的时间，而休克患者的预后和休克 持续时间的长短有着非常密切的关系。,发现伤后,24 h,两组患者,CD3+,，,CD4+,，,CD4+,CD3+,比值均降低，这与程碧环和应斌宇,的 研究结果相同，说明创伤患者早期即发生,T,细胞免 疫，但高渗盐水组,CD3+,，,cD4+,明显高于常规组。且 两组患者的死亡率、,ARDS,发生率、,MODS,发生率比 较，高渗盐水组低于常规组，提示高渗盐水通过提 高,cD4+T,细胞将,CD3+,总,T,细胞及,CD4+,CD3+,比值 维持在较高水平，从而减轻创伤失血后的免疫抑制。,对预后产生明显影响。其详细机制是由于高渗的直 接作用还是缩短了休克的持续时间目前尚未明确。本研 究仅观察了,7,5,高渗盐水对创伤失血性休克患者 救治早期的,T,细胞变化，而这种作用持续的时间以及 对患者远期的影响还有待进一步研究。,作为一种新型的复苏液体，高渗盐水在创伤救 治中得到了广泛研究。与日前一线使用的等渗盐 水如生理盐水、乳酸林格液相比，高渗盐水扩充相 同容量所需的液体总量明显较少通常为,4 ml,kg,。,高渗盐水液体复苏对脓毒症患者免疫功能的调节作用,重症监护治疗是创伤患者救治环节中的重要 部分，创伤患者早期的死亡原因多为低血容量休 克，而晚期多为脓毒症、多器官功能衰竭等。高渗 盐水对创伤早期患者而言恢复血流动力学更为重 要；而创伤后期患者而言，具有免疫调节作用的 药物似乎更能帮助患者渡过感染、免疫失调、脓毒 症等严重打击。,因此，本研究巾将高渗盐水拓展到 外科重症监护病房,(SICU),脓毒症患者试图证实对 免疫系统失衡的危重患者，这一在创伤早期具有免 疫调节作用的药物在后期是否同样能发挥重要的 免疫调节作用，改善患者预后,血浆主要促炎抗炎因子表达变化：血 浆,TNF,水平变化反映机体全身炎症反应的程度。 在输注高渗盐水后短时间内,TNFa,水平明显下降， 此作用维持到,12 h,之后逐渐回升，至,24 h,与基础值相比无统计学差异。,IL,一,1,表达在输 注高渗盐水后无明显变化，仍维持在基础水平。抗 炎因子,IL,一,6,表达变化与促炎因子恰好相反，在输注 高渗盐水后,IL,一,6,表达逐渐上调，,24 h,达高峰，与基 础值比较差异有统计学意义,本研究结果与先前的研究类似创伤打 击后机体处于一个免疫抑制状态，而在,ICU,输注高 渗盐水后可显著上调抗炎因子,IL-6,的表达，并有效 维持至少,24 h,。,本研究还提示，在,ICU,重症患者中，单次剂量 的高渗盐水能有效维持,12 h,的免疫调节作用。这一 作用虽是暂时性的，但仍有重要的临床意义。提示 如果重症患者无再次使用高渗盐水的禁忌，可以考 虑在,12 h,后再次输注小剂量的高渗盐水，以期延长 免疫调节作用的时效性。,综上，本研究中将高渗盐水的应用延迟到,ICU,的脓毒症患者，并认为延迟性高渗盐水复苏仍能发 挥显著的免疫调节作用，可抑制中性粒细胞的活 化。减轻内皮细胞和中性粒细胞的相互作用，上调 血浆抗炎因子的表达，抑制促炎因子的上调，从而 提高机体的耐打击能力，改善预后。,高渗盐水的作用,1.,高渗盐水后有效循环容量迅速增加。,2.,增强心肌收缩力，增加心搏出量，减慢心率。,3.,可使细胞脱水，细胞膜的钠泵功能恢复，有利于细胞内外离子浓度平衡及血容量扩张。,4.,降低总液体输入量,5.,扩张毛细血管前小动脉，降低末梢阻力。降低后负荷以及小静脉容量。改善微循环功能。提高红细胞变形能力，增加微循环氧供给，改善组织缺氧。,6.,刺激肺门血管床内“高容积渗克分子感受器”所产生的冲动由肺门神经传入大脑，通过血管运动中枢起作用，引起全身血液动力学改变,扩张内脏血管，改善肠道灌注，保护肠道粘膜屏障的作用。增加肠道淋巴流量、淋巴循环障碍得以改善。,具有免疫调节、抗炎症介质、脏器功能保护的作用。,高渗盐水的副作用,1.,凝血机制的影响：快速扩容以后抑制血小板聚集，血压回升，加重出血，与当前的损伤控制学说不符合（限制性液体复苏）,如何解决：小剂量 多次输入（看着血压来）,对失血引起的低血容量性休克给药时间不宜太早惑太晚。,2.,高钠血症：,小剂量输入，其总输入钠的量其实并不大，长期慢性，低钠患者不建议使用。,3.,对肾功能的影响：,4.,高张性,5.,作用短暂,6.,硬膜下出血,影响高渗盐水临床应用的原因是什么：,美同国立卫牛研究院,(NIH),于,2009,年初联合全美和加拿大数家创伤中心开展了 一项名为“液体复苏预后的协作联盟”,(Resuscitation Outcomes Consortium),的多中心、随机、对照,I,临床试 验，将高渗盐水应用于院前急救，看是否能提高失 血性休克患者的早期存活率。,然而，这项研究在中 期就因为高渗盐水组与传统复苏组病死率无差异， 甚至因为某些患者的情况恶化而被提前中止。因此 我们认为，使用高渗盐水的时机选择是极其重要 的，先前的研究强调过早也应用高渗盐水来提高严 重休克患者的血压，并不符合“控制性降压”、“限制性液体复苏理论”,临床应用,1.,休克,2.,难治性心力衰竭,3.,低钠血症,谢谢！,